吳周增

摘要：隨著公立醫(yī)院改革工作的不斷深入，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求不斷提高，醫(yī)療市場競爭日益激烈，醫(yī)院的業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營持續(xù)向精細(xì)化、科學(xué)化、制度化的方向發(fā)展，優(yōu)化患者診療流程成為其中一個重要內(nèi)容。尤其是國務(wù)院辦公廳頒布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中明確要求各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大力改善醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善就醫(yī)感受，增強(qiáng)人民群眾獲得感。為此，創(chuàng)新患者繳費(fèi)支付手段以縮短患者就醫(yī)時間成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢在必行的一項(xiàng)工作，同時公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的要求對新的支付手段下醫(yī)院財務(wù)安全管理提出了新的挑戰(zhàn)。本文擬就醫(yī)院實(shí)行新型支付手段后存在的問題進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：預(yù)交金 創(chuàng)新支付手段 財務(wù)管理

一、創(chuàng)新支付手段形勢下預(yù)交金管理的現(xiàn)狀及存在問題

在傳統(tǒng)就醫(yī)流程中，醫(yī)院普遍實(shí)行預(yù)交金制度，即患者在就診卡中預(yù)存一部分資金，經(jīng)醫(yī)生診斷開單后，各相關(guān)部門再進(jìn)行記賬結(jié)算，即HIS系統(tǒng)，經(jīng)此環(huán)節(jié)才確認(rèn)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入。最為原始的預(yù)交金收費(fèi)方式由醫(yī)院收費(fèi)窗口收取現(xiàn)金或借助銀聯(lián)POS設(shè)備進(jìn)行轉(zhuǎn)賬，這一方式的優(yōu)點(diǎn)是所有預(yù)交金數(shù)據(jù)直接計入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，醫(yī)院財務(wù)管理人員只需核對當(dāng)天現(xiàn)金繳存單據(jù)和轉(zhuǎn)賬賬戶金額即可控制預(yù)交金繳存環(huán)節(jié)的風(fēng)險。但這一方式同時給患者造成不便，患者一旦出現(xiàn)預(yù)交金余額不足以支付診療費(fèi)用的情況就需要奔波于診室與收費(fèi)窗口之間。醫(yī)院考慮人力資源成本及房屋建筑固定資產(chǎn)利用率的情況下，一般無法在各診室樓層分別設(shè)置收費(fèi)窗口，這就造成患者就醫(yī)感受不好。隨著網(wǎng)絡(luò)信息時代的來臨，支付手段的革新正在迅速改變?nèi)嗣袢罕姷纳睿F(xiàn)代醫(yī)院管理正在積極順應(yīng)時代變革的發(fā)展潮流，利用新的支付手段為患者營造一個便捷高效的就醫(yī)環(huán)境及確保醫(yī)院內(nèi)部控制安全有效。目前，醫(yī)院正在使用的新的支付方式有以下幾種方式：

（一）自助服務(wù)終端

醫(yī)院通過在各診療科室場所投放自助服務(wù)終端設(shè)備使患者免于奔波，在診療場所就可以使用自助服務(wù)終端進(jìn)行預(yù)交金充值。自助服務(wù)終端的預(yù)交金充值方式有現(xiàn)金和POS設(shè)備轉(zhuǎn)賬兩類，但目前自助服務(wù)終端使用的系統(tǒng)需要與HIS系統(tǒng)進(jìn)行對接，由此自助服務(wù)終端POS設(shè)備轉(zhuǎn)賬將產(chǎn)生三方數(shù)據(jù)交互關(guān)系。如數(shù)據(jù)發(fā)送環(huán)節(jié)發(fā)生故障，則將造成當(dāng)天收到預(yù)交金銀行存款金額大于HIS系統(tǒng)確認(rèn)預(yù)交金賬戶金額，即產(chǎn)生單邊帳。財務(wù)處理過程中需確認(rèn)為其他應(yīng)付款，待故障處理完畢，HIS系統(tǒng)接收確認(rèn)預(yù)交金賬戶后予以沖回至預(yù)收醫(yī)療款賬戶。自助服務(wù)終端的優(yōu)點(diǎn)除了可以提高患者就診效率、減輕收費(fèi)人員工作負(fù)擔(dān)等方面外，由于其可以接入醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)的硬件介質(zhì)，可以同時實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算、預(yù)約取號、自助掛號、清單查詢等多個功能，但自助服務(wù)終端設(shè)備的大量投放也為醫(yī)院運(yùn)營增加了一定程度的成本負(fù)擔(dān)。

（二）微信、支付寶

微信公眾號平臺具有軟件覆蓋面廣、軟件開發(fā)成本低、運(yùn)行效率高等優(yōu)勢，得到現(xiàn)代醫(yī)院管理手段的青睞。微信及支付寶功能在充值繳費(fèi)功能上具有以下優(yōu)勢：①繳費(fèi)方式相較自助服務(wù)終端更加便捷快速，患者直接使用手機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以隨時隨地進(jìn)行充值繳費(fèi)。②減少硬件介質(zhì)環(huán)節(jié)可以大大降低數(shù)據(jù)交互出錯概率，提高繳費(fèi)支付業(yè)務(wù)正確率。③充值平臺轉(zhuǎn)換為患者自身使用的移動設(shè)備可以大大降低自助服務(wù)終端維護(hù)等醫(yī)院運(yùn)營成本，且軟件開發(fā)維護(hù)成本較低。

（三）醫(yī)院自行開發(fā)官方App

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”概念的提出和運(yùn)用催生了醫(yī)院官方App這一醫(yī)院信息化運(yùn)營管理工具，相較微信、支付寶平臺醫(yī)院官方App具有運(yùn)營信息安全性更高的優(yōu)勢，同時醫(yī)院官方App建立的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架體系層級相較微信、支付寶平臺更高，支付方式可擴(kuò)展至手機(jī)銀行等網(wǎng)銀支付手段。但由于其系統(tǒng)的獨(dú)立性，官方APP的軟件開發(fā)運(yùn)營維護(hù)成本較微信、支付寶平臺高出許多，一般規(guī)模的公立醫(yī)院無法承擔(dān)高昂的開發(fā)維護(hù)成本，目前一些地區(qū)采取區(qū)域醫(yī)療資源整合后統(tǒng)一建立醫(yī)療服務(wù)運(yùn)用App的做法。且初期軟件應(yīng)用覆蓋率較低，需要經(jīng)過宣傳推廣后才能取得較好運(yùn)用效果。

二、關(guān)于支付手段創(chuàng)新形勢下預(yù)交金管理工作存在的問題

綜上所述，目前公立醫(yī)院在改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的工作中針對自身?xiàng)l件的不同采用了不同形式的新型支付手段。但由于各地區(qū)、各醫(yī)療單位間存在信息化建設(shè)程度不同等原因，醫(yī)院預(yù)交金管理也不同程度地存在一些問題：

（一）預(yù)交金支付多渠道進(jìn)入預(yù)交金賬戶，缺乏統(tǒng)一對賬平臺進(jìn)行清查核對

目前，由于各支付平臺的軟硬件開發(fā)單位聯(lián)系合作的金融機(jī)構(gòu)不同未能形成統(tǒng)一結(jié)算的載體模式，通常情況下各支付模塊多存在各自為政的情況。但所有的支付平臺最終都需要接入醫(yī)院HIS系統(tǒng)的預(yù)交金管理模塊，由此產(chǎn)生多個三方數(shù)據(jù)核對的情況，為醫(yī)院信息部門、財務(wù)部門增加了工作負(fù)擔(dān)。三方數(shù)據(jù)核對主要存在數(shù)據(jù)傳輸時間口徑、數(shù)據(jù)傳輸故障處理方法等方面的差異，也為醫(yī)院財務(wù)管理帶來權(quán)責(zé)不清等問題，使醫(yī)院資金管理存在潛在風(fēng)險。

（二）“T+1”對賬模式容易產(chǎn)生對賬沖正滯后問題

目前醫(yī)院預(yù)交金新型支付模式下由于網(wǎng)絡(luò)故障、硬件介質(zhì)故障、銀行到賬業(yè)務(wù)（如電子現(xiàn)金）等方面的原因難免出現(xiàn)差額，并且由于醫(yī)院預(yù)交金業(yè)務(wù)數(shù)量較多，銀行對賬單多采用“T+1”模式，即業(yè)務(wù)日期次日將入賬明細(xì)匯總發(fā)送至醫(yī)院財務(wù)部門核對。由此產(chǎn)生患者預(yù)交金資金無法實(shí)時確認(rèn)是否到賬、預(yù)交金資金次日延遲到賬等問題，如果發(fā)生預(yù)交金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)故障，醫(yī)院財務(wù)部門無法及時對賬務(wù)進(jìn)行沖正。

（三）信息化平臺未形成系統(tǒng)的業(yè)務(wù)處理流程

由于創(chuàng)新支付手段多會形成銀行

——充值系統(tǒng)——HIS管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)模式，且HIS系統(tǒng)目前無法兼容充值平臺信息，所以醫(yī)院目前大多也未及時完善更新預(yù)交金管理制度和相應(yīng)的工作流程。例如：患者完成就醫(yī)環(huán)節(jié)后辦理就診卡銷戶業(yè)務(wù)，收費(fèi)窗口業(yè)務(wù)人員由于無法從HIS系統(tǒng)終端查詢患者是否存在預(yù)交金充值失敗且未進(jìn)行沖正情況，以及問題二中涉及的對賬沖正信息滯后問題可能造成后期財務(wù)人員對賬務(wù)進(jìn)行沖正時可能誤沖賬戶的問題：患者進(jìn)行多形式支付手段充值后，最終余額進(jìn)行退款方式也存在爭議。

三、關(guān)于支付手段創(chuàng)新形勢下預(yù)交金管理工作的幾點(diǎn)建議

（一）加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立統(tǒng)一高效的預(yù)交金三方對賬平臺

預(yù)交金三方對賬平臺的設(shè)計思路主要由金融機(jī)構(gòu)預(yù)交金入賬記錄向充值平臺軟件記錄、醫(yī)院HIS系統(tǒng)預(yù)交金充值記錄逐層滲透延伸，對賬記錄應(yīng)以金融機(jī)構(gòu)或充值模式不同區(qū)分模塊進(jìn)行核對，每條明細(xì)記錄必須同時滿足三方流程的完成條件才形成充值成功記錄。如果未能完成充值流程，則在滿足資金管理安全的前提下根據(jù)系統(tǒng)記錄的原始充值路徑退回患者預(yù)交金充值款項(xiàng)。金融機(jī)構(gòu)入賬記錄建議應(yīng)通過接口進(jìn)行系統(tǒng)數(shù)據(jù)的實(shí)時更新，系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)匹配結(jié)果進(jìn)行實(shí)時跟蹤處理，確保預(yù)交金充值業(yè)務(wù)的成功率及財務(wù)信息的準(zhǔn)確性。同時，將三方對賬平臺數(shù)據(jù)連接至醫(yī)院HIS系統(tǒng)，使醫(yī)院收費(fèi)窗口終端、財務(wù)管理軟件可以根據(jù)各級權(quán)限顯示調(diào)閱患者就診卡賬戶等各方面數(shù)據(jù)及相關(guān)統(tǒng)計報表。

（二）更新醫(yī)院收費(fèi)窗口工作流程，加強(qiáng)相關(guān)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

通過支付手段的升級更新，醫(yī)院收費(fèi)窗口人員的收費(fèi)業(yè)務(wù)工作量將大幅度減少，但醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)組織人員根據(jù)目前醫(yī)院支付手段更新窗口業(yè)務(wù)的工作流程并進(jìn)行培訓(xùn)。其中鑒于保護(hù)患者賬戶資金安全、防止出現(xiàn)套現(xiàn)資金等方面因素考慮，醫(yī)院對患者退款業(yè)務(wù)實(shí)行“先進(jìn)先出、對應(yīng)退款”的處置原則。例如：某患者在醫(yī)院完成就診流程后到醫(yī)院窗口申請將就診卡余額退回，收費(fèi)窗口業(yè)務(wù)人員通過HIS系統(tǒng)終端查詢患者就診卡金額情況如下：患者分別于1月3日以現(xiàn)金形式存入200元，2月5日以微信充值方式存入300元，3月18日以信用卡充值500元，共計預(yù)交金金額存入1000元；而患者就診需結(jié)算支付診金415元，剩余585元預(yù)交金余額要求辦理退款業(yè)務(wù)。根據(jù)“先進(jìn)先出、對應(yīng)退款”的退款處置原則，HIS系統(tǒng)將判斷退回患者原微信充值賬戶85元，退回患者原信用卡充值賬戶500元。

（三）完善管控措施，健全相關(guān)財務(wù)監(jiān)督機(jī)制

針對目前醫(yī)院預(yù)交金管理“渠道多、方式多、機(jī)構(gòu)多”的現(xiàn)狀，財務(wù)管理人員需要及時更新相關(guān)知識儲備，利用信息化工具對醫(yī)院預(yù)交金情況進(jìn)行梳理、整合，預(yù)交金賬戶應(yīng)做到“一日一結(jié)、一日一對”。醫(yī)院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，根據(jù)不同充值平臺核對門診、住院各充值方式的HIS系統(tǒng)統(tǒng)計報表金額、出納當(dāng)天繳存現(xiàn)金報表金額和金融機(jī)構(gòu)當(dāng)日入賬金額。門診、住院收費(fèi)窗口需加強(qiáng)對退費(fèi)業(yè)務(wù)處理的審核工作，通過報表預(yù)交金余額與現(xiàn)金、金融機(jī)構(gòu)資金專項(xiàng)核對確保預(yù)交金賬戶余額正確，責(zé)任落實(shí)具體到個人，防止出現(xiàn)舞弊現(xiàn)象。

隨著科技的不斷發(fā)展創(chuàng)新，我們相信未來還將有更多適用于醫(yī)療行業(yè)的金融科技產(chǎn)品問世并得到廣泛運(yùn)用。預(yù)交金管理工作作為醫(yī)院財務(wù)管理的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容，其工作的思路和方法也應(yīng)與時俱進(jìn)，以“患者便捷高效、資金信息安全”為管理目標(biāo)，結(jié)合本單位具體實(shí)際情況及時更新工作制度流程，確保醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益共同提升。

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