黃燕，朱紫微，郭軍

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧　大連　116000）

重癥肺炎是兒科發(fā)病率較高的急危重癥，該病起病急，進(jìn)展快，不僅肺部病變嚴(yán)重，還常常通過影響肺通氣及換氣功能而引起低氧血癥和/或高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病、甚至多器官功能障礙等嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥，已成為我國5歲以下兒童的主要死亡原因之一。所以，如何提高兒童重癥肺炎的治愈率是困擾臨床醫(yī)生的一大難題，而提高治愈率的關(guān)鍵在于及時糾正低氧狀態(tài)[1]。既往治療中，快速糾正兒童肺炎合并呼吸衰竭的方法主要為吸氧和有創(chuàng)機械通氣治療，尤其肺通氣血流比例失調(diào)導(dǎo)致吸氧治療療效往往欠佳，有創(chuàng)機械通氣雖然可以快速改善通氣，但由于其對患兒有創(chuàng)傷，并發(fā)癥多而使其臨床應(yīng)用受到限制。近年，隨著經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的普及應(yīng)用，逐漸體現(xiàn)出NCPAP的臨床價值。NCPAP不需要氣管插管或切開等有創(chuàng)操作，通過吸入氧流量和氧濃度的調(diào)節(jié)，以及局部加溫濕化等的作用改善肺通氣換氣功能，具有無創(chuàng)、簡便、易操作、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2-3]。本研究擬探討NCPAP對于嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014～2016年大連市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室診斷為重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒70例，均符合《兒科學(xué)》[4]中兒童重癥肺炎、兒童呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①合并其他心、肺疾病，或其他重要器官的先天性疾病病史；②由非肺炎因素導(dǎo)致的呼吸衰竭或心肺功能受損；③家屬不配合治療、中途出院或不同意參加本研究。將70例患兒隨機分為治療組和對照組，分別35例。其中治療組中男24例，女11例；年齡1～36個月，平均年齡（10.6±8.2）個月；對照組中男17例，女18例；年齡1～36個月，平均年齡（11.7±7.1）個月；兩組患兒性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法患兒入院后均給予常規(guī)抗感染、止咳化痰、通暢氣道、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡等治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予患兒經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）治療，無創(chuàng)呼吸機工作參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度，40%～90%；氧氣流量，4～12 L/min；FiO2，0.4～0.6；氣道壓力，0.3～0.5 kPa。治療組患兒在NCPAP使用過程中，隨時根據(jù)患兒的臨床癥狀、動脈血氧飽和度和動脈血氣結(jié)果調(diào)整參數(shù)，兩組患兒病情無好轉(zhuǎn)或者加重時，如病情需要均給予氣管插管等治療。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患兒治療前、治療后24 h、48 h動脈血氣指標(biāo)（pH、PaO2、PaCO2）變化情況；比較兩組患兒臨床指標(biāo)改善情況，包括氣促持續(xù)時間、發(fā)紺持續(xù)時間、住院天數(shù)及總病程。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用表示，予以t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒的動脈血pH、PaO2、PaCO2比較兩組患兒治療前血氣指標(biāo)（pH、PaO2、PaCO2）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患兒分別給予治療后24 h、48 h，血氣指標(biāo)均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)治療24 h和48 h后，治療組PaO2均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)治療24 h后，治療組PaCO2與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組經(jīng)治療48 h后，兩組比較，PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　兩組動脈血pH、PaO2、PaCO2比較Table 1 Comparison of arterial blood pH,PaO2and PaCO2between two groups

表1　兩組動脈血pH、PaO2、PaCO2比較Table 1 Comparison of arterial blood pH,PaO2and PaCO2between two groups

組別對照組治療組t值P值例數(shù)35 35治療前　治療24 h 治療48 h pH 7.39±0.55 7.39±0.55 0.048＞0.05 PaO2 64.80±19.83 66.46±11.09 0.692＞0.05 PaCO2 31.46±8.79 41.51±9.18 1.889＞0.05 pH 7.43±0.06 7.42±0.04 0.931＞0.05 PaO2 76.77±10.90 91.77±11.33 5.644＜0.05 PaCO2 36.91±6.54 40.83±7.99 2.242＜0.05 pH 7.42±0.04 7.41±0.05 0.960＞0.05 PaO2 81.97±12.60 91.09±8.66 3.530＜0.05 PaCO2 39.06±7.38 41.91±7.57 1.599＞0.05

2.2兩組患兒臨床指標(biāo)改善情況比較治療組氣促持續(xù)時間、發(fā)紺持續(xù)時間均較對照組減少，兩組比較，氣促持續(xù)時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患兒住院天數(shù)及總病程明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患兒臨床指標(biāo)改善情況比較（Table 2 Comparison of improvement of clinical indexes between two groups of children,d)

表2　兩組患兒臨床指標(biāo)改善情況比較（Table 2 Comparison of improvement of clinical indexes between two groups of children,d)

組別對照組治療組t值P值例數(shù)35 35氣促持續(xù)時間4.74±1.77 3.91±1.62 2.045＜0.05發(fā)紺持續(xù)時間1.50±1.58 1.49±1.58 0.040＞0.05住院天數(shù)12.69±4.50 10.03±3.29 2.823＜0.05總病程17.54±5.19 13.51±3.44 3.826＜0.05

3　討論

兒童肺炎在臨床上為常見病、多發(fā)病，尤其在嬰幼兒階段，并且已成為嬰幼兒死亡的重要原因之一。嬰幼兒肺炎發(fā)病初期臨床表現(xiàn)不典型，如未能及時給予有效的干預(yù)治療，病情會進(jìn)一步惡化，可進(jìn)展成嬰幼兒重癥肺炎，進(jìn)一步會導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭、多器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患兒的健康[5]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）治療嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭的有效性，在臨床癥狀、實驗室指標(biāo)及縮短總病程的改善上均取得了令人滿意的效果。

無創(chuàng)通氣不需要氣管插管等有創(chuàng)操作，即可實現(xiàn)正壓通氣。NCPAP裝置可以提供給患兒有效的無創(chuàng)正壓通氣，可以根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)氧濃度、吸入氧流量、氣道壓力等，實現(xiàn)個體化治療的同時還具有加溫、濕化氣道的功能，利于稀釋氣道內(nèi)的分泌物，并有助于其排出，最大限度減輕患兒的病痛。大量研究提示在肺炎合并呼吸衰竭患兒中積極給予無創(chuàng)通氣治療，可以減少氣管插管率、相應(yīng)的并發(fā)癥及死亡率[6]。在嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭的患兒中，由于氣道分泌物壅積、氣道內(nèi)炎性腫脹、小氣道功能減退等原因常導(dǎo)致肺泡萎陷、通氣血流比例失衡等病理變化，當(dāng)給予NCPAP通氣后，呼氣末正向壓力可使塌陷的肺泡膨脹、增加呼氣末肺容量，間接對肺血管阻力產(chǎn)生影響，使進(jìn)入肺的血流量減少，有效改善肺血管外水分分布，促進(jìn)肺部啰音的吸收，并且改善通氣血流比例、心輸出量，增加有效通氣，進(jìn)一步減少呼吸肌做功和氣道的舒張作用，有利于機體氧合功能的好轉(zhuǎn)[7]。所以，NCPAP對于嬰幼兒重癥肺炎的治療效果顯著，尤其是對I型呼吸衰竭更為明顯。

及時糾正體內(nèi)缺氧狀態(tài)是治療兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭的重中之重。本組資料顯示，治療組35例患兒采用NCPAP治療24 h后，動脈血氧分壓較對照組明顯升高，說明NCPAP可以迅速有效的糾正低氧血癥，CO2潴留也隨之緩解，與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組患兒采用NCPAP治療48 h后，動脈血氧分壓仍較對照組患兒升高，差異仍顯著，提示給予NCPAP治療可以明顯縮短呼吸衰竭患兒的缺氧時間，避免了因缺氧導(dǎo)致的中毒癥狀，減少繼發(fā)的組織損害，改善預(yù)后。既往治療呼吸衰竭的給氧方式多采用鼻導(dǎo)管吸氧或者機械通氣，鼻導(dǎo)管給氧往往由于呼衰患兒肺功能殘氣量的增加或肺順應(yīng)性的減少而限制其臨床應(yīng)用效果；機械通氣因為是有創(chuàng)通氣，易造成喉頭水腫、聲帶損傷及呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，亦使其臨床應(yīng)用有一定的局限。有研究提示，NCPAP以其呼氣末正壓給氧方式，其糾正低氧血癥的效果顯著優(yōu)于其他普通給氧方法[8]。黃卓健[9]、方智[10]等研究NCPAP對重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效中，同樣提示，經(jīng)治療后，NCPAP組患兒的血氧分壓較對照組明顯升高，與本研究結(jié)果一致。本研究中，治療組與對照組患兒經(jīng)治療后動脈血pH均較治療前好轉(zhuǎn)，但是兩組相比，治療后pH值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與兩組患兒機體代償以及積極給予補液等對癥治療有關(guān)。

NCPAP在國外已廣泛使用，在治療重癥肺炎、呼吸睡眠低通氣綜合征等疾病中療效顯著[11]，對患兒通氣及換氣功能的恢復(fù)都有一定的效果。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)NCPAP治療后，患兒氣促持續(xù)時間（3.91±1.62）d，較對照組（4.74±1.77）d明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與相關(guān)文獻(xiàn)的報道較為一致[12]。本研究中，治療組患兒的住院天數(shù)和總病程均較對照組明顯縮短，表明NCPAP治療嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭療效確切，不僅能快速有效改善患兒血氣指標(biāo)、臨床表現(xiàn)，還能縮短住院時間和總病程，有利于患兒身心恢復(fù)，并減輕家長的心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

綜上所述，NCPAP治療嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭，具有無創(chuàng)、操作簡單、安全性高等優(yōu)點，能快速糾正低氧血癥，改善臨床癥狀，縮短住院時間及總病程，臨床療效確切，值得推廣應(yīng)用。

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