福建省龍巖市第一醫(yī)院,福建　龍巖　364000

中藥飲片處方是醫(yī)師在診療活動中運用中醫(yī)藥理論進行望、聞、問、切，通過辨證論治的方法為患者開具的載有中藥飲片名稱、數(shù)量、用法用量，作為患者用藥憑證的書面文件，中藥飲片處方的開具是中醫(yī)理、法、方、藥，結(jié)合病情實際進行辨證論治的具體體現(xiàn)，是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥臨床應(yīng)用的主要實現(xiàn)形式之一，其重要性不言而喻。對中藥飲片處方進行點評，規(guī)范處方內(nèi)容、格式，剖析其組方譴藥的嚴謹性、科學(xué)性、合理性，對于規(guī)范臨床診療行為，促進臨床合理用藥具有重要意義。

根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》(下文稱《國家中醫(yī)藥管理局通知》)[1]要求建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的中藥飲片處方專項點評制度的具體規(guī)定，我院制定了處方點評制度，對中藥飲片處方點評作了相關(guān)規(guī)定。依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《中華人民共和國藥典》等[2-5]，我院相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員每個月隨機抽取中藥門診處方至少100張，每年共1200張進行處方點評。為了更好的做好中藥處方點評工作，現(xiàn)對近一年來的中藥飲片處方點評結(jié)果進行分析，從中找出我院中藥飲片處方和處方點評本身存在的問題，以便更好地提高中藥飲片處方點評能力，提高中藥飲片處方質(zhì)量，促進臨床合理使用中藥。

1　資料與方法

1.1處方及資料來源調(diào)取我院2016年11月到2017年10月隨機抽取的1200張中藥飲片點評處方及點評結(jié)果報告全部原始資料。

1.2方法運用EXCELL表格對我院處方點評發(fā)現(xiàn)問題的結(jié)果進行分類統(tǒng)計，點評標準將處方分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，對照點評標準對點評結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)　果

結(jié)果見表1～3。

表1　中藥飲片處方每月不合理情況分布表

注：①此處臨床診斷不合理包括臨床診斷書寫不全、有西醫(yī)診斷但無中醫(yī)診斷，有中醫(yī)診斷但缺乏證型的診斷；②超處方天數(shù)是指超過7天未注明理由的處方；③不合理處方數(shù)并非前幾項數(shù)據(jù)的簡單相加，而是存在不合理之處的處方的總數(shù)量，包括多項不合理的單張?zhí)幏胶蛦雾棽缓侠淼膯螐執(zhí)幏健?/p>

表2　處方臨床診斷分類表

注：此處西醫(yī)診斷是診斷中只有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的臨床診斷，無證型診斷是指診斷為中醫(yī)診斷，但無具體的證型。

表3　中藥飲片處方點評不合理結(jié)果分布表

注：①此表處方百分比為各種不合理情況占總點評處方的百分比；②不合理頻次的百分比是指各鐘不合理情況出現(xiàn)次數(shù)占總出現(xiàn)次數(shù)的百分比。

3　分析與討論

3.1結(jié)果分析綜合表1、表3分析，不合理處方占總處方比例較高，不合理率為11.83%，臨床診斷不合理的處方從2016年11月至2017年10月的每個月份中都存在。中藥飲片處方是運用中醫(yī)藥理論開具的患者用藥的書面文件，整體觀念是中醫(yī)學(xué)理論體系的指導(dǎo)思想，辨證論治是中醫(yī)理論體系的基本特點之一。中藥飲片處方臨床診斷應(yīng)該也必須體現(xiàn)辨證論治的特點，而中醫(yī)的診斷和證型是中藥飲片處方辨證論治特點的最基本表現(xiàn)。中醫(yī)藥理論認為，辨證是將四診所收集的癥狀和體征等資料，通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位、邪正關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證候的過程，是確定治療方法的前提和依據(jù)；論治是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定治療方法。因此對中藥飲片處方是否開具中醫(yī)診斷和證型作為判定其臨床診斷合理性是有必要的。點評結(jié)果中臨床診斷不合理處方中無中醫(yī)診斷(及西醫(yī)診斷)和無證型的出現(xiàn)頻次分別達112和27次，兩者合計，臨床診斷不合理處方占總處方比為11.58%，占總不合理頻次百分比為77.65%，居不合理因素的首位。

用法不合理的出現(xiàn)頻次達17次，占總處方的1.42%，占總不合理頻次的百分比為9.50%，居第二位，用法不合理處方只有在2017年1月、2月、8月3個月份沒有出現(xiàn)，其余月份均有出現(xiàn)。說明醫(yī)師開具中藥飲片處方時對中藥用法不夠重視。點評結(jié)果中特殊煎法無腳注處方占0.83%，占總不合理頻次百分比為5.59%。不合理處方率最低的月份為2017年10月，為5例，不合理率5%。超劑量處方出現(xiàn)頻次最少，占總處方百分比為0.25%，占不合理頻次百分比為1.68%

從表1每月中藥飲片不合理處方分布情況來看，處方不合理例數(shù)總體呈減少的趨勢，但3、4、5、7月份有所反彈。從表2來看，純西醫(yī)診斷中藥飲片處方占比9.33%，有中醫(yī)診斷處方占比為88.42%，其中有中醫(yī)診斷但無證型處方占比2.25%。中醫(yī)診斷處方占比約為西醫(yī)診斷處方9.48倍，占大多數(shù)，說明我院中醫(yī)醫(yī)師，大多能用中醫(yī)藥理論體系來進行辨證論治。

3.2討論中藥飲片處方點評結(jié)果表明，我院中藥飲片處方不合理處方占比11.83%，其中無中醫(yī)診斷(西醫(yī)診斷)或無證型處方、門診處方超過7日用量處方、特殊用法無腳注處方可判定為不規(guī)范處方、超劑量處方、用法不合理處方可判定為用藥不適宜處方。而用藥與臨床診斷不符可能包含兩種情況，一是適應(yīng)癥不適宜的，這種情況應(yīng)判定為用藥不適宜處方。二是完全無適應(yīng)癥用藥，應(yīng)該判定為超常處方，例如某一男性，年齡68歲，臨床診斷為：不寐病，其處方中有炙紫菀、紫蘇子。炙紫菀功能潤肺化痰止咳，主要用于咳嗽、肺癰等癥。紫蘇子功能降氣化痰、止咳平喘、潤腸通便，用于咳嗽痰多、腸燥便秘。用于不寐病與臨床診斷不符。應(yīng)該說明的是，這種用藥不適宜處方和超常處方的點評分類方法適合于西藥處方點評，未必適合中藥飲片處方點評。對中藥飲片處方來說，有些藥物就是利用中藥之間佐治或反制的作用來配伍使用的，而使藥往往不一定是利用其主要作用，而是利用其調(diào)和諸藥的特性，比如甘草，其補脾益氣為主要功效，但在許多處方中，它只作為調(diào)和諸藥的使藥。建議國家有關(guān)部門制定完善符合中醫(yī)藥理論、有利于中醫(yī)藥發(fā)展、適合于中藥飲片處方點評的專項點評標準。

我院作為三級甲等綜合性醫(yī)院西藥應(yīng)用較中醫(yī)多，臨床診斷不合理固然與醫(yī)師臨床診斷思維受西醫(yī)影響有關(guān)，但與我院信息系統(tǒng)只注重西醫(yī)診斷的維護密切相關(guān)，中醫(yī)診斷和證型的選項在信息系統(tǒng)中存在較多空白，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)師無法開具或開具中醫(yī)診斷及證型較為繁瑣，建議醫(yī)院，特別是綜合性醫(yī)院應(yīng)該對信息系統(tǒng)中的中醫(yī)藥信息進行完善，可以在中藥飲片處方開具時在電腦中設(shè)置中醫(yī)臨床診斷及證型為必選項，若未開具則無法保存處方。

表3中用法不合理處方數(shù)居前二位，對于大多數(shù)中藥來說，煎煮2～3次是常規(guī)用法，但在我院的電子處方中，選擇起來比較麻煩，許多醫(yī)師沒有引起足夠重視。建議醫(yī)院信息人員加強對醫(yī)院信息系統(tǒng)的維護，增加完善便于開具規(guī)范中藥飲片處方的信息內(nèi)容，比如可在需要“先煎”或“后下”的藥后固定備注“先煎”或“后下”。可以將處方常規(guī)用法設(shè)定為“每天兩次，水煎服”，并備以外用等其它選項，便于醫(yī)師開方時方便、快捷、正確地選擇所需中醫(yī)用語。

按照《國家中醫(yī)藥管理局通知》要求，要對“中藥飲片處方書寫的規(guī)范性、藥物使用的適宜性(辨證論治、藥物名稱、配伍禁忌、用量用法等)、每劑味數(shù)和費用進行評價”，從我院的中藥飲片處方點評結(jié)果來看，我院的中藥飲片處方點評還停留于比較粗淺的階段，對中藥處方點評不夠重視。中藥飲片處方點評是中藥專業(yè)技術(shù)人員開展中藥臨床藥學(xué)，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的重要抓手。我院目前主要是對臨床診斷、用法用量、處方書寫的規(guī)范性等不合理情況進行了比較多的點評，而對藥物使用適宜性的點評相對較少，對組方的君臣佐使未提及，對處方的每劑的用藥味數(shù)和費用都沒有進行點評。這一方面是由于我院的中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)知識能力相對欠缺，缺乏對中藥飲片處方進行深度點評的能力，另外一方面也由于中醫(yī)診斷和證型的缺失使得點評者無法對中藥飲片處方辨證論治、君臣佐使等方面進行點評。建議中藥專業(yè)技術(shù)人員加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使中藥飲片處方的點評更加深入合理，提高綜合性醫(yī)院中藥飲片處方的質(zhì)量，促進中藥飲片的合理使用。綜合性醫(yī)院中藥使用不多，醫(yī)院對西藥處方點評及其結(jié)果較為重視，而對中藥飲片處方中藥飲片處方點評沒有引起足夠重視，雖然中藥飲片處方不合理率總體呈下降趨勢，但處方不合理率達11.83%，處方質(zhì)量還有很大的改進空間。

在信息技術(shù)已比較成熟的情況下，應(yīng)當(dāng)充分利用計算機信息系統(tǒng)，對醫(yī)院中藥飲片處方可能出現(xiàn)的不合理、不規(guī)范問題前置攔截，在醫(yī)生處方過程中進行提前規(guī)范，鄭造乾[6]等報道，運用合理用藥系統(tǒng)臨床用藥規(guī)則管理系統(tǒng)構(gòu)建中藥飲片合理用藥規(guī)則，將中藥飲片的處方質(zhì)量置于PDCA循環(huán)的4個階段中，促進中藥處方質(zhì)量的持續(xù)改進。從而大大減少醫(yī)師處方過程中的低級錯誤，降低處方差錯和不合理率，防止發(fā)生醫(yī)療事故。

點評中出現(xiàn)的一些問題：①一些藥學(xué)人員由于平時不注重業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對一些藥物的用法掌握不夠清楚，比如有些點評中出現(xiàn)“紫蘇葉未注明后下”的錯誤，2015版藥典[7]中紫蘇葉“用法與用量”項下并未有要求紫蘇葉后下的說明；②《國家中醫(yī)藥管理局通知》要求綜合性醫(yī)院至少對100張門診處方進行點評，100張門診處方的隨機抽取出現(xiàn)不合理的概率可能變化較大，一些醫(yī)院早已充分利用信息系統(tǒng)進行全處方點評，建議醫(yī)院能盡早開發(fā)全處方點評系統(tǒng)，使中藥飲片處方點評更具科學(xué)性和合理性；③藥劑部門應(yīng)對中藥處方飲片點評結(jié)果及時準確地進行合理評估，對點評本身的錯誤和問題進行交流總結(jié)，對點評中發(fā)現(xiàn)的中藥飲片處方不合理問題進行通報，以改進中藥飲片處方質(zhì)量。

對中藥飲片處方點評工作的建議：中藥飲片處方有別于西藥處方，中藥理論的獨特性決定了中藥飲片處方的點評不能生搬硬套西藥處方的點評，安全和有效應(yīng)當(dāng)是中藥飲片處方質(zhì)量合格標準的基礎(chǔ)，中藥飲片處方點評必須符合自身的特點和規(guī)律，如：①建議規(guī)定臨床診斷項可開具西醫(yī)診斷，但同時必須開具中醫(yī)診斷，必要時還需說明證型。②中藥飲片處方的開具在充分辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)符合君臣佐使的配伍原則。龐會明等[8]報道的中藥飲片處方點評細則以表格的形式詳細列舉了點評事項，具有一定的參考價值。

另外，中藥飲片的價格是市場價格，每批次價格變動較大，對于中藥飲片處方的費用統(tǒng)計點評的意義大小，還有待于商榷。對中藥飲片每劑味數(shù)的合理性如何判定，目前還沒有相關(guān)的研究和規(guī)定?！兜は姆ā分卸钌⒅挥命S柏、蒼術(shù)兩藥為末，調(diào)姜汁服即可清熱燥濕，治療濕熱下注；而《證治準繩》中健脾丸用了十三味藥，用于健脾和胃、消食止瀉，孰優(yōu)孰劣，未可分說。建議國家有關(guān)部門組織力量研究制定適合于中藥飲片處方點評的標準、要求和制度，加強對中藥飲片處方點評的指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，深入推進中藥飲片處方點評工作。

4　小結(jié)

中藥飲片處方點評對于醫(yī)院中藥學(xué)來說尚處于起步階段，我院中藥飲片處方及中藥飲片處方點評工作還存在不少問題，需要持續(xù)不斷地加以改進。中藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)將此作為中藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型創(chuàng)新的新嘗試，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)藥理論素養(yǎng)，提高處方點評本身的科學(xué)性和合理性。通過點評不斷促進中藥飲片處方質(zhì)量的提高，促進中藥飲片的臨床合理使用，減少不良反應(yīng)的反生。

[1]國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā).國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知[Z].2015.

[2]衛(wèi)醫(yī)管發(fā).醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[Z].2010.

[3]國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā).中藥處方格式及書寫規(guī)范[Z].2010.

[4]衛(wèi)生部.處方管理辦法[Z].2007.

[5]國家藥典委員會. 中國藥典: 一部[S]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社，2015.

[6]鄭造乾，駱瑾瑜，袁雍，等.基于智能推理機的中藥飲片處方點評與干預(yù)研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31(7):566-568.

[7]國家藥典委員會.中國藥典：第一部[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015：339.

[8]龐會明，杜萍，倪亮,等.某院中藥飲片處方點評細則與方法[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37(19)：1986-1988.