陳倩倩，張 焱，程敬亮，湯文瑞

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450052）

病例女，58歲，因“絕經(jīng)4年，陰道出血3月”入院。患者4年前自然絕經(jīng)，3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，量時(shí)多時(shí)少，無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適。于當(dāng)?shù)匦袐D科宮腔鏡檢查，鏡下見(jiàn)宮腔深8cm，內(nèi)可見(jiàn)兩個(gè)團(tuán)塊樣增生組織，分別約3cm×2cm，2 cm×2 cm，質(zhì)韌，表面光滑，血供豐富。診斷：子宮黏膜下肌瘤？子宮內(nèi)膜癌？

彩超：子宮體大小約49 mm×47 mm×40 mm，宮腔可及一大小約35 mm×24 mm低回聲包塊，邊界清，內(nèi)回聲不均。CDFI：內(nèi)可及較豐富血流信號(hào)。宮腔線分離約7 mm，內(nèi)呈液性暗區(qū)，單層內(nèi)膜厚約1 mm。宮頸長(zhǎng)約24 mm。診斷：①宮腔內(nèi)實(shí)性占位（考慮黏膜下肌瘤）。②宮腔積液。

MRI表現(xiàn)：子宮呈前傾前屈位，體積增大，宮腔內(nèi)黏膜下見(jiàn)類圓形團(tuán)塊狀長(zhǎng) T1稍長(zhǎng) T2信號(hào) （圖1，2），DWI序列高 b值（b=800）呈高信號(hào)（圖3），ADC 圖上呈低信號(hào)（圖4），輪廓尚清晰，與子宮前壁肌層分界欠清晰。靜脈注入對(duì)比劑后掃描，動(dòng)脈早期宮腔內(nèi)黏膜下病變呈明顯強(qiáng)化（圖5），體積大小約 39.8 mm×28 mm×25 mm（前后徑×左右徑×上下經(jīng)），延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化 （圖6）；子宮左側(cè)后壁漿膜下見(jiàn)團(tuán)塊狀長(zhǎng)T1信號(hào)，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，長(zhǎng)徑約17 mm。雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)腹股溝區(qū)、雙側(cè)髂血管旁見(jiàn)多枚散在小淋巴結(jié)，直徑約 0.5～1.7 mm。 診斷：①子宮宮腔內(nèi)占位，傾向于惡性病變。②子宮左后壁異常信號(hào)，考慮漿膜下子宮肌瘤。

術(shù)中所見(jiàn)：宮體大小約 6.5 cm×5 cm×4 cm，表面光滑，切開(kāi)后見(jiàn)子宮內(nèi)膜菲薄，宮腔內(nèi)見(jiàn)一直徑3.8 cm的結(jié)節(jié)，切面灰白質(zhì)韌，編織狀。宮腔組織免疫組化病理（河南省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專家會(huì)診中心）診斷：子宮黏膜下癌肉瘤。免疫組化結(jié)果顯示：ER（-），PR（-），CK（+/-），CK（+灶），Vim（+），S-100（+/-），Des （-），MyoD1 （-），Myogenin （+漿），Ki67 （+50%）（圖7）。

圖1～7 宮腔內(nèi)占位性病變?cè)赥1WI呈低信號(hào)影（圖1），在T2WI呈混雜稍長(zhǎng)T2信號(hào)影（圖2），DWI（b=800）呈高信號(hào)影（圖3），ADC呈低信號(hào)影（圖4）；動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化（圖5），延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化（圖6）；圖7為宮腔內(nèi)病變組織病理學(xué)圖像。另于矢狀位T2WI左后壁見(jiàn)一塊狀短T2信號(hào)影（圖2），考慮為漿膜下肌瘤。

討論 子宮癌肉瘤又稱惡性Müllerian混合瘤，惡性中胚葉混合瘤，生化性瘤；其癌性成分類似于高級(jí)別子宮內(nèi)模樣、漿液性或透明細(xì)胞性子宮內(nèi)膜癌；是一種罕見(jiàn)的高度惡性腫瘤，年發(fā)病率5.1～6.9/100 000，僅占所有子宮惡性腫瘤不到5%，但因其高轉(zhuǎn)移率導(dǎo)致約30%的子宮癌死亡率[1]。癌肉瘤具有很強(qiáng)的侵襲性，由上皮細(xì)胞和間葉細(xì)胞組成。這種罕見(jiàn)的腫瘤位于不同的器官，包括胃腸道，肝臟，乳房，子宮以及女性生殖系統(tǒng)[2]。MRI能夠更好地評(píng)估疾病的范圍和局部轉(zhuǎn)移，癌肉瘤常表現(xiàn)為子宮腫塊型和子宮內(nèi)膜癌型；腫塊型癌肉瘤主要表現(xiàn)為有蒂或?qū)捇淄馍暂^大的宮腔內(nèi)軟組織腫塊；腫瘤體積大且侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生早期肌層浸潤(rùn)，結(jié)合帶中斷；病灶常伴有囊變和出血壞死；為富血供腫瘤，一般呈T1WI等信號(hào)，T2WI上腫瘤大部分呈稍高或高信號(hào)；增強(qiáng)時(shí)，早期病灶實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，后期持續(xù)強(qiáng)化[3]，強(qiáng)化比正常肌層明顯，當(dāng)中心出現(xiàn)液化壞死是表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化；病灶實(shí)性部分在DWI上呈高信號(hào)。內(nèi)膜癌型癌肉瘤表現(xiàn)酷似子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)，常常表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，宮腔增寬。

鑒別診斷：該病例與文獻(xiàn)中腫塊型子宮癌肉瘤MRI表現(xiàn)基本相符，位于子宮黏膜下，病變浸潤(rùn)征象不明顯，未出現(xiàn)明顯壞死和出血，需與子宮內(nèi)膜癌及子宮黏膜下肌瘤、肉瘤相鑒別[6]。①子宮內(nèi)膜癌：腫塊表現(xiàn)為T1WI呈中低信號(hào)影，T2WI呈低信號(hào)影，強(qiáng)化時(shí)明顯低于肌層信號(hào)。部分少血供的癌肉瘤與內(nèi)膜癌在影像學(xué)上鑒別比較困難，在臨床工作中易誤診為子宮內(nèi)膜癌，需要與病理診斷結(jié)合明確診斷。②子宮黏膜下肌瘤：腫塊在T1WI信號(hào)強(qiáng)度類似于子宮肌，在T2WI上呈明顯低信號(hào)，邊界清晰，與周圍子宮肌對(duì)比明顯，增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化程度低于或等于肌層。③子宮黏膜下肉瘤：腫塊信號(hào)以混雜性、不均勻類型呈現(xiàn)，常以DWI明顯高信號(hào)、T2WI高信號(hào)、T1WI等信號(hào)等表現(xiàn)為主；腫塊多有分隔，常合并壞死、出血；增強(qiáng)掃描時(shí)，實(shí)性腫瘤早期呈早期合并持續(xù)強(qiáng)化，間隔多呈明顯持續(xù)強(qiáng)化，合并壞死或者出血時(shí)呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化；與子宮正常肌層相比，其強(qiáng)化程度較高[5]。最近的研究表明，DWI序列對(duì)病灶內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)敏感，有助于良、惡性腫瘤的鑒別及預(yù)測(cè)惡性腫瘤，使用磁共振擴(kuò)散成像的影像學(xué)特征來(lái)鑒別子宮癌肉瘤和子宮內(nèi)膜癌、子宮黏膜下肌瘤、肉瘤是一種有效的方法[4]。