謝秀海 ，湯光宇 ，趙振國 ，錢幫偉 ，隋海晶 ，楊柳青 ，楊文進

（1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院放射科，上海 200072；2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201200）

創(chuàng)傷性顱腦損傷是指外加爆力或剪切力作用于顱腦所致的損傷。輕度顱腦損傷（Mild traumatic brain injury，mTBI）是指創(chuàng)傷性顱腦損傷后Glasgow昏迷量表（GCS）評分≥13分；外傷后出現短暫昏迷，時間少于30 min，外傷后一過性記憶喪失，持續(xù)時間少于24 h，和（或）其他無需外科手術的顱內神經功能異常[1]。mTBI在常規(guī)MRI序列及CT檢查陽性率不高，臨床表現可輕可重，臨床醫(yī)生及患者在分析處理病情時容易造成忽略，可能導致部分mTBI患者癥狀遷延不愈而引起醫(yī)療糾紛。隨著MRI新技術的發(fā)展以及掃描時間的縮短，MRI在mTBI的應用越來越受到重視。本研究結合腦震蕩后綜合征問卷（Rivermead post concussion syndrome questionnaire，RPQ）評分就三維動脈自旋標記成像 （3-dimensional arterial spin labeling，3D ASL） 檢 查 對mTBI患者臨床診斷及預后價值進行分析、探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院2016年6月—2017年5月神經外科收治的mTBI病例，共35例符合標準入選病例組，男24例，女11例，年齡18～62歲，平均（35.32±7.63）歲。 致傷原因分別為：交通傷17例，墜落傷8例，摔傷8例，爆力擊打傷2例。

本實驗病例組入選標準為：①最近5天內有急性創(chuàng)傷性顱腦損傷病史；②顱腦外傷后GCS評分為13～15分；③初診時CT檢查未見明顯出血征象；④傷后無或僅有短暫意識喪失，意識喪失時間＜30 min；⑤外傷后出現如頭痛、忘事、嘔吐及植物神經功能紊亂等癥狀；⑥傷前智能正常，無精神病史及嚴重心身疾病病史。排除標準：①有嚴重的多發(fā)傷；②有嚴重的慢性疾病；③傷前有嚴重的中樞神經系統疾?。虎懿∈焚Y料不完整。

本實驗同期選取年齡、性別相匹配的25例于本院健康體檢的志愿者作為健康對照組，并都作相同序列的磁共振成像檢查。其中男15例，女10例，年齡 22～58 歲，平均（36.72±6.52）歲。

對照組入選標準：①既往身體健康，未發(fā)現顱腦創(chuàng)傷、手術、遺傳性及精神病史等；②GCS評分15分；③MRI檢查未見異常。排除標準：近1年有創(chuàng)傷史及其他嚴重疾病史。

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，告知所有研究對象本研究的目的、方法及注意事項，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI檢查方法及設備

病例組均在外傷后5天內完成MRI檢查，完成時間為（2.63±1.47）天，對照組于體檢后 24 h 內行MRI檢查。采用GE Signa Excite HD 1.5T超導型磁共振掃描儀完成掃描，最大梯度場為33 mT/m，梯度切換率 120 T/（m·s）；掃描范圍包括全腦，頭線圈使用八通道相控陣頭線圈，掃描基線為胼胝體膝部及壓部連線。掃描序列包括T1WI、T2WI、T2液體衰減反轉恢復序列（T2-FLAIR）、磁敏感加權成像（SWI）、3D ASL?？倰呙钑r間約為20 min。T1WI序列參數：TR 400 ms，TE 15 ms， 層厚 6 mm， 矩陣 256×256，FOV 24 ×24 cm，NEX 1.00；T2WI序列參數：TR 3 000 ms，TE 100 ms， 層厚 6 mm， 矩陣 256×256，FOV 24×24 cm，NEX 2.00；T2-FLAIR 序列參數：TR 860 ms，TE 125 ms，層厚 6 mm，矩陣 256×256，FOV 24×24 cm，NEX 1.00；SWI序列參數：TR 53 ms，TE 43 ms， 層厚 3 mm， 矩陣 416×320，FOV 24×24 cm，NEX 0.75；3D ASL 序列參數：TR 4 500ms，TE 10ms，標記延遲時間1 520 ms，層厚4 mm，矩陣516×516，FOV 24×24 cm，NEX 3.00。

1.2.2 MRI數據處理與分析

在 GE Advantage workstation 4.6 工作站上，應用Functool軟件對3D ASL數據進行后處理獲得全腦灌注腦血流圖。感興趣區(qū)的局部腦血流量（Regional cerebral blood flow，rCBF）測量方法：由兩位副高以上放射診斷醫(yī)師對所得3D ASL圖像分析，評價灌注是否異常并對異常灌注區(qū)部位達成一致意見，比值在80%～120%之間的認為正常，將異常灌注中心區(qū)作為ROI，測得感興趣區(qū)rCBF值及對側鏡面區(qū)的rCBF均值。

1.2.3 RPQ 評分

由高年資神經外科醫(yī)師在行MRI檢查3月后對患者組進行RPQ評分，0～14分為正常，設為腦震蕩后綜合征（Post concussion syndrome，PCS）陰性組，＞14分為異常，設為PCS陽性組，分值越高，表明腦創(chuàng)傷后綜合征越嚴重。

1.3 統計學分析

使用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用四格表資料的Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

35例mTBI腦創(chuàng)傷后3月后RPQ評分，13例RPQ 評分＞14 分（均值 22±8.58），設為 PCS 陽性組；22 例 RPQ 評分≤14 分（均值 6.33±5.16），設為 PCS陰性組，兩組評分比較存在顯著性差異（P＜0.01）。

志愿者對照組3D ASL所示雙側對稱腦組織區(qū)rCBF值差異無統計學意義，未發(fā)現明顯局部腦血流異常灌注區(qū)。35例mTBI患者中有17例發(fā)現局部灌注減低區(qū) （圖1，2），局部低灌注區(qū) rCBF均值（32.47±11.22） mL/（100g·min） 與對側鏡面區(qū) rCBF均值（49.62±10.83） mL/（100g·min）比較，兩者存在顯著差異（P＜0.01）。 17 例發(fā)現 rCBF 灌注減低區(qū)患者中有11例PCS陽性，18例未發(fā)現rCBF存在明顯灌注減低區(qū)患者中僅有2例PCS陽性，mTBI患者中存在局部灌注減低區(qū)組發(fā)生陽性PCS的概率明顯高于無明顯局部低灌注區(qū)組（P＜0.01，表1）。

表1 rCBF低灌注陽性和陰性組PCS陽性發(fā)生率比較

3 討論

圖2 男，29歲，mTBI，GCS評分13分。圖2a：頭顱CT平掃未見明顯出血灶。圖2b：T2-FLAIR兩側顳葉未見明顯異常信號影。圖2c：SWI顯示右側顳葉多發(fā)微出血灶（箭頭）。圖2d：3D ASL顯示右側顳葉微出血區(qū)腦血流灌注減低，低于對側鏡像區(qū)。Figure 2. Male，29 years old，mTBI，GCS score 13.Figure 2a：There was no obvious hemorrhagic focus on CT scan.Figure 2b：There was no obvious abnormal signal on both temporal lobes on T2-FLAIR.Figure 2c：SWI displayed multiple hemorrhagic foci in the right temporal lobe(arrow).Figure 2d：3D ASL showed a decrease in cerebral blood flow in the right temporal lobe hemorrhage region，which was lower than that in the contralateral mirror region.

mTBI是腦外傷中最常見的一種類型，大部分mTBI患者通過對癥處理，可以得到完全康復，但仍有部分患者出現經欠不愈的頭昏、頭痛及一些精神或自主神經功能紊亂癥狀，遷延成PCS，臨床上沒有確切的神經系統體征[2]。Rivermead和RPQ從頭痛、惡心或嘔吐、頭暈、睡眠障礙、怕聲、易疲勞、心情不好、易發(fā)脾氣、失落感或煩躁、注意力不集中、健忘、思維遲緩、視物模糊、復試、怕光、不安16個癥狀對患者進行評分，是目前認為對是否患有PCS最具可信度的評定量表。宗玲等[3]報道0～14分為正常人群的RPQ得分的95%可信區(qū)間，認為得分＞14分為存在PCS陽性癥狀。本研究結果顯示，mTBI患者組3月后RPQ評分，其中＞14分13例，存在PCS陽性癥狀發(fā)生率37.14%，略高于以往研究結果[3-4]，可能因本組mTBI病例癥狀較重，存在短暫昏迷和外傷后失憶的患者比例較高（85.71%）。

顱腦損傷的病理變化復雜，包括原發(fā)機械性損傷引起的急性腦組織、腦血管破壞，以及急性創(chuàng)傷后引起一系列由細胞分子參與應激反應所導致的繼發(fā)性腦損傷。部分mTBI患者長期存在頭痛、頭暈等自覺癥狀，這些癥狀多由急性創(chuàng)傷后應激反應所導致的繼發(fā)性腦損傷所致。繼發(fā)性腦損傷的嚴重程度與病情的嚴重程度成正相關，而腦微循環(huán)障礙被認為是最重要的影響因素[5]。腦外傷的研究一直側重于腦外傷后神經組織發(fā)生的形態(tài)變化及其治療，而對腦微循環(huán)的改變及治療認識不足。目前研究證實采用動脈自旋標記技術獲得的CBF值與PET的吻合[6]。Grossman等[7]應用ASL技術對mTBI患者進行檢查，研究發(fā)現腦內出現多個灌注減低區(qū)域，rCBF明顯減少，提示ASL技術對mTBI患者腦微循環(huán)異常帶來客觀的評估依據。

3D ASL作為一種組織灌注成像的新技術，能夠更完全地評價組織灌注水平，克服了常規(guī)ASL信噪比低、成像范圍小、采集時間長等缺點，具有無創(chuàng)、操作簡單、重復性好等優(yōu)點[8]。本研究運用3D ASL檢查技術，對比mTBI患者組與健康志愿者組CBF圖，發(fā)現mTBI患者全腦CBF值較對照組明顯降低，部分輕型顱腦損傷患者腦內出現rCBF減低區(qū)，對比其對側鏡面區(qū)rCBF值明顯減低，與黃榮慧等[8]的研究結果相一致。本組35例mTBI患者，17例發(fā)現rCBF存在灌注減低區(qū)（48.57%），提示部分急性mTBI患者存在腦微循環(huán)障礙。13例PCS陽性患者中有11例腦外傷急性期發(fā)現rCBF存在灌注減低區(qū)，僅有2例PCS陽性患者未發(fā)現rCBF存在明顯灌注減低區(qū)，提示mTBI患者中存在腦微循環(huán)障礙預后較差，更容易導致PCS的發(fā)生。馬軍朋等[9]研究發(fā)現一組病例腦挫傷區(qū)rCBF值高于對側鏡區(qū)，認為早期TBI患者處于急性損傷或腦再灌注損傷狀態(tài)，腦挫傷區(qū)細動脈擴張，局部血流加快呈高灌注狀態(tài)；本研究未發(fā)現相同病例，其原因可能為病例差異所致，本組病例較輕，CT上均未見明顯腦挫傷改變，腦挫傷的程度不同，繼而引起血管灌注狀態(tài)的差別。本研究同時發(fā)現SWI檢出微出血灶區(qū)更容易出現局部CBF低灌注區(qū)，提示合并出血的損傷（挫裂傷）較單純挫傷更容易產生明顯的水腫而降低局部血流灌注。

本研究存在一定的不足，如病例數較少、評價灌注區(qū)異常的主觀性判斷（ROI的設置、大小、定位等）可能存在誤差，需要在今后的研究中進一步完善。

總之，mTBI存在不同程度的全腦或局部腦血流灌注減低，3D ASL技術作為一種無創(chuàng)、可重復性好的組織灌注成像法，可定量檢測出mTBI患者腦血流量減低情況，對外傷后腦組織的微循環(huán)改變作出判斷，為臨床診治提供客觀影像學依據，早期改善和恢復腦組織微循環(huán)，改善腦外傷患者預后。