王瑞茵 ，金江麗，彭菊琴，侯丕華*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 高干醫(yī)療科，北京 100029）

體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）是突然站立時(shí)血壓明顯下降，引起頭暈、暈厥、疲勞、視力模糊、認(rèn)知障礙等的一種臨床綜合征。輕中度OH以強(qiáng)調(diào)生活方式管理為主，重度OH的西藥治療具有明顯個(gè)體差異，副作用大，不易長(zhǎng)期使用。本文通過(guò)對(duì)中日友好醫(yī)院和東直門醫(yī)院126例老年OH患者進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查，研究中醫(yī)發(fā)病規(guī)律、臨床特點(diǎn)、證型分布規(guī)律及與年齡、動(dòng)態(tài)血壓等相關(guān)因素的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

2010年1月～2016年12月126例在中日友好醫(yī)院和東直門醫(yī)院的門診和病房符合OH診斷老年患者。其中男95例、女31例，男女比約3∶1。年齡 60～96 歲，平均 77.95±9.21 歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年美國(guó)自主協(xié)會(huì)與美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)共同委員會(huì)制定的OH診斷標(biāo)準(zhǔn)：體位由仰臥位變?yōu)橹绷⑽?min內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg （1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓下降≥10mmHg，伴或不伴有臨床癥狀。中醫(yī)辨證分型參照 《中醫(yī)診斷學(xué)》（第二版，中國(guó)中醫(yī)藥出版社）及《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]，由2名中醫(yī)正主任醫(yī)師共同辨證分型，最后將兩人辨證一致的證型為最終證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

符合OH診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有急性炎癥、各種慢性病病情不穩(wěn)定者，有心、腦、腎嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者，合并任何部位惡性腫瘤患者，精神病患者。

1.4 研究方法

擬定《老年OH相關(guān)因素調(diào)查表》，觀察吸煙、飲酒、高血壓及病程、生化指標(biāo)、24h動(dòng)態(tài)血壓、心電圖、頸動(dòng)脈彩超、頭顱CT，主要疾病診斷，臨床癥狀和體征、舌脈象等并記錄?？偨Y(jié)老年OH中醫(yī)癥候特點(diǎn)、中醫(yī)辨證分型，分析其與年齡、動(dòng)態(tài)血壓及各種合并疾病之間的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 老年OH的年齡分布及癥狀

隨著年齡的增長(zhǎng)，OH的患病率升高，60～69歲26例，占總患病人數(shù)20.6%；70～79歲35例，占27.8%；80～90歲54例，占42.9%，各組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)圖1。

發(fā)病隱匿，發(fā)病時(shí)間不能正確估算，常因體位變化出現(xiàn)頭暈、跌倒、或餐后異常困倦等就診。該病癥狀較為集中，主要為頭暈或伴頭痛、頭脹，平素氣短乏力，動(dòng)則加重，易疲勞或自汗盜汗，口干舌燥不欲多飲，雙下肢沉重，食欲減退，小便頻數(shù)，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，脈多沉細(xì)弱?；蚨Q、聽(tīng)力下降，記憶力下降，反應(yīng)遲鈍，思睡，失眠多夢(mèng)。病程長(zhǎng)、病情重者上述癥狀更為明顯，且多伴腰膝酸軟、易外感，雙下肢軟弱無(wú)力等。一少部分患者無(wú)明顯臨床癥狀

2.2 老年OH與疾病的關(guān)系

老年OH患者常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，其中以高血壓、腦梗塞最為常見(jiàn)，分別為65.1%和63.5%。合并1種疾病17例（13.5%），2種疾病20例（15.9%），3種疾病 31例（24.6%），4種及以上47例（37.3%），無(wú)合并疾病 11例（8.7%），見(jiàn)表1。

2.3 老年OH與動(dòng)態(tài)血壓的關(guān)系

78例患者完成了24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，其中非勺型 72例（92.3%），勺型血壓 6例（7.7%）。

2.4 中醫(yī)證型分布證型

表1 各合并疾病的比較

表2示，主要證型為氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛和陰陽(yáng)兩虛，其中氣陰兩虛占絕大多數(shù)，其他尚有陰虛陽(yáng)亢、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、心腎不交等證型，所占比重較少。表3示，氣陰兩虛證型血瘀、痰濕較多見(jiàn)。總體分析本病以虛證為主。臟腑辨證主要集中在脾腎，而多數(shù)臟腑特征性表現(xiàn)并不突出。

3 討論

3.1 中醫(yī)癥侯學(xué)特點(diǎn)

研究發(fā)現(xiàn)老年OH發(fā)病隱匿，突然坐立出現(xiàn)頭暈等，常被認(rèn)為是單純的老化和虛弱所致，不被重視，不知測(cè)量臥立位血壓變化，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，從而導(dǎo)致跌倒、外傷和增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)相對(duì)集中，以突然坐立位時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑蒙等為主要癥狀。平素多有氣短乏力、動(dòng)則加劇，思臥懶動(dòng)，雙下肢沉重，自汗盜汗，口干舌燥、大便干結(jié)，舌干少津多有裂紋，脈象沉細(xì)。氣虛鼓動(dòng)無(wú)力、陰虛失于濡養(yǎng)，常合并瘀血痰濕而見(jiàn)唇舌暗紅或有瘀斑、舌下靜脈紫暗迂曲及舌苔厚膩等。臟腑特征性表現(xiàn)不突出，在病久病重、合并癥多的患者，可見(jiàn)納差、便稀、蒼白消瘦、腰酸腿軟、夜尿頻多、畏寒怕冷等癥。

表2 中醫(yī)證型分布

表3 氣陰兩虛分證型

圖1 老年OH與年齡分布

3.2 主要中醫(yī)證型

老年OH主要有3種證型：氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛和陰陽(yáng)兩虛。證型相對(duì)集中，氣陰兩虛占大多數(shù)。氣陰兩虛并非氣虛和陰虛平衡存在，部分以氣虛為主，部分陰虛突出。在此基礎(chǔ)上，又多兼夾瘀血或痰濕，共同構(gòu)成氣陰兩虛血瘀證、氣陰兩虛痰濕證、氣陰兩虛痰瘀互阻證、氣虛血瘀、陰虛痰阻等分證型。脾腎陽(yáng)虛證多見(jiàn)有脾和腎典型癥狀，兼怕冷喜暖、手足不溫等陽(yáng)氣不足表現(xiàn)。陰陽(yáng)兩虛證則多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)、年齡大、伴隨疾病多、合并用藥繁雜的患者，較其他證型血壓下降更明顯，兼見(jiàn)餐后低血壓，腦梗、多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化等更為常見(jiàn)。3種證型雖各有其特征，但共居氣虛下陷之共性。

3.3 老年OH與年齡相關(guān)

本研究發(fā)現(xiàn)老年OH與年齡相關(guān)，隨著增齡，患病率升高，此結(jié)論與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道一致[2，3]。中醫(yī)認(rèn)為，人的生長(zhǎng)壯老已由腎氣盛衰決定，隨著老化過(guò)程的不斷進(jìn)展，先后天之本衰退，氣血產(chǎn)生弱化，各組織器官不能得到充足濡潤(rùn)，五臟六腑功能衰減，氣血升降失衡，清陽(yáng)不能升舉，胸中大氣（宗氣）下陷，導(dǎo)致坐立位時(shí)出現(xiàn)清陽(yáng)失養(yǎng)而致頭暈、黑蒙等癥。因本病為總體機(jī)能衰退導(dǎo)致，并不突顯某一臟腑，故臟腑特征性癥候并不突出。合并癥多見(jiàn)，符合老年總體氣血（陰）虧虛之病機(jī)，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛。老年OH患者廣泛動(dòng)脈粥樣硬化、腔隙性腦梗、糖尿病、高脂血癥等疾病與中醫(yī)的血瘀、痰濁產(chǎn)生的病因病機(jī)相一致。

3.4 老年OH與高血壓相關(guān)

老年OH常合并多種疾病，其中與高血壓、腦梗死更為相關(guān)。國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)[4，5]，老年高血壓患者容易發(fā)生不同程度的OH。中醫(yī)認(rèn)為血壓的變化與肝腎氣血密切相關(guān)，由于精神緊張、吸煙、肥胖、增齡等導(dǎo)致腎精虧于下、肝陽(yáng)亢于上，氣血逆亂而致頭暈?zāi)垦?。長(zhǎng)年病久，多臟腑受損，機(jī)能減退，陰損及氣，津傷氣耗，陰更虧于下，陽(yáng)氣不能升，中氣下陷，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓合并OH。從中醫(yī)整體觀分析，恰可更完整、充分解析血壓波動(dòng)變化的總病程。治療方面，高血壓辨證施治的同時(shí)，補(bǔ)益氣陰，化瘀消痰，通絡(luò)祛濁，也許可以延緩或阻滯OH的發(fā)生；相應(yīng)地，治療OH時(shí)調(diào)整陰陽(yáng)，兼顧平衡，不忘活血化痰、祛濁通絡(luò)，可能更好地防治靶器官損害，改善患者臨床癥狀，減輕危險(xiǎn)因素疊加，從而提高患者生活質(zhì)量。

3.5 老年OH和動(dòng)態(tài)血壓異常相關(guān)

本研究發(fā)現(xiàn)老年OH與動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律異常相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外研究相一致[6，7]。中醫(yī)認(rèn)為此為氣血升降失衡所致，如同老年高血壓患者非勺型血壓由晝夜氣血運(yùn)行失常所致，氣血縱向升降失衡導(dǎo)致宗氣下陷而出現(xiàn)OH。晝夜和縱向陰陽(yáng)氣血運(yùn)行失衡，致使老年OH患者的血壓動(dòng)態(tài)生理波動(dòng)出現(xiàn)異常，而更多見(jiàn)非勺型血壓，對(duì)機(jī)體靶器官帶來(lái)更加不利影響。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.

[2]Zhu QO，Tan CS，Tan HL，etal.Orthostatic hypotension：prevalence and associated risk factors among the ambulatory elderly in an Asian population[J].Singapore Med J，2016，57（8）：444-451.

[3]張美榮.老年體位性低血壓發(fā)生率及相關(guān)因素研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016，2：47-48.

[4]Di Stefano C，Milazzo V，Totaro S，et al.Orthostatic hypotension in a cohort of hypertensive patients referring to a hypertension clinic[J].J Hum Hypertens，2015，29 （10）：599-603.

[5]黃招玲.高齡老年高血壓合并體位性低血壓患者的臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（18）：34-36.

[6]Costa A，Bosone D，Ramusino MC，et al.Twenty-four-hour blood pressure profile，orthostatic hypotension，and cardiac dysautonomia in elderly type 2 diabetic hypertensive patients[J].Clin Auton Res，2016，26（6）：433-439.

[7]薛磊.老年體位性低血壓患者血壓節(jié)律特點(diǎn)探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（16）：42-44.