馬鵬勛，馬琳娜，李潤明，王 超，薛 艷，李 艷，文 雙，張 蓉

（1.玉溪市人民醫(yī)院，云南玉溪 653100；2.玉溪市第三人民醫(yī)院，云南玉溪 653100）

化療在乳腺癌治療過程中擁有舉足輕重的作用〔1〕，目前常用的輸液通道為完全植入式輸液港（totally implantable access port，TIAP）和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC），本文通過分析玉溪市人民醫(yī)院乳腺外科植入TIAP及PICC患者，總結(jié)兩者在乳腺癌患者中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2012年4月至2016年6月應(yīng)用TIAP或PICC進(jìn)行化療乳腺癌患者468例，其中TIAP 172例，PICC 296例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診乳腺癌，根據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南〔2〕需行化療且有置管（PICC或TIAP）意愿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在全身或局部感染尚未完全控制；②嚴(yán)重凝血功能障礙；③存在精神疾患或病情嚴(yán)重，無法耐受及配合手術(shù)；④相關(guān)材料過敏者；⑤患者和家屬拒絕接受置管者〔3〕。

1.2 方法術(shù)前由醫(yī)生向患者及家屬介紹兩種導(dǎo)管植入方式及利弊，由患方?jīng)Q定置管方式。

1.2.1 PICC 296例患者使用美國BARD公司生產(chǎn)的外周植入中心靜脈導(dǎo)管（型號(hào)：7617405 4F），采用改良Seldinger穿刺術(shù)〔4〕，植入導(dǎo)管。

1.2.2 TIAP 172例患者使用BARD公司生產(chǎn)的輸液港（0603880c型7F），選擇健側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺并植入輸液港。

1.2.3 導(dǎo)管維護(hù) PICC需每周維護(hù)1次，TIAP需每月維護(hù)1次，若超過1個(gè)月未輸液，需每月維護(hù)1次。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組一次置管成功率、化療及隨訪期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、生活質(zhì)量、完成化療維護(hù)管道人均耗時(shí)等?；颊呱钯|(zhì)量采用問卷及電話隨訪，隨訪8個(gè)月。生活質(zhì)量：排除疾病本身因素，根據(jù)Karnofasky評分法〔6〕，將置管對患者日常生活影響分為：A級生活自理能力正常（80～100分）；B級生活自理能力輕度依賴（60～80分）；C級生活自理能力中度、重度依賴（＜60分）。完成化療維護(hù)導(dǎo)管人均耗時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，分類資料使用率進(jìn)行描述，兩組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況兩組患者均為女性，其中：PICC組296例，年齡 36～68歲，平均年齡（48.3±6.8）歲，左側(cè)168例，右側(cè)128例；TIAP組172例，年齡29～66歲，平均年齡（42.0±7.2）歲，左側(cè)98例，右側(cè)84例。PICC組其中完成6周期化療94例，8周期化療202例，TIAP組其中完成6周期化療68例，8周期化療104例，化療方案均為3周方案。

2.2 置管成功率及并發(fā)癥兩組患者均成功植入導(dǎo)管，結(jié)果顯示：兩組間一次穿刺成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PICC組：肢體腫脹14例，靜脈炎6例，局部紅腫10例，導(dǎo)管阻塞6例，管尖漂移4例；TIAP組：皮下囊袋血腫1例，導(dǎo)管異位1例，管尖漂移2例，TIAP組并發(fā)癥總發(fā)生率2.33%（4∕172），PICC組并發(fā)癥總發(fā)生率13.51%（40∕296），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 置管成功率及相關(guān)并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 生活質(zhì)量評分PICC組：A級192例，B級71例，C級33例；TIAP組：A級168例，B級4例，C級0例。結(jié)果顯示：TIAP組生活質(zhì)量優(yōu)于PICC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組乳腺癌患者帶管期間生活質(zhì)量比較［n（%）］

2.4 完成化療維護(hù)導(dǎo)管人均耗時(shí)PICC與TIAP相比較其護(hù)理耗時(shí)明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 完成化療維護(hù)導(dǎo)管人均耗時(shí)比較

3 討論

乳腺癌患者在化療過程中需反復(fù)輸液，因此建立安全、可靠和相對舒適的輸液通道對患者完成治療尤其重要。PICC及TIAP均將藥物直接送達(dá)中心靜脈，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，而且可防止刺激性藥物損傷外周血管〔5〕。因此PICC及TIAP均為乳腺癌患者化療最常用的輸液管道。

本研究中PICC和TIAP兩者穿刺成功率均較高，相比無差別。王會(huì)等〔6〕對11項(xiàng)研究1 016例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示TIAP和PICC的1次穿刺成功率相近，總置管成功率相同。

兩者并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性感染是深靜脈置管較嚴(yán)重的并發(fā)癥〔7-8〕。本研究PICC組有6例患者出現(xiàn)靜脈炎，10例患者出現(xiàn)局部皮膚周圍紅腫，4例提前拔除導(dǎo)管，其余患者治療后好轉(zhuǎn)，這可能與PICC導(dǎo)管末端外露及患者出院后保護(hù)欠佳有關(guān)。本研究中TIAP組患者無導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，這與TIAP置管后所有部件均埋藏在皮下有關(guān)；本研究中兩組患者無合并免疫功能低下者，故均未預(yù)防性使用抗生素。腫瘤患者血液常處于高凝狀態(tài)，是血栓的高發(fā)人群，本研究中PICC組有6例導(dǎo)管阻塞患者，孫媛媛等〔9-13〕共對3 287例患者M(jìn)eta分析結(jié)果顯示，PICC血栓發(fā)生率較TIAP高，可能的原因是TIAP導(dǎo)管管徑粗，操作選擇血管管徑較粗，導(dǎo)管在血管內(nèi)行徑路線短，底座固定在胸壁，導(dǎo)管不隨上肢活動(dòng)而移動(dòng)，因此對血管壁的刺激較少；而PICC置管長度長，操作血管管徑較細(xì)，導(dǎo)管長期置于血管中，帶管上肢反復(fù)活動(dòng)也可能對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成機(jī)械性刺激或損傷，從而促進(jìn)血栓形成。本研究中兩組均有管尖移位發(fā)生，移位后未影響輸液，觀察繼續(xù)使用至治療結(jié)束。導(dǎo)管移位多考慮與上臂過度運(yùn)動(dòng)，屈頸、咳嗽、嘔吐等所致的胸內(nèi)壓改變，以及使用過小注射器沖管和沖管時(shí)壓力過高等因素有關(guān)。

兩組患者帶管期間的生活質(zhì)量比較，TIAP組患者生活質(zhì)量明顯高于PICC組。兩組患者治療期間均需沖洗、維護(hù)管道。化療間歇期，PICC每周均需沖管；而TIAP只有間隔1月未輸液需每月沖管一次，本研究中PICC人均護(hù)理耗時(shí)約為TIAP的4.8倍，故在護(hù)理平均耗時(shí)方面TIAP較PICC有明顯優(yōu)勢。

綜上所述：PICC和TIAP均為安全、有效、可靠的輸液通道。PICC置管取管操作方便；而TIAP留置時(shí)間長、維護(hù)方便、安全性高，較低的并發(fā)癥發(fā)生率體現(xiàn)出了TIAP技術(shù)的安全性更高，易于被臨床的腫瘤患者所接受〔14〕，帶管相對舒適、生活質(zhì)量高、患者平均滿意度顯著高于PICC〔15〕。雖然TIAP單次價(jià)格高，但其后期維護(hù)花費(fèi)時(shí)間少、費(fèi)用較低，綜合來看兩者費(fèi)用相差不大，所以TIAP在乳腺癌化療中可作為理想輸液通道值得推廣。

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