河南省信陽市中醫(yī)院，河南　信陽　464000

子宮腺肌病是子宮內膜位于子宮肌層的良性侵入，在臨床上主要表現(xiàn)為逐漸加劇的進行性痛經，月經量多、經期延長以及不孕等，嚴重影響患者的生活質量[1]。部分年輕患者伴有不孕，其中60%～80%患者有痛經[2]。桂枝茯苓丸出自于張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治篇》，由桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、桃仁各等分組成，功可消癥化瘀，適應于婦人素有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者為癥痼害。在治療本病時經期加入三棱、莪術、延胡索、川芎、川牛膝；非經期加熟地黃、巴戟天、丹參、陳皮、川牛膝以助其破血消癥，行氣止痛[3]。原方為丸劑以圖緩治，消癥安胎，即有故無殞之意。本病重在緩解痛經，取其消癥化瘀之力，所以易為湯劑以便加減藥物助其消癥化瘀之功[4]。筆者采用米非司酮聯(lián)合桂枝茯苓湯加減治療氣滯血瘀型子宮腺肌病伴痛經，具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年9月就診于我院婦科門診確診為氣滯血瘀型子宮腺肌病且伴有痛經患者42例為觀察對象。根據(jù)門診編號奇偶數(shù)將患者分為治療組和對照組各21例。對照組年齡25～38歲,平均年齡為(32.57±3.87)歲，病程3～18個月，平均病程(11.10±3.85)個月，治療前痛經程度評分5.5～15分，平均(11.55±4.00)分；治療組年齡26～38歲，平均年齡(32.33±3.53)歲，病程5～18個月，平均病程(11.67±3.94)個月，治療前痛經程度評分5.5～15.5分，平均(11.62±4.02)分。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準參照《婦產科學》[5]及《子宮內膜異位癥》[1]中關于子宮腺肌病章節(jié)擬定：典型進行性痛經；婦檢提示子宮均勻增大或局限性隆起、質硬且具有壓痛；B超提示子宮彌漫性增大，內見不規(guī)則強回聲。

1.2.2中醫(yī)辨證標準中醫(yī)學無子宮腺肌病一詞的記載，根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于“痛經”、“月經過多”、“癥瘕”等范疇。參照《中醫(yī)婦科學》[6]中“痛經”、“癥瘕”的氣滯血瘀證型及《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中的血瘀證型擬定。

主要癥狀：①下腹部結塊，按之痛或不痛；②下腹刺痛，痛有定處，據(jù)按；③小腹脹痛，胸悶不舒，乳房脹痛；④經色黯有塊；⑤舌質紫黯，或有瘀斑、瘀點；⑥脈沉弦、弦遲或澀。

次要癥狀：①肌膚甲錯；②肢體麻木；③人流史。

證型確定：主癥2項，或主癥1項、次癥2項，即可診斷。

1.3排除標準米非司酮藥物禁忌癥者；妊娠期及哺乳期婦女；肝腎功能障礙者。

1.4治療方法對照組于月經后第2天給于非米司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010633)治療，每次10 mg，1次/d，口服3個月經周期為1個療程；治療組在對照組的基礎上給于桂枝茯苓丸加減方：經期加三棱、莪術、延胡索、川芎、川牛膝；非經期加熟地黃、巴戟天、丹參、陳皮、川牛膝。具體方藥：經期桂枝12 g，茯苓12 g， 丹皮12 g， 赤芍12 g ，桃仁12 g， 三棱9 g， 莪術9 g， 延胡索6 g， 川芎6 g，川牛膝6 g， 甘草3 g；非經期桂枝12 g， 茯苓12 g， 丹皮12 g，赤芍12 g， 桃仁12 g， 熟地黃9 g， 巴戟天6 g，丹參6 g，陳皮6 g， 川牛膝6 g， 甘草3 g。上藥每日1劑，每天2次?？诜?個月經周期為1個療程。

1.5觀察指標參照《中藥治療痛經的臨床研究指導原則》[8]中痛經程度評分方法進行評分：經期及其前后小腹疼痛5分(基礎分)，腹痛難忍1分，腹痛明顯0.5分，坐臥不寧1分，休克2分，面色晄白0.5分，冷汗淋漓1分，四肢厥冷1分，需臥床休息1分，影響工作學習1分，用一般止痛措施不緩解1分，用一般止痛措施疼痛暫緩0.5分，伴腰部酸痛0.5分，伴惡心嘔吐0.5分，伴肛門墜脹0.5分，疼痛在1天以內0.5分，疼痛每增加1天加0.5分。重度：積分為13以上者；中度：積分為8～12.5分者；輕度：積分為8分以下者。安全性觀察：生命體征、肝腎功及用藥過程中不良反應。

1.6療效判定根據(jù)《中藥治療痛經的臨床研究指導原則》[8]評定。痊愈：服藥后腹痛及其它癥狀消失，疼痛程度評分為0分；顯效：腹痛明顯減輕，其余癥狀消失或減輕，不服止痛藥能堅持工作，疼痛程度為治療后積分降低至治療前積分的1/2以下；有效：腹痛減輕，其余癥狀好轉，服止痛藥能堅持工作，疼痛程度為治療后積分降低至治療前積分的1/3以下；無效：腹痛及其它癥狀無改變者?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2　結果

2.1兩組治療前后痛經程度評分比較兩組治療前痛經程度評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后治療組的評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后痛經程度評分比較　(分，

注：與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2兩組臨床療效比較對照組總有效率為76.19%；治療組總有效率為95.23%；兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3兩組不良反應比較對照組出現(xiàn)7例不良反應，治療組為出現(xiàn)，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療期間均未發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件及并發(fā)癥；在治療前后呼吸、體溫、脈搏、血壓及肝腎功能均未見異常。見表3。

表3　兩組不良反應比較　(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3　討論

子宮腺肌病主要是因子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層，并在肌層呈彌漫性生長[9]。有文獻報道子宮腺肌病發(fā)病率為8%～27%；在伴有慢性盆腔痛的婦女中本病發(fā)病率為2%～74%；在不孕婦女中發(fā)病率為17%～47%。痛經不僅可以影響廣大婦女的生活質量，而且由于盆腔微環(huán)境的改變及免疫抗體的產生嚴重影響婦女生育能力[1]。子宮腺肌病目前確切的病因和發(fā)病機制尚不明確。目前多涉及浸潤因素、內分泌因素、免疫因素、血管因素及遺傳因素等。部分學者認為子宮腺肌病具有遺傳特性，但仍需進一步證實[10]。

目前子宮腺肌病西醫(yī)學對此無根治性的有效藥物[11]。臨床用藥主要有促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-α)、雄激素類衍生物、性激素宮腔內緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)[12]；近些年米非司酮及芳香化酶抑制劑等也多用于治療子宮腺肌病。雖然在用藥期間都能在一定程度上緩解痛經，減少月經量及縮小子宮體積等，但停藥后癥狀易反復且藥物副作用明顯，很難長期維持服藥。手術治療方法主要有根治性手術、保守性手術以及非侵入性手術。對于年齡較大且無生育要求的患者根治性手術效果比較合適，隨著發(fā)病人群逐漸趨于年輕化，患者保留子宮及生育能力的必要性越來越重要，但保守性手術效果不佳，且易反復[13]。

米非司酮[14]為人工合成的19-去甲基睪酮的衍生物，其與孕酮受體的親和力比孕酮高5倍，且無孕激素活性，因此拮抗孕激素活性。非米司酮對于異位內膜具有抑制作用，且能通過作用于下丘腦抑制促性腺激素釋放激素的釋放從而影響FSH及LH的分泌造成閉經。其可以通過作用于內分泌器官及性腺軸等不同部位達到治療子宮腺肌病的效果。由于米非司酮可造成持續(xù)的雌激素刺激內膜的狀態(tài)，3個月以上的長期用藥對于子宮內膜的安全性尚有待證實。

中醫(yī)學無“子宮腺肌病”的病名記載，但根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于“痛經”、“癥瘕”、“月經不調”及“不孕”等病。其病因多為房勞多產、宮腔操作及濕熱外邪侵襲導致腎氣損傷，胞宮胞脈瘀血阻滯；或肝郁氣滯，血行不暢；或氣血虧虛，運化無力；氣血久積于胞宮胞脈，化生癥瘕，不通則痛[15]。

桂枝茯苓丸中桂枝化氣消其寒，溫通血脈以行瘀滯為君藥；桃仁活血祛瘀，助消癥之功，為臣藥，丹皮、赤芍清郁熱，合桃仁活血化瘀，以消癥痼，芍藥與桂枝相伍，可調和血氣；茯苓健脾化濕，滲濕祛痰，引濕下行以助消癥之功；與桂枝配伍通陽化氣，利水除濕，均為佐藥；全方共奏破癥消瘀，調和營衛(wèi)之功，瘀血去則新血生，營衛(wèi)和則氣血暢。桂枝茯苓湯加減方在婦科領域可以治療子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、卵巢囊腫、異位妊娠、異常子宮出血、輸卵管積水、慢性盆腔炎、繼發(fā)輸卵管炎性不孕癥、盆腔炎性包塊、痛經等[16]。現(xiàn)代藥理實驗研究發(fā)現(xiàn)：桂枝茯苓丸在臨床應用中主要對免疫、血液等系統(tǒng)及體內激素水平進行調節(jié)，進而改善大腦缺氧缺血、降低血液粘稠度、抑制腫瘤生長、增強免疫力、抵抗組織增生以及抗炎等多種作用[17]。在經期加入三棱、莪術、延胡索、川芎、川牛膝以助其破血消癥，行氣止痛，順應經血下泄之勢，除舊布新；非經期加熟地黃、巴戟天、丹參、陳皮、川牛膝補腎助陽，活血理氣，促進非經期陰血蓄積，陰陽轉化，使胞脈暢達[18]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組，治療后痛經程度評分優(yōu)于對照組，不良反應少于對照組(P<0.05)。表明米非司酮聯(lián)合桂枝茯苓湯加減方治療氣滯血瘀型子宮腺肌病伴痛經療效較好，且不良反應較少，值得臨床推廣。

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