宋彬彬 段智慧 杜艷姣 王瑞瓊 寧金麗 李 麗 辛果果 李亞瓊 商丹丹

1)鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000 2)河南省直第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

頸內(nèi)動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄或閉塞是發(fā)生ICVD的重要原因之一。頸內(nèi)動(dòng)脈起始段病變后的腦缺血癥狀及預(yù)后主要取決于病變的部位、發(fā)展速度及能否迅速建立有效的側(cè)支循環(huán)并保證血供[1-2]。TCD聯(lián)合CDUS可以準(zhǔn)確診斷患者是否存在頸內(nèi)動(dòng)脈起始段病變以及病變部位和程度，判斷側(cè)支循環(huán)建立情況和顱內(nèi)血供情況[3-5]。單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段病變患者血流動(dòng)力學(xué)受其他因素影響較小[6]，本研究通過(guò)了解單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄或閉塞后的腦血流動(dòng)力學(xué)改變和側(cè)支循環(huán)途徑，明確其與ICVD的關(guān)系，旨在為臨床確診和更深入研究ICVD的發(fā)病機(jī)制提供客觀依據(jù)。

1 資料和方法

1．1一般資料選擇2015-09—2017-09鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄或閉塞導(dǎo)致的ICVD患者89例為癥狀組，其中男47例，女42例，年齡45～73 (62.01±5.12)歲；無(wú)癥狀組選擇年齡、性別相匹配的同期診斷為單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄或閉塞而無(wú)ICVD表現(xiàn)患者87例，其中男48例，女40例，年齡42～75 (61.08±7.23)歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1．2研究方法

1．2．1 CDUS檢查：2組對(duì)象均行CDUS檢測(cè)：超聲檢查采用 Philips iE33彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13 MHz。患者仰臥位，暴露頸部，首先采用線(xiàn)陣探頭二維檢查頸總動(dòng)脈(CCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈起始段(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)、椎動(dòng)脈(VA)(開(kāi)口處和椎間隙段)、鎖骨下動(dòng)脈(SubclA)及頸動(dòng)脈分叉部(BIF)內(nèi)外徑寬度和內(nèi)膜厚度、狹窄程度和動(dòng)脈收縮舒張運(yùn)動(dòng)情況，斑塊位置、形態(tài)、大小、表面光滑度、回聲情況；再應(yīng)用彩色多普勒觀察血流充盈情況，判斷是否有狹窄、閉塞及狹窄程度。頸動(dòng)脈狹窄程度：按照2003年北美放射年會(huì)超聲會(huì)議制定的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)(PSV、EDV、頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄段與頸總動(dòng)脈狹窄段的流速比值PSVICA/PSVCCA)來(lái)判斷，狹窄程度0～49%為輕度狹窄、50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄；閉塞100%。重度狹窄處呈現(xiàn)五彩鑲嵌樣血流，嚴(yán)重的狹窄甚至閉塞時(shí)，顯示管腔內(nèi)低回聲，無(wú)信號(hào)[3，7]。

1．2．2 TCD檢測(cè)方法：使用深圳德力凱9A經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，1.6 MHz脈沖探頭探測(cè)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段、眼動(dòng)脈(OA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)，4 MHz連續(xù)波探頭探測(cè)雙側(cè)滑車(chē)上動(dòng)脈(STrA)，檢測(cè)波形改變、收縮期峰流速、平均流速、搏動(dòng)指數(shù)和血流方向(圖1～圖4)。

圖1 患者1，健側(cè)MCA波形正常，流速正常，PI值正常

圖2 患者1，患側(cè)MCA峰時(shí)延長(zhǎng)改變，PI值明顯降低，流速顯著減慢，不足正常側(cè)30%，代償不足

圖3 患者2，健側(cè)MCA波形正常，流速正常，PI值正常

圖4 患者2，患側(cè)MCA峰時(shí)延長(zhǎng)改變，PI值明顯降低，流速稍慢于健側(cè)，代償良好

1．2．3 TCD評(píng)估側(cè)支循環(huán)建立標(biāo)準(zhǔn)：①(ACOA)側(cè)支通路開(kāi)放指征：患側(cè)MCA、ACA波形低鈍、峰時(shí)延長(zhǎng)改變，血流速度減慢，搏動(dòng)指數(shù)(PI)降低，患側(cè)ACA反向，健側(cè)ACA血流速增快，壓迫健側(cè)CCA時(shí)患側(cè)MCA、ACA血流速度減慢；按壓時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)，壓迫位置不宜過(guò)高，以免壓迫或刺激頸動(dòng)脈竇，同時(shí)按照CDUS結(jié)果避開(kāi)易損斑塊。②PCOA側(cè)支通路開(kāi)放指征：患側(cè)PCA的P1段、至少一條VA及BA血流速度增快；壓迫健側(cè)CCA，患側(cè)MCA血流頻譜不能降低至基線(xiàn)水平，患側(cè)PCA血流速度增快。③ECA-ICA側(cè)支開(kāi)放指征：患側(cè)OA和 STrA反向，波形低鈍，PI降低，顳淺動(dòng)脈試驗(yàn)陽(yáng)性[3，7](圖5、圖6)。

2 結(jié)果

無(wú)癥狀組一級(jí)側(cè)支ACOA、PCOA開(kāi)放率顯著高于癥狀組，癥狀組二級(jí)側(cè)支ECA-ICA開(kāi)放率顯著高于無(wú)癥狀組(表1所示)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；無(wú)癥狀組MCA-PSV比值明顯高于癥狀組，無(wú)癥狀組MCA-PSV顯著減慢人數(shù)明顯少于癥狀組(表2所示)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖5 健側(cè)STrA，波形正常，血流方向正常，顳淺動(dòng)脈試驗(yàn)正常

圖6 ECA-ICA開(kāi)放，STrA波形顱內(nèi)化，血流方向逆轉(zhuǎn)，顳淺動(dòng)脈試驗(yàn)陽(yáng)性

組別ACOAPCOAECAICA開(kāi)放未開(kāi)放開(kāi)放未開(kāi)放開(kāi)放未開(kāi)放癥狀組48(53.93)41(46.07)37(41.57)52(58.43)39(43.82)50(56.18)無(wú)癥狀組79(90.80)8(9.20)57(65.52)30(34.48)23(26.44)64(73.56)χ2值29.77310.1368.26P值<0.05<0.05<0.05

表2 癥狀組和無(wú)癥狀組患側(cè)MCA-PSV比值的比較

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄或閉塞是發(fā)生ICVD的重要原因之一。然而其臨床表現(xiàn)卻有多樣性：腦梗死等嚴(yán)重的腦缺血事件；TIA發(fā)生；也可僅有頭暈等不典型癥狀或不產(chǎn)生任何癥狀[8-12]。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段發(fā)生重度狹窄或閉塞時(shí)，會(huì)出現(xiàn)患側(cè)MCA、ACA血流速度降低，引起患側(cè)大腦半球的血流灌注明顯減少，機(jī)體代償最重要的方式就是側(cè)支循環(huán)的建立[10-12]。如果側(cè)支循環(huán)代償不足，即會(huì)出現(xiàn)ICVD，在ICVD的發(fā)展過(guò)程中，血管閉塞的速度、側(cè)支循環(huán)建立的速度、途徑和程度等[13]，均會(huì)對(duì)病變遠(yuǎn)端腦組織的血供和灌注產(chǎn)生重要影響，并直接關(guān)系到患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[14]。因此檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄或閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)情況，評(píng)估顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)途徑、能力和血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)于ICVD的預(yù)防、治療和預(yù)后評(píng)估等具有重要的臨床意義[15-16]。

顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)通常分為三級(jí)，二級(jí)代償ECA-ICA開(kāi)放和軟腦膜側(cè)支代償需要一定時(shí)間的建立，新生血管代償需要的時(shí)間更長(zhǎng)，因此在患者急性閉塞性病變時(shí)能夠迅速起到代償作用的只有一級(jí)代償；對(duì)于慢性閉塞性病變，如果一級(jí)代償不能滿(mǎn)足機(jī)體需求，二級(jí)代償可以起到很好的補(bǔ)充作用。

DSA可以精確測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的范圍和嚴(yán)重程度，對(duì)于側(cè)支評(píng)估具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。但其仍然存在一定的局限性，如有創(chuàng)性、需住院、并發(fā)癥、不能直接觀察血管壁和判斷斑塊的性質(zhì)、價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，難以作為初篩和隨訪手段[17-20]。在我們?nèi)粘CD隨訪中，常見(jiàn)患者隨著時(shí)間的推移，代償通路和代償能力發(fā)生改變的情況，這樣的信息難以通過(guò)其他檢查得到。

單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段病變患者血流動(dòng)力學(xué)受其他因素影響較小，在既往的研究中多偏重評(píng)估側(cè)支循環(huán)是否開(kāi)放，但是供血能力對(duì)于患者病情走向的影響較少涉及。本研究通過(guò)了解單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄或閉塞后的腦血流動(dòng)力學(xué)改變和側(cè)支循環(huán)途徑，尤其是側(cè)支循環(huán)通路代償能力，明確其與ICVD的關(guān)系，旨在為臨床確診和更深入研究ICVD的發(fā)病機(jī)制提供客觀依據(jù)。

無(wú)癥狀組一級(jí)側(cè)支開(kāi)放率顯著高于癥狀組；癥狀組二級(jí)側(cè)支開(kāi)放率顯著高于無(wú)癥狀組，提示一級(jí)側(cè)支由于可以迅速建立、代償能力強(qiáng)，對(duì)于防止患者發(fā)生ICVD有至關(guān)重要的作用，二級(jí)側(cè)支由于建立需要時(shí)間、代償能力較弱，只能作為血供的補(bǔ)充，難以完全滿(mǎn)足患者需求[21-23]。無(wú)癥狀組MCA-PSV比值明顯高于癥狀組，無(wú)癥狀組MCA-PSV顯著減慢人數(shù)明顯少于癥狀組(P<0.05)，提示患側(cè)MCA-PSV可以作為患者側(cè)支通路代償能力和預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

TCD聯(lián)合CDUS可以準(zhǔn)確診斷患者是否存在頸內(nèi)動(dòng)脈起始段病變以及病變部位和程度，既能夠看管腔和血流，又能夠評(píng)估斑塊和管壁情況，準(zhǔn)確判斷一、二級(jí)側(cè)支循環(huán)建立情況，以及其他檢查難以提供的顱內(nèi)血供動(dòng)態(tài)改變[24-25]。因此，臨床工作應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用TCD聯(lián)合CDUS評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈起始段病變以及側(cè)支循環(huán)通路和代償能力，發(fā)揮其在隨訪方面的優(yōu)勢(shì)。

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