葉 芳，林 葒，劉 芳，陳 杰，范欽穎，張 勇，王 琳

（中日友好醫(yī)院 預(yù)防保健科，北京 100029）

嬰幼兒期是生長發(fā)育過程的關(guān)鍵時期，此階段的輔食喂養(yǎng)行為通過不同食物種類的選擇和能量攝入來影響嬰幼兒的營養(yǎng)狀況。充足及合理的輔食添加是繼母乳喂養(yǎng)之后保證嬰兒正常生長發(fā)育的重要因素。來自國內(nèi)外資料表明，發(fā)展中國家嬰幼兒在生后3～4月齡內(nèi)與發(fā)達(dá)國家的嬰兒生長水平無差別。但從4個月后前者生長逐漸緩慢，生長曲線低于發(fā)達(dá)國家且差別逐漸加大[1]。

輔食喂養(yǎng)困難是發(fā)展中國家嬰幼兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩、免疫力低下等各類疾病發(fā)病率、死亡率較高的主要原因。常見的輔食喂養(yǎng)問題包括：進(jìn)食太少、偏食、自我進(jìn)食緩慢、異食癖等[2]。有研究表明，嬰幼兒期喂養(yǎng)困難和兒童期以后的認(rèn)知力發(fā)展缺陷、行為問題和進(jìn)食障礙等都有密切的關(guān)系[3]。

本研究選用 《中國嬰幼兒喂養(yǎng)困難評分量表》，對北京市某社區(qū)6～36月齡嬰幼兒的輔食喂養(yǎng)情況進(jìn)行評價，判斷有無喂養(yǎng)困難及喂養(yǎng)困難的程度，并尋找可能的影響因素，探索輔食添加與生長發(fā)育的關(guān)系，為科學(xué)指導(dǎo)嬰幼兒喂養(yǎng)和實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面調(diào)查研究，選取2016年1月1日～12月31日在我院兒童保健門診進(jìn)行常規(guī)體檢的160例6～36月齡嬰幼兒作為研究對象。其中男82人（51.3%），女 78人（48.7%）。北京市戶籍（父母有至少一方為北京市戶籍）104人（65.0%），流動人口（父母均為外地戶籍）56人（35.0%）。6～11 月齡、12～17 月齡、18～23 月齡、24～36 月齡組分別為 44 人 （27.5%）、38 人 （23.8%）、36 人（22.5%）和 42人（26.2%）。

1.2 方法

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：嬰幼兒的母親自愿參加本調(diào)查；嬰幼兒母親無認(rèn)知障礙；嬰幼兒為足月兒；嬰幼兒月齡為6～36月齡。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嬰兒患有腦損傷、遺傳代謝病等嚴(yán)重疾?。粙雰夯加邢到y(tǒng)器質(zhì)性病變（如胃食管反流、環(huán)狀胰腺、巨結(jié)腸術(shù)后等）；嬰兒近1個月患各類急慢性疾病者。

由經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)師指導(dǎo)納入研究的嬰幼兒主要喂養(yǎng)人填寫 《中國嬰幼兒喂養(yǎng)困難評分量表》，并填寫自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表，包括性別、戶籍、出生孕周、出生體重、產(chǎn)次、父母親年齡、父母親受教育程度等。

《中國嬰幼兒喂養(yǎng)困難評分量表》已由戴瓊等在全國范圍對加拿大蒙特利爾兒童醫(yī)院的嬰幼兒喂養(yǎng)困難評分量表（The Montreal children hospital feeding scale，MCH-FS）進(jìn)行標(biāo)化和本土化[4]。該量表共分為14個條目，采用7級計分法。使用時首先分別計算各條目，并將部分負(fù)向條目進(jìn)行轉(zhuǎn)換后所有14個條目得分相加可得到總量表原始分，原始分總分為14～98分。再將原始分對照標(biāo)化表轉(zhuǎn)化得到標(biāo)準(zhǔn)分，參照評分標(biāo)準(zhǔn)可評價為重度、中度、輕度喂養(yǎng)困難[3]。

使用統(tǒng)一的體重秤測量體重，結(jié)果精確到50g。對2歲以內(nèi)的嬰幼兒使用統(tǒng)一的臥位身長測量儀測量身長，對2歲及以上的嬰幼兒使用站立式身高測量尺測量身高，結(jié)果精確至0.1cm。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)分≤60分為無喂養(yǎng)困難，＞60分為有喂養(yǎng)困難。其中，標(biāo)準(zhǔn)分61～65分為喂養(yǎng)困難輕度障礙，66～70分為喂養(yǎng)困難中度障礙，＞71分為喂養(yǎng)困難重度障礙[5]。

對體重、身高/身長按照2006年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的體重、身高/身長參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，分別計算年齡別體重的Z評分 （WAZ）和年齡別身長/身高（LAZ/HAZ）。 計算體重指數(shù)（BMI）。

WAZ=（體重實(shí)際值-相應(yīng)月齡標(biāo)準(zhǔn)值）/相應(yīng)月齡的標(biāo)準(zhǔn)差；

LAZ=（23月齡內(nèi)身長-相應(yīng)月齡標(biāo)準(zhǔn)值）/相應(yīng)月齡的標(biāo)準(zhǔn)差；

HAZ=（24月齡及以上身高-相應(yīng)月齡標(biāo)準(zhǔn)值）/相應(yīng)月齡的標(biāo)準(zhǔn)差；

BMI=體重（kg）/身高2（m2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和雙錄入核查，應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。研究對象的人口學(xué)特征及量表得分情況采用描述性分析。人口學(xué)及各項(xiàng)特征在輔食喂養(yǎng)困難有無差異的單因素分析采用卡方檢驗(yàn)。對多于2組的連續(xù)型變量對比前先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，對符合方差分析條件的數(shù)據(jù)采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法；對于不符合方差分析條件的數(shù)據(jù)采用K-WH秩和檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Dunnett’s T3法。體格發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)與輔食喂養(yǎng)困難評分的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 嬰幼兒喂養(yǎng)困難量表得分情況

根據(jù)量表評價標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)化分?jǐn)?shù)評定，160名嬰幼兒中喂養(yǎng)困難48例（占30.0%），其中輕度困難 22例（45.8%），中度困難 16例（33.4%），重度困難10例（20.8%）。14個條目各項(xiàng)得分情況如表1所示。

2.2 不同戶籍和喂養(yǎng)人對嬰幼兒喂養(yǎng)的影響

表2示，北京市戶籍嬰幼兒發(fā)生喂養(yǎng)困難的比例顯著低于流動人口（P＜0.01）。相比于父母，主要喂養(yǎng)人為祖父輩的嬰幼兒喂養(yǎng)困難的比例顯著升高（P＜0.01）。其他特征的嬰幼兒喂養(yǎng)困難無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 嬰幼兒喂養(yǎng)困難量表得分情況

表2 嬰幼兒喂養(yǎng)困難的單因素分析

表3 嬰幼兒喂養(yǎng)困難水平與體格發(fā)育的關(guān)系

圖1 不同月齡分組嬰幼兒喂養(yǎng)困難比例分布

2.3 不同月齡分組嬰幼兒喂養(yǎng)困難水平分布

圖1示，不同月齡發(fā)生喂養(yǎng)困難比例不同，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。從6月齡開始，發(fā)生喂養(yǎng)困難的比例逐漸升高，到18～23月齡達(dá)到最高（47.2%），進(jìn)入2歲之后開始下降，到2.5歲～3歲達(dá)到最低（11.1%）。

2.4 嬰幼兒喂養(yǎng)困難與體格發(fā)育的關(guān)系

表3示，存在喂養(yǎng)困難的嬰幼兒年齡別體重（WAZ）、年齡別身長/身高（LAZ/HAZ）和體重指數(shù)（BMI）均顯著低于無喂養(yǎng)困難的嬰幼兒 （均P＜0.01）。

3 討論

3.1 輔食喂養(yǎng)困難不利于嬰幼兒體格發(fā)育，不容忽視

趙職衛(wèi)等的研究顯示，喂養(yǎng)困難是我國嬰幼兒主要問題之一[5]。本研究結(jié)果顯示，有30%的嬰幼兒存在不同程度的喂養(yǎng)困難，中、重度喂養(yǎng)困難占54.2%，超過一半，這與國外的相關(guān)研究結(jié)果近似。不同國家的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，有20.2%～35.0%嬰幼兒存在喂養(yǎng)困難[6]。本研究顯示，存在喂養(yǎng)困難的孩子年齡別體重、年齡別身長/身高、體質(zhì)指數(shù)均顯著低于無喂養(yǎng)困難的孩子，提示不良的輔食添加可導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足或失衡，對兒童體格發(fā)育具有負(fù)面影響。這與以往研究結(jié)果一致[7]。兒童營養(yǎng)不良主要發(fā)生在出生后6月齡～2周歲，若此期間的營養(yǎng)攝入長期不能滿足生長發(fā)育的需要，則易造成營養(yǎng)不良，對生長發(fā)育的損害不可逆轉(zhuǎn)。因此，高質(zhì)量的輔食添加是預(yù)防5歲以下兒童營養(yǎng)不良的關(guān)鍵。通過基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對嬰幼兒進(jìn)行定期體檢，可以及時發(fā)現(xiàn)嬰幼兒體格發(fā)育出現(xiàn)的問題，指導(dǎo)家長正確進(jìn)行輔食添加，并糾正不良的喂養(yǎng)行為，有助于預(yù)防嬰幼兒營養(yǎng)不良，改善生長發(fā)育水平。

3.2 流動兒童和祖父輩為主要喂養(yǎng)人是喂養(yǎng)困難的危險因素

本研究結(jié)果顯示，流動兒童和主要喂養(yǎng)人為爺爺奶奶/姥姥姥爺?shù)膵胗變喊l(fā)生喂養(yǎng)困難的比例更高。準(zhǔn)確、科學(xué)的知識來源對于合理的輔食喂養(yǎng)十分重要。流動兒童和爺爺奶奶/姥姥姥爺作為主要喂養(yǎng)人的家庭，多缺乏獲取科學(xué)育兒知識的渠道，憑經(jīng)驗(yàn)采用傳統(tǒng)的喂養(yǎng)行為，是造成嬰幼兒喂養(yǎng)困難的危險因素，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[8，9]。同時，流動兒童的監(jiān)護(hù)人（父母或祖父母）對喂養(yǎng)困難的重視程度不夠也是導(dǎo)致喂養(yǎng)困難發(fā)生的原因。 由于很多監(jiān)護(hù)人有幼年生活困難經(jīng)歷，都不認(rèn)為孩子有喂養(yǎng)困難的事實(shí)存在。嬰幼兒開始添加輔食是一個逐步適應(yīng)過程。家長缺乏科學(xué)的喂養(yǎng)知識，會主觀上認(rèn)為純母乳喂養(yǎng)的孩子不會發(fā)生營養(yǎng)不良。同時，這部分家長在進(jìn)食過程、進(jìn)食環(huán)境和喂食方式上，都存在一定的誤區(qū)。如為了給孩子喂飯而不斷逗引孩子，允許孩子邊看電視邊吃飯，經(jīng)常喂食甜味或重口味食物，強(qiáng)迫孩子吃飯等。

針對這一結(jié)果，臨床和兒童保健工作者需將這部分家長作為健康宣教的重點(diǎn)人群。選用通俗易懂的語言、多渠道的宣教方式、有針對性的營養(yǎng)咨詢，來提高嬰幼兒喂養(yǎng)質(zhì)量。指導(dǎo)喂養(yǎng)人不要為了多喂進(jìn)一口飯而破壞原有的就餐環(huán)境、打亂正常的就餐秩序；選擇適合兒童年齡的食物種類和烹調(diào)方式，不喂糖果、果汁、點(diǎn)心等“高熱量低蛋白”食物；規(guī)律補(bǔ)充維生素D，每天保證攝入足夠的奶量等。開展輔食喂養(yǎng)培訓(xùn)班，為有需求、缺乏喂養(yǎng)知識的家長提供面對面的指導(dǎo)。利用微信、微博、電話等手段，對喂養(yǎng)困難的孩子按時隨訪，通過線上、線下咨詢相結(jié)合，做好科學(xué)喂養(yǎng)的宣教。

3.3 喂養(yǎng)困難的發(fā)生具有一定的年齡特征

根據(jù)美國著名的發(fā)展心理學(xué)家埃里克森提出的 “人格發(fā)展理論”，1.5歲之后會進(jìn)入 “嬰兒后期”，這個階段的孩子在掌握多種技能的同時迅速形成了一定的自主性[10]。家長應(yīng)充分了解這一特殊年齡階段的特點(diǎn)，有針對性地幫助孩子培養(yǎng)良好的進(jìn)食習(xí)慣。比如轉(zhuǎn)移注意力、培養(yǎng)孩子的自理能力、父母做好榜樣等。通過鼓勵孩子自主進(jìn)食，不僅可以促進(jìn)手腕、手指的精細(xì)動作發(fā)育，鍛煉協(xié)調(diào)能力，還可以讓孩子積極完成進(jìn)食過程，增加探索新食物的興趣，減少挑食、厭食的發(fā)生[11]。另外，可以嘗試父母先進(jìn)食，在進(jìn)食過程中飯菜的香味和父母的反應(yīng)可以吸引孩子，激發(fā)食欲；避免強(qiáng)迫孩子吃飯、追著喂飯或作為獎懲等，讓孩子在愉快的氛圍中進(jìn)餐。

本研究首次采用MCH-FS中文版《中國嬰幼兒喂養(yǎng)困難評分量表》[7]評價北京市某社區(qū)納入對象的喂養(yǎng)情況，結(jié)果顯示目標(biāo)人群的輔食喂養(yǎng)困難不容忽視，其中流動兒童和祖父輩為主要喂養(yǎng)人是喂養(yǎng)困難的危險因素，同時喂養(yǎng)困難具有一定的年齡特征。

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