許愛玲，聶 芳，汪娟娟，呂文豪，張雪云

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

卵巢癌是導致女性死亡的第5大病因，總體5年生存率為46.2%[1]。國外超聲學者基于BI－RADS分級提出了針對附件區(qū)腫瘤的GI－RADS分級[2]。近年來，GI－RADS 分級被廣泛用于臨床研究[3－5]。目前認為血清CA－125是上皮性卵巢癌最敏感的標志物。超聲檢查聯(lián)合血清學檢查是探測卵巢腫塊和區(qū)分腫塊良惡性的最佳組合[1]。本研究著重分析評價GI－RADS分級聯(lián)合血清CA－125在鑒別附件區(qū)腫塊良惡性中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年9 月—2017年9月蘭州大學第二醫(yī)院超聲科檢查的患者，納入標準：超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有占位、取得病理結果（穿刺或手術）、有血清CA－125檢查資料?？偣灿?52例患者（159個腫塊）納入最終的研究，患者年齡 12～76 歲，平均（43.1±15.5）歲，絕經(jīng)患者31例，未絕經(jīng)患者121例。

1.2 儀器與方法

儀器使用Philips IU22型彩超診斷儀，腔內探頭頻率 5～9 MHz，腹部探頭頻率 1～5 MHz。

受檢者取平臥位或膀胱截石位，常規(guī)掃查子宮及雙側附件等盆腔臟器。超聲檢查重點觀察記錄6個征象（圖1～4）：厚壁、分隔、乳頭狀凸起、實性成分（乳頭狀凸起以外的實性成分）、腹水、內部血流（血流信號位于分隔內、乳頭狀凸起內或實性成分內部[2，6]；當外周血流和內部血流同時探及時，則以內部血流為準[2]）。根據(jù)超聲形態(tài)特征，對腫瘤進行GI－RADS分級，分級標準：GI－RADS 1級：確定良性（惡性風險為0%）。卵巢形態(tài)正常，附件區(qū)無腫瘤。GIRADS 2級：良性可能性極大（惡性風險為＜1%）。包括附件區(qū)生理性改變，如卵泡、黃體、出血性囊腫等。GI－RADS 3級：良性可能性大 （惡性風險為1%～＜5%）。包括附件區(qū)腫瘤樣良性病變，如子宮內膜異位囊腫、成熟性畸胎瘤、單純性囊腫、輸卵管積液、卵巢冠囊腫、腹膜假性囊腫、帶蒂肌瘤、盆腔炎性包塊等。GI－RADS 4級：可疑惡性 （惡性風險為 5%～＜20%）。包括排除 GI－RADS 1～3 級中的腫塊，且具有1～2個惡性征象的附件區(qū)腫塊。GI－RADS 5級：惡性可能性極大（惡性風險為≥20%）。包括排除GIRADS 1～3級中的腫塊，且具有2個以上惡性征象的附件區(qū)腫塊。

在評價診斷效能時，GI－RADS分級中將GIRADS 1～4 級歸為良性，GI－RADS 5 級歸為惡性；GI－RADS 分級聯(lián)合血清 CA－125 中將 GI－RADS 4級且血清 CA－125≤35 U/mL、GI－RADS 1～3 級歸為良性，GI－RADS 4 級且血清 CA－125＞35 U/mL、GIRADS 5級歸為惡性；將病理診斷為交界性的腫瘤歸為惡性。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用獨立樣本χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

圖1 GI－RADS分級中的超聲惡性征象：分隔（紅色箭頭）、厚壁（藍色箭頭）、乳頭狀凸起（黃色短箭頭）。 圖2 GI－RADS分級中的超聲惡性征象：實性成分 （紅色箭頭）。 圖3 GI－RADS分級中的超聲惡性征象：內部血流（黃色短箭頭）。 圖4 GI－RADS分級中的超聲惡性征象：腹水（黃色箭頭）。M：腫塊，U：子宮。Figure 1.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:separation(red arrowhead),thick wall(blue arrowhead),papillary bulge(yellow arrowhead).Figure 2.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:solid component(red arrowhead). Figure 3.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:internal blood flow(yellow arrowhead). Figure 4.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:ascites(blue arrowhead).M:mass,U:uterus.

表1 單個超聲征象、GI－RADS分級、GI－RADS分級聯(lián)合血清CA－125鑒別診斷附件區(qū)腫塊的單因素分析

2 結果

本研究中共152例患者，7例雙側附件區(qū)均檢出腫塊，共檢出159個腫塊。其中148例患者進行腫瘤手術切除，4例患者行超聲引導下穿刺活檢取得病理診斷結果。159個腫塊中，115個為良性，44個為惡性。惡性腫瘤相比良性腫瘤更常見于絕經(jīng)后患者中 （P＜0.001）。 惡性腫塊最大徑平均值為 （9.8±5.8） cm，良性腫塊最大徑平均值為（7.2±5.8） cm，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.013）。

厚壁、分隔、腹水、乳頭狀凸起、實性成分、內部血流、GI－RADS 分級、GI－RADS 分級聯(lián)合血清 CA－125診斷附件區(qū)惡性腫瘤的約登指數(shù)分別為16.8%、34.4%、35.5%、40.5%、45.9%、63.1%、76.4%、79.4%；壁厚、分隔、實性成分、腹水、乳頭狀凸起、內部血流、GI－RADS 分級聯(lián)合血清 CA－125、GI－RADS分級診斷附件區(qū)惡性腫瘤的準確度分別為72.3%、74.8%、76.1%、82.4%、85.5%、91.2%、93.1%（表2）。

表2 單個超聲征象、GI－RADS分級、GI－RADS分級聯(lián)合CA－125鑒別診斷附件區(qū)腫瘤的效能評價

3 討論

近年來的研究表明，GI－RADS分級越高，腫塊惡性風險越高[2]。95%的健康成年婦女的血清CA－125水平≤35 U/mL，但在80%的上皮性卵巢癌患者和超過90%的晚期癌癥患者中有升高[7－8]。近年來GIRADS分級被廣泛應用于臨床研究，但很少有人研究GI－RADS分級聯(lián)合血清CA－125在診斷附件區(qū)惡性腫瘤中的價值。

本研究中，GI－RADS分級診斷附件區(qū)惡性腫瘤的敏感性為77.3%，與Amor等研究中的92%（95%CI，75%～98%） 相符。 但 GI－RADS 分級聯(lián)合血清CA－125在GI－RADS分級的基礎上提高了敏感性，但特異性降低，二者診斷效能差別不大。主要原因可能是：①血清CA－125是胚胎發(fā)育過程中體腔上皮表達的一種大分子糖蛋白，在上皮性卵巢癌患者中多特異性增高，但在卵巢性索－間質腫瘤以及附件區(qū)其它來源的腫瘤中并不升高；②糖類抗原CA－125在炎癥、子宮內膜異位癥等婦科良性疾病以及非婦科惡性腫瘤患者的血清中也會發(fā)生非特異性升高，導致診斷結果的假陽性率升高[9]。因此，GI－RADS分級聯(lián)合血清CA－125可提高卵巢上皮來源腫瘤的診斷準確率，但并不能準確評估所有附件區(qū)腫塊。

卵巢性索－間質惡性腫瘤（如顆粒細胞瘤、無性細胞瘤等）通常為囊實性腫塊，而卵巢性索－間質良性腫瘤（如纖維瘤）大部分表現(xiàn)為均勻實性腫塊，一些有出血壞死的也可表現(xiàn)為囊實性腫塊，容易與惡性腫瘤混淆[10]。本研究中有1例無性細胞瘤患者，超聲表現(xiàn)為囊實性腫塊，可探及內部血流，無分隔、無乳頭狀凸起，不伴腹水，GI－RADS 4級，血清CA－125 水平＜35 U/mL，GI－RADS 分級聯(lián)合血清 CA－125將腫塊歸為良性，但此患者甲胎蛋白（AFP）水平明顯升高，為 349 ng/mL（0～7 ng/mL），高度提示生殖細胞來源惡性腫瘤?？梢?，如果在GI－RADS分級的基礎上聯(lián)合與卵巢性索－間質來源腫瘤相關的實驗室指標檢查，如AFP、人絨毛膜促性腺激素（HCG），可進一步提高卵巢性索－間質來源腫瘤的診斷準確率。

本研究結果表明，在GI－RADS分級依據(jù)的6個惡性征象中，內部血流的診斷效能最高，厚壁最低。腫瘤的發(fā)展依賴于血管形成過程，腫瘤新生血管的形成先于腫瘤細胞群的增生[11]，故內部血流是提示腫塊為惡性的有效預測因素。但Zhang等[3]的研究結果示內部血流的診斷效能較腹水、乳頭狀凸起、厚壁低，主要原因可能是檢查者對一些超聲特征的主觀判斷有差異以及二維超聲檢查本身存在缺陷。如厚壁的判斷標準不一，本研究中厚壁以壁厚＞3 mm為準，但GI－RADS分級原始研究中并未定義厚壁的標準；CDFI受儀器和操作者對增益參數(shù)調節(jié)的影響；出血性囊腫內含出血機化成分容易誤認為實性腫瘤。超聲造影或許可以提高對腫塊血流及實性成分的判斷準確率[12－13]，有待后續(xù)進一步研究。

單個超聲征象中，內部血流診斷附件區(qū)惡性腫瘤的效能最高，厚壁最低；GI－RADS 分級、GI－RADS分級聯(lián)合血清CA－125診斷附件區(qū)惡性腫瘤均具有較高的價值，診斷效能無明顯差別。