膽道閉鎖(biliary atresia,BA)是較常見的、可危及患兒生命的黃疸性病變，BA預(yù)后和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇緊密相關(guān)。因此，早期診斷BA對(duì)其臨床轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后相當(dāng)重要。本研究回顧性分析手術(shù)確診為BA且均在安徽省兒童醫(yī)院做過超聲檢查的37例患兒的聲像圖資料，探討超聲檢查對(duì)BA患兒的診斷價(jià)值及其聲像圖特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年2月至2017年9月安徽省兒童醫(yī)院及外院手術(shù)確診為BA的37例患兒，外院10例患兒術(shù)前經(jīng)我院超聲診斷為BA，患兒選擇在北京兒童醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后來(lái)我院復(fù)查超聲。37例患兒中，男患兒17例，女患兒20例，年齡4～180 d，平均(57.46±15.35)d。

1.2儀器與方法采用SIEMENS ACUSON S2000及MINDRAY DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率10～12 MHz，凸陣探頭頻率2.5～5.0 MHz?；純寒?dāng)日空腹4～6 h，取仰臥位或側(cè)臥位常規(guī)超聲檢查，觀察肝臟及脾臟大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲；膽囊顯示情況及其大小、形態(tài)、空腹以及餐后變化；肝門部纖維塊有無(wú)顯示情況；肝動(dòng)脈有無(wú)擴(kuò)張及肝動(dòng)脈血流頻譜特點(diǎn)；肝臟彈性成像評(píng)分情況。

2　結(jié)果

37例BA患兒中，超聲診斷BA正確32例，漏診5例。

2.1肝門部纖維塊顯示情況29例患兒超聲檢查可見肝門部纖維塊，即左右肝管匯合部可見明顯高回聲，見圖1。3例患兒肝門部纖維塊極小，超聲不易辨認(rèn)，第2次復(fù)查超聲才發(fā)現(xiàn)；5例患兒未發(fā)現(xiàn)肝門部纖維斑塊漏診。

圖1　BA患兒肝門部纖維塊表現(xiàn)為條索狀高回聲

2.2膽囊顯示情況及大小、形態(tài) 11例患兒膽囊未顯示，4例患兒膽囊呈裂隙狀，12例患兒膽囊長(zhǎng)徑≤1.50 cm，10例患兒膽囊長(zhǎng)徑>1.50 cm，膽囊形態(tài)均僵硬，不規(guī)則，見圖2、3。

圖2BA患兒膽囊長(zhǎng)徑≤1.50 cm ，形態(tài)僵硬，不規(guī)則

圖3BA患兒膽囊長(zhǎng)徑>1.50 cm，形態(tài)僵硬，不規(guī)則

2.3膽囊餐后變化29例患兒超聲提示餐后1小時(shí)膽囊大小無(wú)明顯改變，8例患兒提示膽囊收縮尚可。

2.4肝臟及脾臟大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲21例患兒超聲檢查提示肝臟增大，肋下2.00～5.10 cm，劍下2.10～4.10 cm，形態(tài)飽滿，內(nèi)部回聲增粗、不均勻，肝包膜粗糙。16例患兒超聲檢查肝臟大小未見明顯異常、回聲尚均勻。20例患兒脾臟增大，肋下1.50～3.00 cm，形態(tài)飽滿，內(nèi)部回聲增粗、欠均勻。17例患兒超聲檢查脾臟未見異常。

2.5肝動(dòng)脈擴(kuò)張及肝動(dòng)脈血流頻譜特點(diǎn)21例患兒肝動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，范圍0.26～0.31 cm，平均0.28 cm，肝動(dòng)脈頻譜呈高速高阻，收縮期最大流速 77～110 cm/s，阻力指數(shù)0.86～0.95，見圖4。

2.6肝臟實(shí)時(shí)超聲彈性成像37例患者中，6例進(jìn)行了彈性成像，均顯示肝臟硬度增加，感興趣區(qū)顯示以藍(lán)色為主，評(píng)分為4分，見圖5。

圖4BA患兒肝動(dòng)脈內(nèi)徑增寬

圖5BA患兒肝臟實(shí)時(shí)彈性成像

2.7腹水情況4例BA患兒可見少量腹腔積液，其余33例均未見腹腔積液。

3　討論

3.1超聲診斷BA的聲像圖表現(xiàn)BA是一種嚴(yán)重的新生兒肝功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、炎癥性、纖維硬化性膽管炎[1]。國(guó)外研究[2]發(fā)現(xiàn)，肝門部高回聲團(tuán)塊或條索狀高回聲即肝門區(qū)纖維塊有助于診斷BA，肝門部纖維塊超聲表現(xiàn)為門靜脈主干分叉處前方局部回聲增強(qiáng)區(qū)，代表BA患者殘余纖維化的肝外膽管樹[3]。此征象單獨(dú)診斷BA特異性較高，但敏感度低。Nemati等[4]研究結(jié)果驗(yàn)證其診斷BA的特異度為100%，但敏感度為25%。本組8例未見明顯肝門部纖維塊，因此需要觀察其它超聲表現(xiàn)。BA 患兒常伴有膽囊異常，如超聲發(fā)現(xiàn)膽囊未顯示；膽囊呈裂隙狀；小膽囊，膽囊長(zhǎng)徑≤1.5 cm；膽囊長(zhǎng)徑>1.5 cm，形態(tài)僵硬，不規(guī)則，缺乏完整的黏膜線及均勻的囊壁回聲；餐后膽囊大小無(wú)明顯改變等。王曉曼等[5]認(rèn)為，膽囊形態(tài)是超聲診斷BA 的重要征象。本組病例膽囊形態(tài)均顯示異常，驗(yàn)證了其結(jié)果。據(jù)報(bào)道[6]，肝門部纖維塊和膽囊形態(tài)異常聯(lián)合診斷膽道閉鎖的特異性96%～100%。BA患兒多數(shù)病例超聲表現(xiàn)為肝大、脾大，內(nèi)部回聲增粗、分布不均勻，部分病例可合并腹水現(xiàn)象。此外BA患兒多數(shù)病例超聲可見肝動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，流速增快，表現(xiàn)為高速高阻血流頻譜。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，肝動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)\斷膽道閉鎖的敏感性和特異性分別為92% 和87%。賀曉等[8]認(rèn)為實(shí)時(shí)超聲彈性成像可反映BA 患兒肝纖維化的程度，本組僅6例進(jìn)行了彈性成像，其聲像圖評(píng)分均為4分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照杜陽(yáng)春等[9]研究的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫺苑治鰪椥栽u(píng)分4分的患兒二維圖像，發(fā)現(xiàn)肝臟回聲明顯增粗、分布不均，其中4例伴有腹水，有肝硬化聲像圖表現(xiàn)。本組彈性成像例數(shù)較少，且均在二維超聲顯示患兒有肝硬化聲像圖基礎(chǔ)上的彈性成像，僅表明患兒肝臟質(zhì)地較硬，纖維化程度較高。實(shí)時(shí)彈性成像對(duì)BA患兒肝纖維化程度早期的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步多病例多數(shù)據(jù)的研究。超聲對(duì)BA的無(wú)創(chuàng)診斷價(jià)值不可忽視，以上多種超聲征象聯(lián)合診斷準(zhǔn)確性更高，再結(jié)合其他影像學(xué)檢查方法，更有助于BA的早期確診，減少不必要的手術(shù)探查，改善臨床預(yù)后。劇紅娟等[10]研究發(fā)現(xiàn)，高頻彩色多普勒超聲和核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像2種檢查方法結(jié)合能夠較為準(zhǔn)確的對(duì)膽道閉鎖及其他原因引起的嬰幼兒黃疸進(jìn)行診斷和鑒別診斷，可以提高膽道閉鎖的早期診斷率。

3.2漏診原因本組5例患兒漏診，可能與超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平及對(duì)BA的認(rèn)識(shí)程度不夠有關(guān)，反復(fù)分析發(fā)現(xiàn)肝門部未見纖維斑塊，僅表現(xiàn)膽囊形態(tài)稍僵硬，但診斷醫(yī)師未提示，肝脾稍大，超聲圖像極不典型。此類患者診斷較困難，所以診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)水平顯得尤其重要，患兒的配合程度對(duì)診斷結(jié)果影響也較大，5例超聲報(bào)告單上均提示患兒劇烈哭鬧，儀器的分辨率也是能夠正確診斷BA、避免漏誤診的至關(guān)重要因素。本組32例超聲提示BA的患兒，3例第1次超聲診斷未提示，第2次復(fù)查超聲提示為BA，分析聲像圖發(fā)現(xiàn)患兒肝脾稍大，回聲尚均勻，肝門區(qū)高回聲纖維斑塊極小，超聲極不容易辨認(rèn)，肝動(dòng)脈未見明顯擴(kuò)張。因此類患兒極易漏診，故對(duì)于臨床懷疑BA的患兒，要多次、多切面、多種聲像圖特征相結(jié)合仔細(xì)掃查，以防漏誤診。

[1]顧向前,高偉,蔡金貞,等.膽道閉鎖患兒活體肝移植和全肝移植術(shù)后早期肝功能的比較[J].實(shí)用器官移植電子雜志,2014,2(5):289-293.

[2]CHOI S O,PARK W H,LEE H J,et al.“Triangular cord”:a sonographic finding applicable in the diagnosisof biliary atresia[J].J Pediatr Surg,1996,31(3):363-366.

[3]IORIO R,LICCARDO D,DI DATO F,et al.Ultrasound scanning in infants with biliary atresia:the different implications of biliary tract features and liver echostructure[J].Ultraschall Med,2013,34(5):463-467.

[4]NEMATI M,RAFEEY M,SHAKERI A B.Ultrasound findings in biliary atresia:the role of triangular cord sign[J].Pak J Biol Sci,2009,12(1):95-97.

[5]王曉曼,賈立群.膽道閉鎖的超聲診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2010,26(2):220-222.

[6]LEE J H,KEM S H,KIM H Y,et al.Early experience of lap-aroscopiccholedochal cyst excision in children[J].J Korean Surg Soc,2013,85(5):225-229.

[7]MANDREKAR J N.Measures of interrater agreement[J].Thorac Oncol,2011,6(1):6-7.

[8]賀曉,崔可飛,滑少華,等.實(shí)時(shí)超聲彈性成像在嬰兒肝炎綜合征和膽道閉鎖肝纖維化診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2016,18 (7):456-458.

[9]杜陽(yáng)春,廖新紅,楊紅,等.實(shí)時(shí)超聲彈性成像評(píng)價(jià)肝纖維化程度的初步探討[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(2):154-156.

[10]劇紅娟,郝潞平,李英超.高頻彩色多普勒超聲和核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像對(duì)膽道閉鎖早期診斷價(jià)值的對(duì)比研究[J].臨床薈萃,2016,31(11):1237-1243.