李潔明，武 俊，劉繼紅，袁 煒，溫曉娜，蔡 萌，余 蘇，楊 燕，顧文慧

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027）

二尖瓣關(guān)閉不全是目前國(guó)內(nèi)外比較常見的心臟瓣膜疾病之一，外科手術(shù)仍是二尖瓣關(guān)閉不全的主要治療手段。根據(jù)2017 AHA/ACC心臟瓣膜病管理指南：對(duì)于有癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在30%～60%范圍內(nèi)或者左室收縮末內(nèi)徑 （LVESD）≥40 mm的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者是手術(shù)的Ⅰ類推薦指征，然而對(duì)于無癥狀、左室收縮功能保留 （LVEF＞60%，LVESD＜40 mm）者手術(shù)最佳時(shí)機(jī)的選擇具有一定的爭(zhēng)議[1]，有學(xué)者認(rèn)為重度二尖瓣關(guān)閉不全患者不管術(shù)前是否存在收縮功能減低應(yīng)盡早行手術(shù)治療，最大程度保護(hù)未受損心肌[2-4]。外科手術(shù)不僅要改善血流動(dòng)力學(xué)，還應(yīng)最大程度的保護(hù)患者的心肌功能，但對(duì)如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)圍手術(shù)期心臟功能及心肌受損情況，目前國(guó)內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常用評(píng)價(jià)左室收縮功能的指標(biāo)是LVEF，但LVEF是通過左心室容量的變化來評(píng)價(jià)左心室收縮功能，不能直接反映心肌收縮能力，因此，LVEF對(duì)于評(píng)價(jià)代償期心肌功能異常存在很大的局限性。

二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2D-STI）能直接反映心肌的形變特征，受前后負(fù)荷及其他因素影響較小，能客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左室收縮功能[5]；腦鈉肽（BNP）是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)能獨(dú)立預(yù)測(cè)心衰的常用指標(biāo)[6]，本文旨在探討2D-STI聯(lián)合血漿BNP濃度預(yù)測(cè)重度二尖瓣關(guān)閉不全患者圍手術(shù)期左室收縮功能變化的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年9月—2017年7月因重度二尖瓣關(guān)閉不全于我院心臟外科行手術(shù)治療并且術(shù)后隨訪資料齊全的30例作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后LVEF分為兩組。A組術(shù)后LVEF≥50%，17例；B組LVEF＜50%，13例。入選患者均術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影顯示不合并冠狀動(dòng)脈狹窄，其中二尖瓣腱索斷裂16例，二尖瓣脫垂9例，感染性心內(nèi)膜炎5例。排除急性心肌梗死、嚴(yán)重感染、肺源性心臟病及慢性阻塞性肺疾病等。

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)GE公司的Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S 探頭，3.5 MHz， Ech PAC 113 工作站?；颊哂谛g(shù)前和術(shù)后7天行超聲心動(dòng)圖檢查，患者平靜呼吸，左側(cè)臥位，連接心電圖，首先行超聲心動(dòng)圖檢查并測(cè)量常規(guī)參數(shù)，然后采集并存儲(chǔ)左心室長(zhǎng)軸心尖四腔、兩腔、三腔連續(xù)三個(gè)心動(dòng)周期的二維圖像，幀頻＞80幀/s，傳輸?shù)紼ch PAC 113工作站2Dstrain界面脫機(jī)分析。

1.3 常規(guī)參數(shù)測(cè)量

左房?jī)?nèi)徑 （LAD）、 左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、LVESD，采用 Simpson雙平面法測(cè)量左室舒張末容積（LVEDV），左室收縮末容積（LVESV）以及LVEF。

1.4 2D-STI參數(shù)

選取左心室長(zhǎng)軸心尖四腔、兩腔、三腔連續(xù)三個(gè)心動(dòng)周期的二維圖像，啟用二維斑點(diǎn)追蹤自動(dòng)成像分析軟件，將采集的圖像進(jìn)行分析；通過手動(dòng)勾劃左心室心內(nèi)膜，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行跟蹤分析，得出整體收縮縱向應(yīng)變值（GLS）。

1.5 血漿BNP參數(shù)

所有患者于術(shù)前、術(shù)后第7天晨查血漿BNP值，采用化學(xué)發(fā)光法。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各參數(shù)相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。進(jìn)行Pearson相關(guān)分析后，采用多項(xiàng)Logistic回歸分析評(píng)價(jià)測(cè)量值的獨(dú)立預(yù)測(cè)因予。繪制ROC曲線獲得指標(biāo)的臨界值。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組一般臨床資料比較

A、B兩組比較見表1。年齡、性別、血壓、心率等均無明顯差異，兩組體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間無明顯差異。

表1 A、B兩組一般臨床資料比較

2.2 A、B兩組常規(guī)超聲參數(shù)及左室心肌整體應(yīng)變比較

術(shù)后早期兩組 LAD、LVEDD、LVEDV、LVEF、GLS的絕對(duì)值均低于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而 LVESD、LVESV 無明顯變化；B 組術(shù)前LAD、LVEDD、LVEDV、LVESV 均大于 A 組， 術(shù)后LAD、LVEDD、LVEDV也大于A組，術(shù)前LVEF無明顯差異，術(shù)前術(shù)后B組GLS的絕對(duì)值及LVEF均低于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2和圖1，2。

2.3 A、B兩組血漿BNP濃度變化

BNP 濃度：A 組術(shù)前 （115.22±91.29） pg/mL，術(shù)后第 7 天（159.33±52.52） pg/mL。 B 組術(shù)前（189.28±106.26） pg/mL，術(shù)后第 7 天（288.50±162.75） pg/mL。兩組術(shù)后早期血漿BNP濃度仍高于術(shù)前，B組不論術(shù)前還是術(shù)后均高于A組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后早期 LVEF與術(shù)前常規(guī)超聲測(cè)量值、LVEF、GLS及血漿BNP相關(guān)性分析

術(shù)后早期LVEF與LAD、LVEDD、LVEDV、LVESV、GLS 存在負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與術(shù)前血漿 BNP無明顯相關(guān)（P＞0.05），多項(xiàng) Logistic 回歸分析顯示預(yù)測(cè)術(shù)后LVEF減低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子為GLS，ROC曲線預(yù)測(cè)術(shù)后LVEF減低的最佳臨界值：GLS=-19.15（曲線下面積 0.891，敏感性 84.6%，特異度 72.8%），見圖3。

表2 A、B兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較（±s）

表2 A、B兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較（±s）

注：兩組手術(shù)前后比較：P＜0.05；組間比較：P＜0.05。

A組 B組參數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第7天 術(shù)前 術(shù)后第7天LAD（mm） 46.45±5.53 43.33±4.19 56.28±5.39 49.93±5.28 LVEDD（mm） 57.81±5.22 49.61±3.93 66.32±2.67 54.55±1.99 LVESD（mm） 36.74±5.68 35.25±3.09 39.24±4.00 37.05±2.75 LVEDV（mL） 116.41±20.22 104.79±10.57 163.0±36.28 126.62±16.92 LVESV（mL） 52.71±11.52 51.47±11.12 64.23±18.89 54.54±12.09 LVEF（%） 62.64±3.72 59.82±5.99 63.85±4.86 44.00±4.81 GLS（%） -19.90±0.85 -15.69±1.88 -17.84±1.35 -10.93±2.63

圖1 A組其中1例患者術(shù)前LVEF=64%，GLS=-19.2%，術(shù)后LVEF=52%，GLS=-15.3%。 圖2 B組其中1例患者術(shù)前LVEF=65%，GLS=-17.5%，術(shù)后 LVEF=42%，GLS=-10.5%。Figure 1.One of the patients in group A，LVEF 64%and GLS-19.2%before operation，LVEF 52%and GLS-15.3%after operation.Figure 2.One of the patients in group B，LVEF 65%and GLS-17.5%before operation，LVEF 42%and GLS-10.5%after operation.

2.5 術(shù)后早期LVEF與術(shù)后早期常規(guī)超聲測(cè)量值、GLS及血漿BNP相關(guān)性分析

術(shù)后早期LVEF 與 LAD、LVEDD、LVEDV、BNP、GLS 存在負(fù)相關(guān)（P＜0.05），GLS 與 BNP 存在正相關(guān)（P＜0.05）。

多項(xiàng)Logistic回歸分析顯示預(yù)測(cè)術(shù)后LVEF減低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子為GLS，ROC曲線預(yù)測(cè)術(shù)后LVEF減低的最佳臨界值：GLS=-14.75（曲線下面積0.923，敏感性 92.3%，特異度 68.8%），見圖4。

圖3 術(shù)前GLS ROC曲線。Figure 3.GLS ROC curve before operation.

3 討論

圖4 術(shù)后GLS ROC曲線。Figure 4.GLS ROC curve after operation.

STI技術(shù)能追蹤心肌運(yùn)動(dòng)軌跡，定量分析左心室長(zhǎng)軸、短軸及圓周方向心肌運(yùn)動(dòng)的速度、位移、應(yīng)變以及解旋角度，能準(zhǔn)確敏感的評(píng)價(jià)心肌損傷及心肌力學(xué)變化，重復(fù)性好，且不受聲束角度限制，并受心臟前后負(fù)荷影響較小[5]。二尖瓣關(guān)閉不全患者由于容量超負(fù)荷使左室充盈增加，根據(jù)Frank-starling定律，隨著心肌初長(zhǎng)度的延長(zhǎng)，心肌收縮力增強(qiáng)，然而隨著反流的持續(xù)發(fā)生或者加重，左心腔逐漸擴(kuò)大，根據(jù)Laplace定律，左室壁張力與心室腔壓力和半徑成正比，而左室室壁應(yīng)力增加，心肌耗氧量也會(huì)隨之增加。左室心內(nèi)膜下心肌以縱行肌為主，承受應(yīng)力最大，因此容易較早的出現(xiàn)心肌功能障礙[4，7-8]。本研究中兩組患者術(shù)前LVEF無明顯差異，但反應(yīng)左室縱向應(yīng)變能力的GLS已有差異，表現(xiàn)為B組（術(shù)后LVEF＜50%組）術(shù)前GLS的絕對(duì)值低于A組（術(shù)后LVEF≥50%組），說明術(shù)前僅用LVEF評(píng)價(jià)心肌收縮功能有很大的局限性，GLS能更加準(zhǔn)確敏感的發(fā)現(xiàn)心肌功能的早期變化，Marcianik等[9]研究也證明GLS是早期左室功能變化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究中 B 組患者左心大?。↙AD、LVEDD、LVESD）及容積（LVEDV、LVESV）均較A組增加，表明B組處于二尖瓣反流病變進(jìn)展的較晚期階段，同時(shí)也說明重度二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)前左心增大越明顯，術(shù)后早期LVEF下降的風(fēng)險(xiǎn)更大。Suri等[13]研究也證明了這一觀點(diǎn)。Lancellotti等[4]研究也發(fā)現(xiàn)GLS能更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)重度二尖瓣關(guān)閉不全患者的左室收縮功能儲(chǔ)備，并通過運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后GLS減低及左房容積增加預(yù)測(cè)術(shù)后左室功能不全。

另外，我們還發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后早期LVEDD、LVEDV、LVEF均減低，而LVESD、LVEDV無明顯變化，可能是手術(shù)治療后異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)得以糾正，使得術(shù)后早期左室舒張末壓、舒張末容積及射血量下降，而左室收縮末容積無明顯變化，故LVEF也隨之下降。這與Schuler等[2]研究相一致。此外，本研究中兩組患者GLS的絕對(duì)值均較術(shù)前減低，而B組減低更加明顯，原因可能是：兩組患者都經(jīng)歷了手術(shù)體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷及再開放的過程，缺血缺氧再灌注后，部分心肌發(fā)生頓抑，術(shù)后早期頓抑心肌還未完全得以恢復(fù)；手術(shù)切割、牽拉對(duì)心肌造成的機(jī)械性損傷，以及瓣環(huán)置入、手術(shù)縫線等會(huì)造成臨近心肌水腫、炎癥反應(yīng)，造成相應(yīng)節(jié)段心肌的局部運(yùn)動(dòng)障礙；雖然兩組患者體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間無明顯差別，但B組左心大小及容積均較A組增加，說明B組容量負(fù)荷逐漸增高的情況下，左室壁應(yīng)力更高，左室心內(nèi)膜下心肌缺血及纖維化更重，對(duì)手術(shù)過程中體外循環(huán)缺血缺氧的耐受性更差，術(shù)后早期發(fā)生左室收縮功能不全的風(fēng)險(xiǎn)更大。

BNP是一種由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類激素，心臟釋放的BNP主要來源于心室，心室分泌量大儲(chǔ)存少，是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)能獨(dú)立預(yù)測(cè)心衰的常用指標(biāo)，當(dāng)心臟收縮功能下降時(shí)，容量負(fù)荷增加，左室壁張力升高，促進(jìn)BNP分泌，起到排鈉、利尿、調(diào)節(jié)容量及拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用[6，10，12]，Hutfless 等[17]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后 BNP 濃度的變化與心臟手術(shù)患者術(shù)后一年的住院時(shí)間、死亡率相關(guān)。本研究中B組（術(shù)后LVEF＜50%）血漿BNP濃度不論術(shù)前還是術(shù)后均高于A組，也表明血漿BNP能間接評(píng)價(jià)重度二尖瓣關(guān)閉不全患者圍手術(shù)期的左室收縮功能，心功能越差，BNP濃度越高。本研究在相關(guān)性分析中，血漿BNP濃度與常規(guī)超聲值無明顯相關(guān)性，但術(shù)后血漿BNP濃度與術(shù)后早期LVEF成負(fù)相關(guān)，與術(shù)后早期GLS成正相關(guān)，說明在重度二尖瓣關(guān)閉不全患者中除了左室壁張力及容量負(fù)荷增加外，同時(shí)還有其他因素影響B(tài)NP的分泌，具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究；血漿BNP濃度可作為疾病進(jìn)展的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)也是早期左心室功能障礙的標(biāo)志物[3，10，16-17]，但 BNP 是一個(gè)非特異性的生物指標(biāo)，手術(shù)過程中多種情況（如藥物、體外循環(huán)缺血缺氧再灌注等）會(huì)引起B(yǎng)NP的升高，獨(dú)立預(yù)測(cè)預(yù)后較差，與Hwang等[16]研究一致。

本研究中B組（術(shù)后LVEF＜50%）術(shù)前GLS的絕對(duì)值明顯低于A組，而血漿BNP濃度明顯高于A組，說明異常的GLS是早期左室心肌功能障礙的敏感指標(biāo)，而升高的血漿BNP濃度是左室壁張力增加的標(biāo)志，二者結(jié)合可以在左室收縮功能明顯減低之前幫助識(shí)別左室心肌早期受損，幫助優(yōu)化手術(shù)時(shí)機(jī)，Alashi等[18]研究也發(fā)現(xiàn)GLS和血漿BNP對(duì)保留LVEF的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)前危險(xiǎn)分層有協(xié)同作用，幫助選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，判斷預(yù)后并預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期生存率。

二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)能客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)二尖瓣關(guān)閉不全圍手術(shù)期左室收縮功能變化；GLS結(jié)合血漿BNP水平可較敏感的反應(yīng)重度二尖瓣關(guān)閉不全患者圍手術(shù)期左室收縮功能的變化及心肌損傷程度。本研究有待于術(shù)后進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪研究二尖瓣手術(shù)后心肌功能恢復(fù)情況。