嚴琴 張永軍

摘 ? 要：隨著醫(yī)療保險制度的不斷深入，我國已進入全民醫(yī)保時代，醫(yī)療保險制度的落實與推進以醫(yī)院為載體通過對患者提供的服務得以體現(xiàn)。醫(yī)院如何應對改革，確保制度扎實推進以及更好的服務于患者是對醫(yī)院提出的新要求。利用信息化管理手段是醫(yī)院順應醫(yī)保制度改革，有效提升管理水平的重要手段。

關鍵詞：信息化;醫(yī)療保險;醫(yī)院管理

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.009

文章編號：1006-1959（2018）05-0025-02

Problems and Countermeasures of Hospital Medical Insurance Information Management

YAN Qin，ZHANG Yong-jun

（Office of Medical Insurance，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，School of Medicine，Shihezi University，Shihezi 832008，Xinjiang，China）

Abstract：At present， with the deepening of the medical insurance system， our country has entered the era of universal medical insurance. The implementation and promotion of the medical insurance system is embodied by the service provided to the patients by the hospital. How to deal with the reform in the hospital？ It is a new requirement for the hospital to ensure the system to advance firmly and to serve the patients better. The use of information management means is an important means for hospitals to comply with the reform of the medical insurance system and effectively improve the management level.

Key words：Informationization;Medical insurance;Hospital management

醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度改革的載體，如何適應改革，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平，同時兼顧醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益[1]，已成為醫(yī)院管理面臨的全新課題。信息化的有效利用使規(guī)范化、科學化的管理理念滲透到醫(yī)院管理之中，使醫(yī)院的決策建立在對信息的全面掌握和科學評價的基礎之上，助力醫(yī)院由經(jīng)驗管理向信息管理轉變[2]，使醫(yī)院面對復雜多變的醫(yī)保政策調(diào)整能從容應對。

1 信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的運用成效

1.1信息化助力醫(yī)院醫(yī)保運營數(shù)據(jù)的科學評價 ?醫(yī)療衛(wèi)生制度改革已把患者-醫(yī)院的二元關系轉變?yōu)榛颊?醫(yī)院-醫(yī)保管理部門的多元關系，醫(yī)療保險制度改革的重點轉變?yōu)樘剿髦Ц斗绞礁母颷3]，醫(yī)院作為連接醫(yī)療保險制度改革的載體，要想做好醫(yī)保管理，絕不能局限在對醫(yī)保政策的解讀和考核，而應依賴于醫(yī)院醫(yī)保運營數(shù)據(jù)的科學評價。醫(yī)院HIS終端和金保系統(tǒng)通過信息化平臺傳輸醫(yī)療費用信息，醫(yī)院通過終端接口提取聯(lián)網(wǎng)結算數(shù)據(jù)資料，包括：科室、姓名、住院號，醫(yī)療總費用、患者自付費用、醫(yī)院墊付費用等基本數(shù)據(jù)，然后通過基本數(shù)據(jù)測算出各項醫(yī)保指標運營情況，如：自費率、自付率、藥品比例等，從中找出問題和不足，及時發(fā)現(xiàn)使用貴重材料和藥品等因素造成超定額的高費用科室，發(fā)出預警提示，并采取重點關注，醫(yī)保運營數(shù)據(jù)為科室改進提供了科學依據(jù)，使各項改進措施有的放矢。尤其是現(xiàn)階段國內(nèi)大多數(shù)社保對醫(yī)院的付費方式均采用總額預付制為主的多種付費方式為補充的付費方式，信息化的統(tǒng)計分析可以讓科室實時跟蹤，動態(tài)了解醫(yī)?；鹗褂们闆r，便于科室主動參與到費用的管理和控制環(huán)節(jié)過程中。

1.2信息化實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結算數(shù)據(jù)無縫對接 ?既往社保與醫(yī)院的結算方式為手工記賬方式，月底人工逐一核對結算人次，完成社保與醫(yī)院的結算，信息化改變了傳統(tǒng)手工對賬、核賬、統(tǒng)賬等的繁瑣與不變，減少了人工統(tǒng)計等因素造成的疏漏和差錯。信息化的有效利用將每月繁雜的結算數(shù)據(jù)群進行預統(tǒng)計，分類按照醫(yī)保政策做好賬目清算，然后通過和社保機構的對賬，準確高效完成核賬，結賬工作，使結算由原來的社保機構單方統(tǒng)計變?yōu)殡p方核賬結算的方式，提高了效率，減少了醫(yī)療機構被動結算后，核賬發(fā)現(xiàn)錯誤需平賬、銷賬等原因帶來的麻煩，做到月結月清，同時信息化數(shù)據(jù)庫保存較紙質(zhì)材料更突顯方便，節(jié)約了空間，有保留時間長、易于查詢等優(yōu)勢。

1.3信息化有效改善了醫(yī)療質(zhì)量 ?醫(yī)院通過HIS系統(tǒng)和社保機構對接，通過信息化智能監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)療機構的各項診療行為的過程進行監(jiān)控，信息化管理手段改變了醫(yī)療服務購買者的被動性，能從源頭上控制醫(yī)療服務提供者的壟斷性。監(jiān)控過程中，對不規(guī)范的醫(yī)療行為通過對話框彈跳方式即時發(fā)出預警或提示，如：超權限用藥問題，提醒醫(yī)生修正醫(yī)囑;收費超上限問題，提醒醫(yī)生此項收費不合理，醫(yī)生應當解釋或退費處理;醫(yī)保限用藥使用超范圍問題等等，都會根據(jù)醫(yī)囑即時發(fā)出提醒，使得醫(yī)療質(zhì)量把關伴隨診療全過程，規(guī)范化、即時性的干預式管理與主動管理相結合，把工作重心由處理違規(guī)、化解矛盾轉變?yōu)轭A防違規(guī)和矛盾的產(chǎn)生[4]。信息化對醫(yī)療質(zhì)量的智能監(jiān)控，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了管理效率，并大大減少了人工監(jiān)管帶來的各種弊端。

1.4信息化為政策落實提供有力支撐 ?醫(yī)院醫(yī)保管理工作涉及“醫(yī)、保、患”三方的利益，既要維護也要協(xié)調(diào)。醫(yī)患之間信息不對稱以及醫(yī)保政策的復雜性和地區(qū)的差異性等原因，使繁忙的醫(yī)生無法應對患者的各種質(zhì)疑，從而使醫(yī)生陷入尷尬的局面。醫(yī)保政策性強，涉及面廣，信息量大的特點，如果沒有科學的管理辦法，僅靠發(fā)文件、講政策很難使政策落實到位。醫(yī)保政策通過設立單獨的醫(yī)保電子文件柜的方式，充分利用現(xiàn)代化信息手段將所有的醫(yī)保政策按照不同地區(qū)，醫(yī)保類型做好分類，條目清晰，查詢方便，使科室面對各種各樣的問題時快速找到應對措施，使各種醫(yī)療行為規(guī)范、做到有章可循。

2問題及建議

2.1尚未實現(xiàn)智能化統(tǒng)計 ?醫(yī)保政策的宏觀調(diào)控基于詳盡、精細的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。目前尚沒有社保機構的聯(lián)網(wǎng)結算數(shù)據(jù)能和醫(yī)生工作站做終端接口，而是通過醫(yī)院的醫(yī)保管理部門作為橋梁，提取聯(lián)網(wǎng)結算基礎數(shù)據(jù)，通過測算數(shù)據(jù)所得，醫(yī)院根據(jù)結果進行分析，然后對科室提出督導建議，對運營數(shù)據(jù)的統(tǒng)計屬于結果分析而不是過程監(jiān)控。如果通過信息化的智能手段將聯(lián)網(wǎng)結算信息直接和醫(yī)生工作站對接，數(shù)據(jù)資源通過信息化平臺進行后臺分類整合，根據(jù)診療行為實時監(jiān)控、風險預警、就醫(yī)用藥監(jiān)控、自費藥品項目告知以及總額預付基金使用情況等準確及時提醒，將極大的提高科室執(zhí)行醫(yī)保政策的主動性和互動性，加強了從源頭控費的執(zhí)行力度。

2.2尚缺乏一定的科學性，亟待完善和細化 ?信息化的利用對醫(yī)療機構的診療過程進行實時監(jiān)控，對部分不合規(guī)的醫(yī)療行為進行預警和提示，使不規(guī)范醫(yī)療行為得到有效控制。但監(jiān)控的內(nèi)容有些粗糙，尚缺乏一定科學性。如智能監(jiān)控系統(tǒng)只支持第一診斷上傳，導致患者第二或第三診斷所需的藥物會被提醒為“無診斷或超范圍使用”被智能監(jiān)控系統(tǒng)抓取;交叉配血收費問題，智能監(jiān)控系統(tǒng)默認住院只能有一次交叉配血收費，如果患者住院需要多次輸血時，智能監(jiān)控會因醫(yī)療機構“交叉配血次數(shù)過多”被抓取。智能監(jiān)控內(nèi)容尚缺乏一定的科學性，需進一步完善和細化，通過醫(yī)療機構和社保機構病史資料的無縫對接，同時不斷修正監(jiān)控內(nèi)容，使其更加全面、科學、合理。

2.3電子文件需逐步過渡為“批注法”推進 ?醫(yī)保政策性強、涉及面廣、又關乎患者的切身利益，如何使臨床醫(yī)生能掌握醫(yī)保政策，為患者按照協(xié)議要求做好服務，是件非常困難的事情。設立智能化的電子文件柜，醫(yī)生通過切換服務界面來查找文件，節(jié)約了時間，提高了效率，但操作有些麻煩，需要頻繁更換界面來完成，還可進一步優(yōu)化，醫(yī)療機構根據(jù)各地醫(yī)保協(xié)議要求，對醫(yī)保政策的各項規(guī)定做好分類設置，通過信息化手段，實現(xiàn)系統(tǒng)能根據(jù)服務對象不同，將原來的被動“查詢法”過渡為政策“批注法”形式推送，即：醫(yī)生進行診療服務時，即可通過點擊“右鍵”便可瀏覽相關政策，這將極大地提高執(zhí)行醫(yī)保政策的準確性。

3 總結

現(xiàn)階段，我國社會保障卡發(fā)放已超過10億人次，已有72%以上的人口擁有量，這為實現(xiàn)醫(yī)保信息化建設提供了前提和基礎條件。今后，醫(yī)療保障制度改革將緊緊圍繞著建立分級診療制度，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設，電子病歷信息共享，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算以及建立全國統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)等工作，醫(yī)院要緊跟國家醫(yī)保改革之風，立足本行，以醫(yī)療信息管理為核心，樹立科學化管理理念，做好醫(yī)療機構的醫(yī)療信息、就診、結算等基礎性資料收集工作，為醫(yī)保大數(shù)據(jù)基礎庫做好儲備，連接醫(yī)院和社保機構，建設醫(yī)保信息化大平臺。

參考文獻：

[1]廖威，劉宗明.信息化手段在醫(yī)療保險管理中的作用[J].中國醫(yī)藥，2012，7（6）：773.

[2]黃輝.加強醫(yī)院信息化管理的重要性及有效措施探析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（26）：187-188.

[3]唐麗萍，王韞秀，王波.醫(yī)院信息化推進醫(yī)保管理的規(guī)范化科學化[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（3）：58-60.

[4]趙韡.徐州醫(yī)保智能監(jiān)控實施路徑和成效分析[J].中國醫(yī)療保險，2017（2）：37-41.