李潤濤 楊 靖

1)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450007 2)沈陽市第四人民醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110031

目前急性缺血性卒中(AIS)最有效的藥物治療仍然是超早期內(nèi)(<4.5 h)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓，因?yàn)槠淇梢燥@著改善AIS預(yù)后，被國內(nèi)外腦血管病指南一致推薦[1-3]。1995年美國國立神經(jīng)病和卒中研究所(NINDS)、200年歐洲急性卒中協(xié)作組研究(ECASS)-3等國際腦血管病指南一致推薦，基于臨床和顱腦CT平掃選擇的AIS患者發(fā)病后4.5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓是安全有效的[4-6]。但隨著各級醫(yī)院卒中靜脈溶栓的快速發(fā)展，對于超時間窗(>4.5 h)、醒后卒中、NIHSS評分較高(>8分)、高危出血風(fēng)險的患者等，任然是困惑溶栓二線選擇是否靜脈溶栓的主要因素，尤其是靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化，以及不同級別醫(yī)院放射科針對卒中所開通的檢查設(shè)備(CT或MRI)仍是制約卒中中心發(fā)展的重要因素。因此，缺血性卒中靜脈溶栓前后多模式影像的選擇成為目前卒中溶栓領(lǐng)域探討的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[7-8]。本研究通過回顧性分析靜脈溶栓病例，進(jìn)一步探討溶栓二線如何選擇個體化多模式影像并指導(dǎo)評估急性缺血性卒中靜脈溶栓的可效性和安全性，使更多的患者從靜脈溶栓中受益。

1 資料和方法

1．1一般資料研究對象為2017-09—12我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性卒中給予rt-PA靜脈溶栓的患者69例，女25例，男44例，其中首次發(fā)病43例，年齡39～89歲，平均65.9歲，靜脈溶栓平均DNT時間45.4 min。如圖1所示，1例醒后卒中患者靜脈溶栓前后多模式影像資料。

1．2臨床資料所有病例都收集了首次病程、既往史、溶栓記錄、病程記錄、會診記錄及靜脈溶栓前后的影像學(xué)檢查圖像，包括(CT、CTA、MRI、MRA、PWI)

1．3掃描設(shè)備、序列及參數(shù)CT檢查使用西門子16排螺旋CT，掃描層厚5 mm，重建1.5 mm。磁共振檢查使用西門子Avanto 1.5T 磁共振掃描儀，8通道頭線圈。頭顱磁共振掃描序列：T1WI、T2WI、FLAIR、b值800 DWI、MRA、DSC-PWI。MRI動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)掃描(DSC)灌注成像，經(jīng)高壓注射器注射釓噴酸葡胺(總量0.2 mmol/kg，流率為3.0 mL/s)。通過西門子后處理軟件進(jìn)行處理，獲得灌注參數(shù)圖像：相對腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV)、相對平均通過時間(rMTT)、達(dá)峰時間(rTTP)。

1．4影像分析由兩名放射診斷副主任醫(yī)師對69例急性缺血性卒中給予rt-PA靜脈溶栓的患者采用雙盲法隨機(jī)時間段進(jìn)行讀片，兩名診斷醫(yī)生對靜脈溶栓前后所選擇的CT、顱腦磁共振檢查序列分別進(jìn)行回顧性讀片診斷及分析。如果兩名醫(yī)生診斷的結(jié)果不同，申請上級醫(yī)生共同會診取得一致意見后作為最終診斷結(jié)果。見圖1。

醒后卒中，發(fā)病時間不明，急診檢查CT未見出血及異常低密度影

溶栓前DWI 溶栓前ADC

右側(cè)頸內(nèi)動脈C4～C7段、右側(cè)大腦中動脈M2閉塞 E：T1；F：T2；G：FLAIR；H：MRA

2 結(jié)果

69例病例中靜脈溶栓前僅檢查CT的患者47例，占68.1%；靜脈溶栓前開啟多模式影像的22例，其中CT+MRI+MRA聯(lián)合檢查的14例(20.3%)，CT+MRI+MRA+PWI聯(lián)合檢查的8例(11.6%)。靜脈溶栓后立刻或同時開啟多模式影像的21例(30.4%)。在69例患者中溶栓后出血轉(zhuǎn)化3例，醒后卒中5例，采取靜脈溶栓+橋接8例。

3 討論

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院作為一所國家高級卒中中心，2017年靜脈溶栓病例近270例，如何選擇和應(yīng)用急性缺血性卒中多模式影像，也一直是神經(jīng)內(nèi)科專家探討的重要課題。既要認(rèn)識到“時間就是大腦，時間就是生命”的重要性，如何減少影像學(xué)檢查，縮短DNT時間，認(rèn)識到時間窗的選擇是靜脈溶栓成功與否的關(guān)鍵；又要考慮到靜脈溶栓的禁忌證、出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，如何利用多模式影像學(xué)的評估來延長靜脈溶栓時間窗(4.5～6 h)，利用MRI-PWI和DWI結(jié)果不匹配來識別缺血半暗帶，同時為超時間窗(>6 h)缺血性卒中患者進(jìn)行動脈橋接提供依據(jù)[9-13]。目前多模式影像的檢查方法國內(nèi)外主要分為一站式CT模式、CT與MRI聯(lián)合模式，這兩種模式的檢查目的都是幫助溶栓二線明確顱內(nèi)有無出血、判斷卒中的責(zé)任血管，梗死腦組織的部位、范圍和時期，是否存在缺血半暗帶及梗死核心的大小[14-16]。但多模式影像的選擇與不同級別醫(yī)院放射科設(shè)備的硬件配置和軟件的支持有著密不可分的關(guān)系。

一站式CT模式就是CT平掃+CTA+CTP(灌注)聯(lián)合掃描，一次靜脈注射造影劑，完成所有檢查包括側(cè)支循環(huán)的評估，大大減少的檢查時間，縮短了DNT時間，為臨床靜脈溶栓和血管內(nèi)治療贏得了寶貴時間。但該項(xiàng)檢查對機(jī)器的要求非常高，國內(nèi)很多醫(yī)院都無法實(shí)現(xiàn)這樣的檢查模式，推廣普及的可能性較小[17-19]。而且CT檢查對腦組織梗死部位的顯示，尤其是腦干及小腦半球遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及MRI。我院目前采用的是CT與MRI聯(lián)合應(yīng)用的多模式影像，包括平掃CT+MRI+MRA+PWI。常規(guī)CT排除顱內(nèi)有無出血，利用ASPECTS-CT評分和顱內(nèi)動脈高密度征初步評估分析rt-PA靜脈溶栓的療效和預(yù)后，同時MRI-DWI結(jié)合T1、T2、FLAIR及ADC序列的結(jié)合有助于判斷梗死腦組織的部位、范圍和分期，MRA對了解顱內(nèi)大血管有無閉塞及病變血管的部位有很大幫助，DWI與PWI相結(jié)合分析梗死核心與缺血半暗帶之間的不匹配，為超時間窗的卒中患者是否獲益提供依據(jù)[20-22]。2017年歐洲5個卒中中心的前瞻性數(shù)據(jù)登記研究結(jié)果顯示：多模式影像學(xué)篩選>3 h進(jìn)行溶栓治療患者其安全性和有效性與標(biāo)準(zhǔn)時間窗內(nèi)治療患者類似。因此應(yīng)用多模式影像指導(dǎo)靜脈溶栓的時間窗有可能延長至發(fā)病時間4.5～6 h，但尚需要更多的研究證實(shí)[23]。

PWI與DWI明顯不匹配，CBV顯示部分梗死核心，存在明顯的缺血半暗帶 I：CBF；J：CBV；K：TTP；L：MTT

靜脈溶栓后DWI和ADC(發(fā)病17 h檢查)

發(fā)病29 h復(fù)查CT，挽救了大部分缺血區(qū)圖1 1例醒后卒中患者靜脈溶栓前后多模式影像

根據(jù)PWI灌注參數(shù)的變化把缺血部位的腦組織生理狀態(tài)進(jìn)行分期：梗死期、灌注減低期、側(cè)支代償期、血流再灌注期和過度灌注期，為臨床治療提供依據(jù)[24]。利用PWI與DWI不匹配來確定梗死核心和缺血半暗帶，為超時間窗的卒中治療方案的選擇及是否獲益提供依據(jù)[25]。國內(nèi)一些研究結(jié)果提示，PWI-DWI不匹配區(qū)域的腦組織具有增加灌注、改善缺血的自我修復(fù)能力，并且這也可能是腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)的重要機(jī)制之一。

本研究通過對我院缺血性卒中靜脈溶栓患者的臨床與影像數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為CT與MRI聯(lián)合應(yīng)用的多模式影像比較適合國內(nèi)大部分醫(yī)院的現(xiàn)狀，盡管MR檢查可能會增加DNT的時間。我院溶栓二線根據(jù)急性缺血性卒中患者的平掃CT、臨床癥狀、化驗(yàn)及既往史等，判斷需要開啟多模式影像的條件：超時間窗患者(>4.5 h)、醒后卒中或發(fā)病時間不明、大血管閉塞NIHSS評分較高(>8分)、rt-PA靜脈溶栓后病情加重和NIHSS評分增加的患者。

結(jié)合醫(yī)院放射科設(shè)備配置及卒中中心發(fā)展?fàn)顩r，溶栓二線合理選擇適合自身特點(diǎn)的多模式影像并判斷何時開啟多模式影像；結(jié)合灌注成像的分析確定梗死核心和缺血半暗帶，為超時間窗的rt-PA靜脈溶栓和血管內(nèi)治療進(jìn)行指導(dǎo)評估，使更多的缺血性卒中患者從中受益。

[1] 李敬偉，羅云，張鑫，等．腦梗死后磁共振灌注加權(quán)成像-彌散加權(quán)成像不匹配區(qū)血流灌注水平的動態(tài)變化和臨床意義[J]．中華神經(jīng)科雜志，2017，50(3)：190-194．

[2] 賈麾，李嚴(yán)培，田沈，等．多模式磁共振指導(dǎo)超時間窗急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療研究[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15(14)：2 677-2 680．

[3] 常秀紅，席妹景，張俊豪，等．多模式CT指導(dǎo)下的急性腦梗死尿激酶靜脈溶栓治療研究[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2015，32(4)：362-363．

[4] 張文華，孫冠軍，崔海峰，等．阿替普酶超時間窗溶栓治療急性腦梗死37例臨床分析[J]．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28(8)：792-793．

[5] 祝林，曾宏，余幫龍，等．存在半暗帶的急性腦梗塞超時間窗溶栓治療的價值[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2014，25(14)：3 124-3 126．

[6] 韓璽河，車麗紅，鄒梅，等．急性缺血性腦血管病76例多模式CT影像學(xué)分析[J]．腦與神經(jīng)疾病雜志，2017，25(3)：141-145．

[7] 張青山，孫衛(wèi)紅，李光超，等．320 排CT 在短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用價值初探[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(2)：179-181．

[8] NOGUEIRA R G，JADHAV A P，HAUSSEN D C，et al．Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct[J]．New Engl J Med，2018，438(1)：11-21．

[9] HACKE W．A new DAWN for imaging-based selection in the treatment of acute stroke[J]．New Engl J Med，3018，378(1)：81-83．

[10] HORSCH A D，DANKBAAR J W，NIESTEN J M，et al．Predictors of reperfusion in patients with acute ischemic stroke[J]．AJNR Am J Neuroradiol，201，36(6)：1 056-1 062．

[11] FANOU E M，KNIGHT J，AVIV R I，et al．Effect of collaterals on clinical presentation，baseline imaging，complications，and outcome in acute stroke[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2015，36(12)：2 285-2 291．

[12] FURIE K L，JAYARAMAN M V．2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke[J]．Stroke，2018，49(3)：509-510．

[13] LANSBERG M G，CHRISTENSEN S，KEMP S，et al．Computed tomographic perfueion to Predict Response to Recanalization in ischemic stroke[J]．Ann Neurol，2017，81(6)：849-856．

[14] BIVARD A，SPRATT N，MITEFF F，et al．Tissue is More important than Time in stroke Patients Being assessed for Thrombolysis[J]．Front Neurol，2018，9：41．

[15] 黃和林．急性缺血性卒中的治療進(jìn)展[J]．世界臨床醫(yī)學(xué)，2016，10(5)：96；99．

[16] 黃鏹，馬青峰，馮娟，等．急性缺血性卒中靜脈溶栓決策的影響因素[J]．中國腦血管病雜志，2016，13(1)：13-16；28．

[17] 馬麗，高培毅，胡慶茂，等．表觀彌散系數(shù)對確定急性缺血性卒中缺血半暗帶的潛在價值[J]．中國卒中雜志，2009，4(9)：730-736．

[18] 程學(xué)英，張大偉，程政平，等．急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的最新進(jìn)展[J]．臨床薈萃，2017，32(8)：724-728．

[19] 馬麗，高培毅，胡慶茂，等．建立基于臨床和磁共振表觀彌散系數(shù)的急性前循環(huán)缺血性卒中預(yù)后評估系統(tǒng)[J]．中國卒中雜志，2011，6(3)：192-200．

[20] 梁灼源．急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的院內(nèi)延誤相關(guān)因素分析[D]．廣州醫(yī)科大學(xué)，2016：1-57．

[21] 張然．覺醒型卒中臨床特征、危險因素、CISS分型及預(yù)后研究[D]．河北醫(yī)科大學(xué)，2015：1-44．

[22] 唐小平．綜合磁共振成像技術(shù)評估大腦中動脈粥樣硬化性狹窄缺血性腦卒中臨床風(fēng)險[D]．南昌大學(xué)，2016：1-105．

[23] 翟麗萍．多模式影像指導(dǎo)下的醒后缺血性卒中靜脈溶栓治療[D]．浙江大學(xué)，2016：1-56．

[24] 趙偉．多模式MRI策略指導(dǎo)的rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死的臨床研究[D]．天津醫(yī)科大學(xué)，2008：1-61．

[25] 霍曉川，高峰．中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療現(xiàn)狀初步調(diào)查[J]．中國卒中雜志，2016，11(4)：283-287．