楊永銳，沈 凌，李曉非，王 霖，呂松琴

（1.大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院肝病科，昆明 650041；2.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，昆明 650500）

HBV標(biāo)志物［乙肝表面抗原（HBsAg）及乙肝e抗原（HBeAg）］陰性或HBsAb［乙肝表面抗體（俗稱保護(hù)性抗體，HBsAb）］與抗-HBc（乙肝核心抗體）陽性，血清中可檢測到低水平HBV DNA或肝組織檢測出HBsAg或HBcAg（乙肝核心抗原）稱隱匿性HBV感染〔1〕。該類感染可以分為兩類，第一類是可檢出血清HBV標(biāo)志，包括的成分有：乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）陽性、乙型肝炎核心抗體（抗-HBc）陽性或乙型肝炎e抗體（抗-HBe）陽性；第二類是所有HBV標(biāo)志均陰性〔2〕。作為乙型肝炎病毒感染的一種特殊類型：隱匿性HBV感染是臨床工作中的一大挑戰(zhàn)。隱匿性慢性乙型肝炎的存在，給肝臟疾病病因?qū)W診斷、獻(xiàn)血安全和器官移植接受者帶來了巨大的挑戰(zhàn)〔3-4〕?，F(xiàn)對發(fā)現(xiàn)的26例隱匿性乙型肝炎進(jìn)行了研究分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2016年12月，某傳染病醫(yī)院收治的門診及住院隱匿性乙型肝炎26例患者資料。對收集到的5 000例HBsAg陰性患者進(jìn)行血清HBV DNA熒光進(jìn)行定量篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隱匿性乙型肝炎為26例（0.005 2%）。其中，男性19例，女性7例，年齡為16～60歲，患者的平均年齡（42.3±12）歲。在診斷中，所有患者均排除非酒精性脂肪性肝炎、酒精性脂肪型肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、其他病毒性肝炎等原因引起的不同肝損傷。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測方法甲、丙、戊肝的定量分析用北京萬泰有限公司試劑，乙肝兩對半定量測定使用瑞士羅氏儀器E601及其配套試劑盒，HBV-DNA測定采用美國伯樂CFX96TouchTM熒光定量PCR檢測系統(tǒng)（Bio-Rad CFX96 TouchTMReal-TimePCRDetection System）及其配套試劑，使用熒光PCR進(jìn)行定量測定。使用PCR體外擴(kuò)增法來定量檢測乙型肝炎病毒DNA（檢出限度為20 IU∕mL）。肝功能檢測采用日本奧林巴斯AU5400全自動生化分析儀（Olympus AU5400）。

1.3 瞬時(shí)彈力檢測方法使用FibroScan進(jìn)行肝臟瞬時(shí)彈力成像檢測。

2 結(jié)果

2.1 血清抗體檢測結(jié)果26例患者血清甲、丙、戊肝抗體均為陰性，乙肝兩對半定量檢測結(jié)果顯示HBsAg均為陰性，所有患者血清HBV-DNA PCR高精定量均為陽性，數(shù)值在1×102～1×104IU∕mL之間。

2.2 肝組織免疫組化檢測結(jié)果在26例隱匿性乙型肝炎病人中，肝組織活檢時(shí)檢出HBsAg者9例（34.6%），主要表達(dá)為弱陽性，并檢出HBcAg患者10例（38.5%），表達(dá)強(qiáng)弱不等，同時(shí)兩者檢出患者為7例（26.9%）。見表1。

表1 HBV抗體陽性模式與肝組織HBsAg和HBcAg免疫組化檢測結(jié)果［n（%）］

2.3 FibroScan肝纖維化檢查26例患者FibroScan肝纖維化檢查結(jié)果顯示：輕度肝纖維化（F1）2例，中度肝纖維化（F2）17例，重度肝纖維化（F3）6例，早期肝硬化（F4）1例。見表2。

表2 HBV抗體陽性模式與FibroScan肝纖維化檢查結(jié)果（n）

2.4 肝組織病理檢查結(jié)果26例患者的肝組織病理檢查顯示（圖1）：慢性肝炎26例，其中輕度14例（53.8%），中度10例（38.5%），重度2例（7.7%），輕、中度肝炎占96.2%。

圖1 肝組織HE染色（20×10）

同時(shí)，Masson染色及銀染均可見（圖2），在26例中，肝纖維化S1有0例，S2有20例，S3有5例，S4有1例。

圖2 肝組織纖維化染色

在26例隱匿性乙型肝炎患者中，24例（92.3%）肝臟炎癥活動度為輕、中度；25例（96.2%）主要表現(xiàn)為輕、中度纖維化。早期肝硬化為1例（3.8%）（見表3）。

3 討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：乙型肝炎病毒表面抗體（HBsAb）是感染乙型肝炎病毒后，HBsAg刺激機(jī)體產(chǎn)生的保護(hù)性抗體，是感染HBV后出現(xiàn)免疫力的標(biāo)志。如果HBsAb出現(xiàn)則提示HBV清除，乙型肝炎痊愈〔5-6〕。近年研究表明HBsAb的出現(xiàn)并不標(biāo)志HBV復(fù)制的停止〔7〕，仍可導(dǎo)致肝硬化、肝癌發(fā)生〔8〕。研究顯示，HBsAb和（或）抗-HBc陽性的人群中，HBV DNA陽性率可達(dá)18%〔9〕。HBsAb陽性的隱匿性HBV感染者中，血清中HBVDNA檢出水平為1×102～1×104IU∕mL〔10〕。采用FibroScan進(jìn)行的肝臟瞬時(shí)彈力檢測是近年來廣泛開展的一項(xiàng)無創(chuàng)、高效的新技術(shù)。其原理為檢測肝臟的硬度值，據(jù)此診斷肝纖維化、肝硬化〔11-12〕。根據(jù)METAVIR評分系統(tǒng)，將肝纖維化分為F0～F4共5級〔13-14〕，再按照順勢彈力值將肝纖維化與METAVIR評分系統(tǒng)對應(yīng)，得到彈力值對應(yīng)的肝纖維化分級〔15〕。

表3 HBV抗體陽性模式與肝組織病理檢查結(jié)果（例數(shù)）

本研究通過對某傳染病醫(yī)院就診的5 000例HBsAg陰性而HBsAb陽性或HBcAb陽性或HBsAb、HBcAb同時(shí)陽性患者進(jìn)行血清HBV DNA熒光定量篩查，發(fā)現(xiàn)26例（0.005 2%）隱匿性乙型肝炎，其血清HBV-DNA PCR 定量數(shù)值在1×102～1×104IU∕mL）；肝組織免疫組化檢測，HBsAg單獨(dú)檢出9例（34.6%），HBcAg單獨(dú)檢出10例（38.5%），兩者同時(shí)檢出7例（26.9%）；FibroScan肝纖維化檢查，F(xiàn)1，F(xiàn)2，F(xiàn)3和F4分別為：2例，17例，6例和1例；肝臟病理檢查結(jié)果，輕度，中度和重度的肝臟炎癥分別為：14例，10例和2例，其中輕、中度肝炎占絕大部分（96.2%）；肝臟纖維化程度為輕度，中度和早期肝硬化分別為：20例，5例和1例。研究結(jié)果顯示，隱匿性乙肝在普通人群中的發(fā)病率較低，多數(shù)患者表現(xiàn)為輕中度慢性肝損傷，也有少數(shù)發(fā)展到肝硬化的患者。盡管HBV DNA復(fù)制水平低，仍可能導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化的發(fā)生〔16〕。

上述研究表明，肝臟病理檢查肝纖維化程度與FibroScan肝纖維化檢查結(jié)果吻合度基本一致，在實(shí)際臨床工作中，對于不能接受肝穿病檢的患者，無創(chuàng)的FibroScan可考慮作為替代有創(chuàng)的肝穿刺活檢術(shù)。

隱匿性HBV感染是HBV感染的特殊形式，與慢性肝炎、肝硬化及肝細(xì)胞癌密切相關(guān)〔17〕。研究發(fā)現(xiàn)，雖然HBsAb陽性HBV感染者病情隱匿，但部分患者仔細(xì)檢查仍能發(fā)現(xiàn)有慢性肝病的特征。因此，臨床有肝功異常的患者，排除其他病因所致的肝損傷后，即便HBsAg及HBV DNA檢查陰性，仍應(yīng)該考慮隱匿性HBV感染患者，需要進(jìn)一步做肝組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查。

綜上所述，發(fā)病率較低的隱匿性乙型肝炎的診斷，如能聯(lián)合血清及肝組織HBV DNA檢測、肝臟病理分析及HBV DNA免疫組化檢測，則可以準(zhǔn)確診出，以獲得及時(shí)抗病毒治療，降低肝硬化及肝癌的發(fā)生率。

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