柏 濤，納 強，張雄文，滕兆偉，梁 金

（玉溪市人民醫(yī)院骨外一科，云南玉溪 653100）

近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous Verte?broplasty，PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）可迅速緩解椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、腫瘤性壓縮骨折所致的疼痛，并可早期坐立行走活動，已廣泛應(yīng)用于臨床，效果確切可靠〔1-2〕；經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)因其無需廣泛剝離后方結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)滿意度及遠(yuǎn)期療效顯著提高，且適應(yīng)癥寬，已廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折及減壓融合內(nèi)固定手術(shù)〔3〕。其中，經(jīng)皮椎弓根穿刺成功與否將直接影響手術(shù)的成敗〔4〕，在穿刺過程中，患者和醫(yī)護人員都面臨反復(fù)多次的X線透視，存在極大的放射線暴露風(fēng)險〔5〕。術(shù)前的定位準(zhǔn)確與否將直接影響穿刺時間及透視次數(shù)，我科在總結(jié)以往經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，自制了簡易的定位工具并于2017年開始應(yīng)用于經(jīng)皮椎弓根穿刺定位，比較應(yīng)用前與應(yīng)用后在穿刺時間及透視次數(shù)上的區(qū)別，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①選擇骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折接受PVP或PKP手術(shù)的患者，暴力所致胸腰椎骨折接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)患者。②無手術(shù)禁忌癥，PVP或PKP均在局部麻醉下完成，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)均在全麻下完成。③對手術(shù)方式知情同意。④接受PVP或PKP患者年齡為65～84歲，接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者年齡為19～58歲，均既往體健。

1.2 一般資料62例老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，32例為2017年以來使用自制簡易定位器進行穿刺前定位的患者，作為A組；30例為2017年以前使用網(wǎng)格狀定位板進行穿刺前定位的患者，作為B組。65例暴力所致胸腰椎骨折接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定患者，32例為2017年以來使用自制簡易定位器進行穿刺前定位的患者，作為C組；30例為2017年以前使用網(wǎng)格狀定位板進行穿刺前定位的患者，作為D組。

1.3 手術(shù)方法A、B組均在局部麻醉下進行手術(shù)，均使用G型臂X線光機進行透視，患者均采用俯臥位，頭部胸部墊以軟枕以滿足患者舒適性。A組使用自制簡易定位器，在G型臂透視下獲取冠狀面及矢狀面圖像，冠狀面上將定位器1號針與2號針置于椎弓根外側(cè)緣，矢狀面將定位器3號針按椎弓根及椎體矢狀面上恰當(dāng)?shù)拇┐谭较蛏舷抡{(diào)整合適后在3號針與1、2號針的交點處做體表標(biāo)記（見圖1）。根據(jù)術(shù)前CT影像學(xué)上獲取的椎弓根內(nèi)傾角（Tansverse Screw Angel，TSA）及椎弓根穿刺點與皮膚距離，大致確定穿刺點，消毒鋪巾，在穿刺點上作0.5 cm切口深達筋膜，使用穿刺針向術(shù)前確定的體表標(biāo)記方向插入，透視監(jiān)測下穿入兩側(cè)椎弓根到達椎體后緣，則椎弓根穿刺步驟完成。B組使用以往的網(wǎng)格狀定位板確定冠狀面上椎弓根外側(cè)緣的體表投影，因俯臥位患者脊柱不可能與水平面保持平行，G型臂前后位透視的球管是無法在矢狀面上進行旋轉(zhuǎn)的，故矢狀面的穿刺點需通過術(shù)者根據(jù)患者體位進行估計以做出體表標(biāo)記，余下步驟同A組。C、D組均在全麻下進行手術(shù)，C組定位方法同A組（見圖2），D組定位方法同B組，穿刺針在G臂透視監(jiān)測下進入椎弓根到達椎體后緣即為穿刺步驟完成。

圖1 椎體成形術(shù)X線定位

圖2 經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)X線定位

1.4 數(shù)據(jù)收集穿刺時間的計算：A、B、C、D組均從切開皮膚開始計算，A、B組以1個椎體穿刺針進入兩側(cè)椎弓根到達椎體后緣計時結(jié)束，C、D組以3個椎體穿刺針進入兩側(cè)椎弓根到達椎體后緣計時結(jié)束；透視次數(shù)的計算：從定位開始至椎弓根穿刺結(jié)束記錄透視次數(shù)，因椎弓根穿刺結(jié)束后A、B兩組之間及C、D兩組之間所有手術(shù)操作均無區(qū)別，故不進行對比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，定量資料以（±s）表示，透視次數(shù)之間的比較與穿刺時間之間的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B兩組透視次數(shù)分別為（7±0.3）次、（12±0.4）次，穿刺時間分別為（4±0.5）min、（9±0.6）min；C、D兩組透視次數(shù)分別為（13±2.2）次、（22±2.8）次，穿刺時間分別為（19±1.5）min、（28±2.7）min。統(tǒng)計學(xué)比較結(jié)果為在透視次數(shù)與穿刺時間方面A、C組明顯少于B、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 自制簡易定位器介紹經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)需在透視監(jiān)測下進行以確保其安全性，G型臂X線光機的應(yīng)用使得透視較為方便，可同時獲取前后位及側(cè)位片，大大縮短了手術(shù)時間，但G型臂X線光機也有其缺點，其只能按G型臂軌道進行旋轉(zhuǎn)，而不能在G型臂垂直平面進行旋轉(zhuǎn)，而脊柱是有生理曲度的，患者在手術(shù)床上俯臥時為獲取舒適的體位及通過體位復(fù)位往往胸部要墊高，導(dǎo)致G型臂后前位透視時射線與脊柱縱軸并非垂直，以往使用C型臂X線光機進行透視時，可調(diào)整X線光機透視角度，在矢狀位上獲得射線與所透視的椎體矢狀位椎弓根走行方向相平行，從而獲得較為準(zhǔn)確的穿刺點，但需反復(fù)更換透視角度，增加了透視次數(shù)及手術(shù)時間〔6〕。因此，我們設(shè)計了簡易的定位器（見圖3）。1、2號針用于定位冠狀面上椎弓根外側(cè)緣，3-1、3-2、3-3號針用于定位椎弓根在矢狀面上的體表進針位置，從而最終確定體表標(biāo)記，其中1、2號針可自由向內(nèi)外側(cè)移動，3-1、3-2、3-3號針可自由向頭尾側(cè)移動，穿刺時根據(jù)CT提示的TSA及皮膚與骨質(zhì)距離大致估計，沿體表標(biāo)記點向外稍移動作為皮膚穿刺點，其能規(guī)避G型臂的缺點，同時在冠狀位及矢狀位準(zhǔn)確定位椎弓根的體表位置作為體表標(biāo)記點，為最終確定皮膚穿刺點提供依據(jù)。見圖4。

圖3 自制簡易定位器

圖4 最終確定的皮膚穿刺點

3.2 穿刺技巧無論是椎體成形術(shù)或是經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，我們均堅持個體化原則進行椎弓根穿刺，術(shù)前均對每一個手術(shù)節(jié)段椎體的CT影像進行仔細(xì)測量，重點觀察椎弓根發(fā)育情況以及TSA，并通過（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）軟件系統(tǒng)測量出皮膚進針點與椎弓根外側(cè)緣體表投影之間的距離，配合我們自制的定位器得出較為精準(zhǔn)的椎弓根外側(cè)緣體表投影，使得穿刺時間明顯縮短，安全性更高。在切皮之前，先使用套管針細(xì)針頭根據(jù)上述方法穿刺，進行1次透視，可為下一步正式穿刺提供更為準(zhǔn)確的依據(jù)，并可防止因定位的誤差導(dǎo)致皮膚切口位置的偏離。

中胸段（胸4—胸9）椎弓根的橫徑在脊柱所有節(jié)段中最小，內(nèi)傾角亦很小〔7〕，這些解剖學(xué)特征導(dǎo)致穿刺較為困難，在PVP或PKP術(shù)中沿椎弓根穿刺后骨水泥常常集中在椎體兩側(cè)，在經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中，椎弓根難以容納螺釘?shù)倪M入，所以在進行中胸段椎弓根穿刺時，我們更多采用經(jīng)椎弓根外途徑，可獲得滿意的TSA及較長的途徑，對螺釘也具有可靠的把持力〔8-10〕。在定位時，我們根據(jù)術(shù)前CT影像的測量，將定位器1、2號針向外側(cè)適當(dāng)移動以獲取滿意的進針點。

在穿刺過程中，我們?nèi)叹褂幂p微的錘擊方法將穿刺針打入椎弓根，而非開放手術(shù)時采用的徒手置入，因為我們在實踐中發(fā)現(xiàn)在經(jīng)皮穿刺時一手把持穿刺針，一手輕輕錘擊可讓穿刺針更為準(zhǔn)確地按照術(shù)者意圖進入，且不容易出現(xiàn)徒手操作時穿刺針打滑或落空后繼續(xù)向深部穿入的風(fēng)險。

3.3 展望脊柱微創(chuàng)手術(shù)是治療脊柱疾病的一種新趨勢，其創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、圍手術(shù)期短、康復(fù)快的特點讓越來越多的醫(yī)生及患者愿意選擇這一手術(shù)方式〔11-12〕。脊柱微創(chuàng)手術(shù)常常需要精準(zhǔn)的術(shù)前定位，尤其是需要進行椎弓根穿刺的手術(shù)，我們設(shè)計的簡易定位器成本低廉，使用方便，能夠規(guī)避G型臂X線光機的不足，將冠狀面及矢狀面上定位器的顯影結(jié)合起來獲得準(zhǔn)確的椎弓根體表投影，為穿刺的成功保駕護航，縮短手術(shù)時間，減少透視次數(shù)，提高手術(shù)安全，在實際使用中獲益匪淺。但同時我們也注意到，在穿刺過程中，部分步驟仍需依靠術(shù)者的經(jīng)驗和估計，穿刺時依然會出現(xiàn)多次調(diào)整穿刺針的情況，所以我們設(shè)想是否能在目前的基礎(chǔ)上繼續(xù)進行改進，讓定位器能夠協(xié)助術(shù)者確定穿刺的軸位內(nèi)傾角TSA及矢狀位傾角SSA（Sagital Screw Angel），使得椎弓根穿刺更加安全與迅速。

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