劉 曌 馬云富 董 輝 張云鶴 王迎賓 耿 健

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450052

嬰幼兒顱內(nèi)出血是臨床常見的嚴(yán)重疾病，雖兒童發(fā)病率較低，病死率呈下降趨勢[1]，但其仍是導(dǎo)致兒童神經(jīng)功能缺損和病死率增高的重要原因，是致兒童死亡的十大原因之一[2]。作為一類特殊人群，新生兒非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血容易受圍生期因素影響，如早產(chǎn)、低體質(zhì)量、新生兒窒息等。新生兒硬腫癥或低體溫的新生兒，顱內(nèi)出血患病率明顯高于對照組[3-6]。嬰幼兒顱內(nèi)出血的主要原因是缺氧、晚發(fā)性維生素K缺乏(近年來，雖發(fā)達國家維生素K1缺乏癥明顯減少[7]，但發(fā)展中國家這種現(xiàn)象仍十分普遍[8])、機械性損傷(分娩并發(fā)癥、顱骨骨折)、動靜脈畸形，母兒血小板異常，常見新生兒同族免疫性血小板減少[9]等。選擇正確、合理、及時的治療方法，對患兒的救治及預(yù)后至關(guān)重要。我們對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010-09—2016-12收治的28例顱內(nèi)出血患兒進行不同的手術(shù)治療，對其診療過程進行分析，并就困難和經(jīng)驗進行討論。

1 資料和方法

1．1一般資料本組28例中，男18例，女10例。追問病史均無外傷史，年齡最小3 d，最大18個月。發(fā)病至就診時間2 h～7 d。高熱6例，哭鬧22例，拒食17例，精神萎靡4例，嗜睡5例，抽搐10例，囟門緊張16例，面色蒼白22例，四肢肌張力增高7例。腦疝形成8例，其中瞳孔不等大6例，雙側(cè)瞳孔散大2例。均有不同程度的貧血。

1．2輔助檢查28例顱內(nèi)出血患兒中，頭顱CT顯示，硬膜外血腫6例，硬膜下血腫10例，腦內(nèi)血腫7例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫4例，腦內(nèi)血腫合并腦室出血1例，8例合并腦疝形成。18例出血較多，血腫>30 mL，中線移位>1 cm者，另10例出血量<10 mL，并伴散在蛛網(wǎng)膜下腔出血，但中線移位>1.5 cm(出血量根據(jù)多田公式計算：長×寬×層面×π/6)[10]。

1．3預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)患兒情況進行術(shù)后預(yù)后預(yù)測評分，出血量(體積)占全大腦體積的2%～3.99%為1分，≥4%為2分；合并嚴(yán)重腦積水為1分，腦疝為1分，幕下血腫為1分；分值越高，預(yù)后越差[11]。預(yù)后判斷：發(fā)育良好：無明顯腦功能障礙；輕度發(fā)育異常：發(fā)育稍遲緩或稍差者；輕度殘疾：單一語言、肢體活動、思維反應(yīng)等腦功能障礙；重度殘疾：植物生存、累及言語和肢體活動等多種腦功能障礙；死亡。

1．4手術(shù)治療根據(jù)患兒的情況，如生命體征、顱內(nèi)壓，影像學(xué)資料，如CT、MRI 等評估出血量、中線偏移程度、出血位置及出血時間等，選擇合適的治療方法和手術(shù)方式。我們根據(jù)以上原則對28例患兒進行不同方式的手術(shù)治療，微創(chuàng)硬通道引流術(shù)3例，鉆孔置管引流術(shù)8例，開顱血腫清除術(shù)15例，開顱血腫清除加漂浮骨瓣減壓2例。

2 結(jié)果

經(jīng)隨訪，28例患兒中，死亡2例；重度殘疾3例中2例肢體運動受累，另1例呈植物生存狀態(tài)；輕度殘疾3例，表現(xiàn)為一側(cè)肢體力弱，硬膜下積液。輕度發(fā)育異常4例，發(fā)育良好 16 例。死亡病例中1例為晚發(fā)性維生素K缺乏癥患兒，CT示雙側(cè)額顳頂部廣泛硬膜下血腫，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血腦室受壓明顯；雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，急診采用局麻下雙側(cè)硬膜下鉆孔引流術(shù)，術(shù)中失血過多，止血困難，血壓下降，呼吸心跳停止，后搶救無效死亡。另1例為腦室出血，行開顱清除術(shù)并漂浮骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后再發(fā)顱內(nèi)出血，搶救無效死亡，后考慮顱內(nèi)再出血原因系先天性腦血管畸形。

3 討論

顱內(nèi)出血又稱出血性腦血管病，一般指非外傷性的顱內(nèi)出血，系因腦血管破裂使血液外溢至顱腔所致，由很多種病因造成。常見病因有新生兒產(chǎn)傷、缺氧、晚發(fā)性維生素K缺乏癥、動靜脈畸形、動脈瘤、Moyamoya病、毛細(xì)血管瘤[12]、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病[13]、白血病、腦腫瘤等。自發(fā)性顱內(nèi)出血更是一種致死性疾病，30 d內(nèi)病死率可高達25%[14-16]。

嬰幼兒硬膜外血腫，可根據(jù)病情首先內(nèi)科保守治療，效果欠佳吸收緩慢的患兒首先考慮微創(chuàng)手術(shù)治療，但微創(chuàng)針不易固定，還會引起局部皮膚水腫，與鉆孔置管引流術(shù)相比，雖后者操作復(fù)雜，但術(shù)中固定較好，在彩超引導(dǎo)下放置引流管，術(shù)后復(fù)查彩超，一般血腫排凈即可拔除，從而進一步提高手術(shù)安全性[17]。本研究中1例硬膜外血腫即采用鉆孔置管引流術(shù)，術(shù)后復(fù)查床旁彩超，未見新的出血，拔除引流管后恢復(fù)良好。

對于硬膜下出血及腦內(nèi)血腫，幕上出血量>30 mL、幕下出血量≥10 mL且CT可見中線偏移>1 cm者應(yīng)開顱清除血腫，本組中出血量<30 mL的血腫，由于沒有明顯的占位效應(yīng)，嬰兒的前囟及骨縫未閉，一定程度上能自行調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，可先行非手術(shù)治療。一般保守治療原則：最大限度地減少對患兒的刺激，包括反復(fù)的搬動；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正凝血功能異常；減少腦血流劇烈波動，鎮(zhèn)靜止驚，降低顱內(nèi)壓[18-19]。但硬膜下的溶解吸收相對緩慢，大致需要4周才能吸收完全，此過程所致繼發(fā)性腦損害有可能導(dǎo)致嬰兒腦功能障礙，尤其是嬰兒顱內(nèi)血腫對腦的損害往往較年長兒更明顯[20]。因此，我們主張顱骨鉆孔置管引流，既可較快消除血腫，又可以避免開顱手術(shù)的創(chuàng)傷對嬰幼兒的不利影響。對于慢性硬膜下血腫，有作者認(rèn)為鉆孔術(shù)減壓過快，易導(dǎo)致小腦幕切跡疝及腦干出血[21]，應(yīng)慎用。

開顱血腫清除術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)治療方式，其優(yōu)點為視野暴露充分，清除血腫徹底，但需要注意的是，為防止術(shù)中難以控制的出血，術(shù)前需積極完善相關(guān)檢查，特別是凝血指標(biāo)，補充凝血因子，糾正貧血，術(shù)前備血，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用等。關(guān)于術(shù)后骨瓣的處理，我院一般應(yīng)用可吸收顱骨鎖原位固定，穩(wěn)定性高，術(shù)后恢復(fù)好，而漂浮骨瓣減壓，要考慮術(shù)前顱高壓癥狀和中線移位程度及血腫清除后腦腫脹的程度，因上述情況較重的患兒若用可吸收顱骨鎖原位固定，術(shù)后腦水腫、腦腫脹嚴(yán)重，有可能造成生命危險，必要時需二次手術(shù)。本組15例行開顱血腫清除術(shù)使用顱骨鎖原位固定，效果良好。行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)的1例患兒情況較為嚴(yán)重，因其由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，術(shù)前就診時間晚，顱內(nèi)血腫(額葉、顳葉、枕葉均有出血)量大，顱高壓癥狀明顯，中線偏移(>1.0 cm)，處于腦疝晚期，腦室受壓明顯；雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，急診全麻下行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中去除骨瓣后可見明顯膨隆的腦膜，覆蓋在下方的腦組織未見波動，打開腦膜后可見大量的凝血塊，術(shù)中用20%甘露醇脫水，徹底清除凝血塊后，切除部分腦組織，可見顱內(nèi)壓較前降低許多。但根據(jù)患兒情況及預(yù)后推測，采用了漂浮骨瓣減壓，需要注意的是，縫合硬腦膜時采取減張縫合，還納時一邊用浸有生理鹽水的溫紗布輕壓腦組織，一邊縫合，硬膜下放置引流管。術(shù)后患兒自主呼吸微弱，給予呼吸機輔助呼吸，重癥監(jiān)護，復(fù)查血氣、凝血、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實驗室檢查，術(shù)后給予抗感染、抑酸、化痰、補充白蛋白防止腦水腫、抗癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)防止腦萎縮、尼莫地平改善循環(huán)等對癥支持治療。定時吸痰并翻身拍背，術(shù)后第3天患兒出現(xiàn)骨瓣漂浮處高度膨隆，復(fù)查CT示血腫清除術(shù)后改變(圖1)。顱內(nèi)壓很高，給予降顱壓治療后，生命體征穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后也可行床邊超聲，評估剩余出血量，提高手術(shù)安全性[22]。對上述情況的病人，成人常采用去骨瓣減壓，這樣會造成較大的顱骨缺損。對于小兒，由于年齡小，正處于發(fā)育階段，不適合顱骨修補，顱骨缺損易形成頭顱畸形，嚴(yán)重影響腦發(fā)育[23]。故小兒可根據(jù)具體情況，首先考慮應(yīng)用可吸收顱骨鎖，若顱內(nèi)壓偏高，并考慮預(yù)后不良，腦腫脹發(fā)生率高，可采用漂浮骨瓣減壓，將骨瓣游離不固定，如遇到顱內(nèi)壓力極高的情況，必要時需行去骨瓣減壓術(shù)。

圖1 同一患兒手術(shù)前后對比 A：術(shù)前CT示，硬膜下出血伴中線偏移約1.5 cm；B：去骨瓣減壓術(shù)后CT改變；C：術(shù)后復(fù)查頭顱CT 3D重建后顱骨缺損情況

針對嬰幼兒顱內(nèi)出血，原因不盡相同，根據(jù)病因治療，晚發(fā)性維生素K缺乏癥患兒應(yīng)盡早補充維生素K，定期復(fù)查凝血指標(biāo)，對于動靜脈畸形、動脈瘤、毛細(xì)血管瘤的患兒，小型畸形血管團是兒童顱內(nèi)AVM破裂出血的獨立危險因素[24]。血管內(nèi)栓塞治療兒童顱內(nèi)AVM療效好、安全性高[25]。血友病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病請血液科會診協(xié)助診治。針對不同的患兒采取個體化治療。臨床上因腦出血導(dǎo)致病情危重或病因不明的患兒，若無手術(shù)禁忌證均應(yīng)積極施行外科手術(shù)治療[26]，尤其是根據(jù)部位的特殊性，如小腦和腦室是顱內(nèi)重要部位，大量出血導(dǎo)致的占位性病變可導(dǎo)致腦疝等，進而導(dǎo)致死亡[27]。外科治療均為解決血腫的占位效應(yīng)，進而盡可能減少對嬰幼兒大腦發(fā)育的影響，降低致殘率及病死率，改善預(yù)后。

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