孫星星　朱映紅　景永明　杜瓊潁

心電散點圖以非線性的技術方法處理海量的動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)[1]。特征各異的心電散點圖表達著心律失常不同的電生理機制。它不僅是描述心律失常的簡潔語言，也是快速分析動態(tài)心電圖的高效工具[2]。

交界性早搏是常見的心律失常，其心電圖特征是形態(tài)正常的QRS波群(若伴有非特異性室內(nèi)阻滯，可略有畸形)提前出現(xiàn)，有時QRS波群前后可見逆行P-波或無逆行P-波(逆?zhèn)髯铚?，代償間歇完全。在動態(tài)心電圖分析中，由于U波及干擾因素的存在，交界性早搏的逆行P-波與房性早搏(房早)的P′波難以鑒別，造成診斷的困難。而房早代償間歇不完全，交界性早搏的代償完全，兩者在心電散點圖上的表現(xiàn)截然不同。心電散點圖為快速鑒別房早與交界性早搏提供了“秘密武器”。我們選擇了兩例分別誤診為頻發(fā)房早和成對房早的動態(tài)心電圖病例，分析其心電散點圖特征，并結合逆向技術修正原診斷結論。

病例1：患者男，56歲，心悸數(shù)天。動態(tài)心電圖(圖1)示基礎心律為竇性心律，出現(xiàn)一個室上性早搏，其后代償間歇基本完全，早搏之前在Ⅱ導聯(lián)可見倒置P′波，P′R間期約0.12 s，P′波在Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)低平。初步診斷：房早。

圖2為本例1 h時間散點圖，可以看到散點沿時間軸分三層：低層的聯(lián)律間期層基本呈水平分布；最上層的代償間期層明顯起伏；中間的竇律層輕度起伏，大致為上、下兩層的中位線，提示本例室上性早搏總體上代償間歇完全[3]，可能為交界性早搏。

圖1　病例1的動態(tài)心電圖片段：初診為房早

圖2　病例1的1 h時間散點圖

圖3為本例的24 h Lorenz散點圖和差值散點圖。Lorenz散點圖顯示竇律點集(NNN)呈棒球拍狀、沿等速線縱向對稱分布；早搏點集(NJN，J代表交界性早搏)分布于短長周期區(qū)，沿垂直方向分布；早搏前點集(NNJ)和早搏后點集(JNN)分布于長短周期區(qū)，其中，早搏前點集水平分布，其遠端重疊有早搏點集的對稱成分，提示二聯(lián)律(JNJ)[4]，早搏后點集主軸斜率約0.5，提示代償間歇完全。差值散點圖顯示竇律點集(NNNN)分布于坐標原點附近；早搏起點集(NNNJ)與早搏止點集(JNNN)分別分布于y軸、x軸負側；早搏始點集(NNJN)與早搏終點集(NJNN)分別分布于第二、四象限，其主軸斜率分別為-2和-0.5，表示代償間歇完全；第二、四象限角平分線分布有大量的二聯(lián)律點集(JNJN、NJNJ)，提示頻發(fā)二聯(lián)律；第三象限角平分線上分布有少量三聯(lián)律點集(JNNJ)，提示本例室上性早搏為頻發(fā)交界性早搏，有時呈二聯(lián)律，偶呈三聯(lián)律。

圖4是本例動態(tài)心電圖片段。圖4A顯示早搏前有逆行P-波。由于有U波重疊，P-R間期并不容易測量。圖4B示交界性早搏，前有逆行P-波，重疊在U波或干擾中，P-R間期難以準確測量，代償間歇基本完全；圖4C、圖4D分別是二聯(lián)律與三聯(lián)律片斷，仔細觀察早搏前后，發(fā)現(xiàn)似乎有逆行P-波。結合散點圖特征及逆向心電圖片段，本例診斷報告修正為頻發(fā)交界性早搏。

由于動態(tài)心電圖是日常活動中記錄的心電信息，干擾因素很難被完全剔除，而動態(tài)心電圖分析軟件又不能直接檢索P波，更無法識別重疊在T波或U波中的逆行P-或房性P′波，P-R間期的測量更是無從談起。所以說，常規(guī)體表心電圖上看似簡單的交界性早搏，在動態(tài)心電圖分析中實際上并不容易診斷，反而常會被誤診為房早。

圖3　病例1的24 h Lorenz散點圖(A)與差值散點圖(修正散點圖)(B)

圖4　病例1的動態(tài)心電圖片段：修正診斷為頻發(fā)交界性早搏

病例2：患者女，76歲，心悸、氣短數(shù)天。動態(tài)心電圖(圖5)示，基礎節(jié)律為竇性心律，可見提前出現(xiàn)的室上性早搏成對出現(xiàn)，QRS波前后無明顯的心房波。初步診斷：成對房早。

圖5　病例2的動態(tài)心電圖片段

圖6為該患者的1 h時間散點圖，可以觀察到致密的竇律層上下起伏，其下方可見聯(lián)律間期層和代償間歇層交織在一起，其上可見散在的代償間歇層，表明JN間期有短(JNNN)兩種。由于散點稀疏，因此該病例的時間散點圖規(guī)律性不明顯。

圖6　病例2的1 h時間散點圖

圖7為該患者的Lorenz散點圖和差值散點圖，呈現(xiàn)出室性并行心律伴插入性室早的散點圖特征[5]。逆向技術顯示QRS波群呈室上性，考慮為交界性并行心律伴插入性交界性早搏。Lorenz散點圖示竇律點集(NNN)呈棒球拍狀沿等速線分布，在等速線近端為插入性早搏點集(NJN′)，插入性早搏后點集(JN′N)位于短長周期區(qū)、插入性早搏點集的上方；早搏點集(NJN)、早搏前點集(NNJ)、早搏后點集(JNN)均分布于竇律點集兩側并向等速線延伸，并與竇律點集連成一片，總體上看呈斜倒的“Y”字形。差值散點圖示竇律點集(NNNN)呈類圓形位于原點附近；在普通交界性早搏的四分布散點集中，起點集(NNNJ)分布于y軸負側；始點集(NNJN)分布于第二象限，主軸斜率約-2；終點集(NJNN)分布于第四象限，主軸斜率約-0.5；止點集(JNNN)分布于x軸負側。各點集均向坐標原點延伸，與竇律點集連成一片，代表交界性早搏聯(lián)律不固定，提示并行心律。在插入性交界性早搏的四分布散點集中，起點集(NNNJ)分布于y軸負側；始點集(NNJN′)分布于x軸負側偏上；終點集(NJN′N)分布于第一象限y軸正側，并向右下方延伸；止點集(JN′NN)分布于x軸正側并向左上延伸，延伸量等于插入性交界早后干擾性PR間期延長的量。另外，可見分布于坐標原點的竇律點集向x軸正側延伸，為插入性早搏后竇律點集(N′NNN)，亦代表插入性交界性早搏后干擾性PR間期延長的量；第三象限可見散在的三聯(lián)律點集(JNNJ)[6]。

圖8為本例動態(tài)心電圖片段，其中，圖8A示單發(fā)室上性早搏，R4后T波形態(tài)略有畸形，提示逆行P-波重疊于其T波前支內(nèi)，代償間歇基本完全；圖8B可見略有畸形的窄QRS-T波群提前出現(xiàn)，聯(lián)律間期不固定，代償間歇完全，其前后無相關P波，早搏之間呈倍數(shù)關系，提示并行心律。圖8C顯示早搏成對出現(xiàn)，R4和R5的室上性早搏相關P′波無法辨別。這兩個窄QRS波是成對房早，還是插入性交界性早搏呢？經(jīng)觀察和仔細分析，可判斷兩個QRS-T波群略有差異。結合本例散點圖特征和逆向技術，將原診斷修正為頻發(fā)交界性早搏，有時呈三聯(lián)律，部分為插入性交界性早搏。

心電散點圖是一種快速分析動態(tài)心電圖的高效工具，不僅可以一目了然地揭示心律失常的類型，而且包含著其他檢查手段難以獲取的電生理信息。在動態(tài)心電圖分析中，交界性早搏常會被誤診為房早，但房早與交界性早搏的心電散點圖特征截然不同。圖9正是典型房早的Lorenz散點圖，其特征包括：早搏點集傾斜，早搏后點集主軸斜率>0.5且貼近竇律點集。根據(jù)心電散點圖來鑒別診斷交界性早搏與房早更為方便、直觀。

圖7　病例2的24 h Lorenz散點圖(A)與差值散點圖(B)

圖8　病例2的相關心電圖片段

圖9　典型房早的Lorenz散點圖

比如：病例1的心電散點圖符合頻發(fā)室早的散點圖分布特點，結合逆向技術將原診斷結論修正為“頻發(fā)交界性早搏”。由于動態(tài)心電圖片段的逆行波P-常重疊在U波或T波當中，或者由于干擾因素的存在而難以判斷早搏相關房波的性質(zhì)，也難以準確測量P-R或P′R間期，從而導致診斷中容易混淆交界性早搏和房早。由于散點圖不涉及P波形態(tài)，表達的是RR間期的規(guī)律性，因此散點圖一旦顯示出代償完全的電生理特征，就強烈提示室早或交界性早搏的診斷。通過在計算機軟件中選中散點圖上的特征點集，可以繞開有干擾或難以判斷的片段，找出最典型的動態(tài)心電圖片段，最終實現(xiàn)快速診斷。

插入性交界性早搏常被誤診為成對房早，這是因為P′或P-波重疊在T波或U波中難以鑒別。如果心電散點圖顯示的是插入性室早的特征，那么，通過逆向技術就可以找到最典型的插入性交界性早搏的動態(tài)心電圖片斷，從而快速驗證先前的診斷。病例2的心電散點圖呈現(xiàn)出典型的室性并行心律合并插入性室早的散點圖特征，而沒有成對房早的散點圖特征，強烈提示成對出現(xiàn)的室上性早搏為插入性交界性早搏。仔細分析動態(tài)心電圖片段，也能發(fā)現(xiàn)第一個早搏略有畸形，而其后的“早搏”與竇性下傳的QRS波形態(tài)完全一致，證實了散點圖的引導是正確的，從而將原本“成對房早”的診斷修正為“插入性交界性早搏”。此外，散點圖中還顯示出代償完全的交界性早搏呈并行心律。實際上，此類插入性交界性早搏是交界性并行心律的一部分，出現(xiàn)在主導心律較慢時。

目前，動態(tài)心電圖分析軟件中大多有時間散點圖、Lorenz散點圖、差值散點圖。它們?nèi)轿?、多角度地表達了心律失常的整體特征，為臨床上快速分析動態(tài)心電圖提供了極大的便利。上述三類心電散點圖既優(yōu)勢互補又相互印證，成為準確、快速分析動態(tài)心電圖的高效工具。

[1] 向晉濤, 李方潔, 郭成軍. 心律的整體觀：認識和解讀RR間期散點圖[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2011, 25(1)：12-15.

[2] 景永明, 潘運萍, 孫朝陽, 等. 插入性早搏的心電散點圖特征及形成原理分析[J]. 實用心電學雜志, 2017, 26(3)：167-174.

[3] 景永明, 李世峰. 心電散點圖原理及應用[M]. 天津：天津科學技術出版社，2016：165-179.

[4] 李桂俠, 景永明, 向晉濤. 插入性室性早搏的Lorenz-RR散點圖特征及形成原理分析[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2015, 29(2)：162-164.

[5] 景永明, 黃焰. 并行心律的心電散點圖特征[J]. 實用心電學雜志, 2015, 24(3)：158-160.

[6] 景永明, 黃焰. 心電散點圖快速診斷并行心律[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2014, 23(6)：394-400.