春國

基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血的最常見區(qū)域，出血后引起顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)力急劇變化，致殘率及病死率居高不下，其原因主要為出血及周圍水腫致ICP急劇惡性增高所致。術(shù)后監(jiān)測ICP在病情的觀察、治療及預(yù)后方面具有重要臨床價(jià)值[1]。本研究對52例開顱手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)出血患者的病例資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院神經(jīng)外科2016年4月至2017年4月收治的行開顱手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)出血患者52例，所有患者均于術(shù)后行CTA等檢查明確出血原因，排除血管畸形、腦動脈瘤破裂、煙霧病等所致腦出血患者。根據(jù)家屬是否同意在術(shù)后行ICP監(jiān)測，分為監(jiān)測組(24例)及對照組(28例)。兩組患者的年齡、術(shù)前血腫量、GCS評分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)年齡(歲)術(shù)前血腫量(mL)GCS評分(分)破入腦室[例(%)]瞳孔改變[例(%)]監(jiān)測組2466．45±8．7152．91±8．068．88±2．098(33．33)4(16．67)對照組2866．21±7．6853．39±7．468．96±2．399(32．14)5(17．86)t/χ2值0．1072．2120．1420．0080．000?P值0．9150．8260．8810．9271．000

注：*為χ2校正值

1.2手術(shù)方法對術(shù)前無瞳孔改變者行小骨窗開顱，根據(jù)血腫位置定位后，于血腫側(cè)發(fā)際內(nèi)額顳部行直切口切開頭皮，顱骨鉆孔，銑刀去骨瓣，形成約3 cm×5 cm的骨窗，硬膜剪開，架手術(shù)顯微鏡分離外側(cè)裂，由島葉皮層進(jìn)入血腫腔并清除血腫。對術(shù)前已有瞳孔改變患者，行額顳部大骨瓣開顱，銑刀去骨瓣后剪開硬膜，于非功能區(qū)行腦皮層造瘺，手術(shù)顯微鏡下清除血腫。監(jiān)測組患者血腫清除后，留置ICP探頭(強(qiáng)生公司Codman ICP監(jiān)測探頭)，需行腦室外引流者予以腦室型ICP探頭穿刺腦室，引流腦脊液同時并監(jiān)測ICP；對照組患者仍行傳統(tǒng)腦室外引流。

1.3術(shù)后常規(guī)治療兩組患者術(shù)后均予以以下處理：①監(jiān)測生命體征、保持呼吸道通暢，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降顱壓、制酸保護(hù)胃黏膜、抗感染等對癥支持處理；②鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、控制體溫、呼吸道管理、預(yù)防癲癇等處理；③出血破入腦室者顱內(nèi)情況穩(wěn)定后行腰穿或腰大池引流。

1.4術(shù)后特殊治療腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)為平均動脈血壓 (mean arterial pressure,MAP)與顱內(nèi)靜脈壓之差，而ICP與顱內(nèi)靜脈壓相差僅1～2 mmHg，故CPP=MAP-ICP；監(jiān)測組術(shù)后連續(xù)監(jiān)控ICP及血壓，按常規(guī)控制血壓在160/100 mmHg以下，將CPP維持在60～70 mmHg為目標(biāo)[1-2]。對照組患者術(shù)后給予脫水、維持血壓穩(wěn)定等處理，并依據(jù)臨床癥狀及CT復(fù)查做出相應(yīng)的調(diào)整。

1.5療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(national institute of health stroke scale，NIHSS)于術(shù)后1個月對兩組患者進(jìn)行評定，0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型，比較兩組患者NIHSS分型；院外隨訪3個月，根據(jù)日常生活量表(activity of daily living scale,ADL)進(jìn)行評分，I為生活完全自理，II為可部分自理，III為需他人幫助或應(yīng)用工具行走，IV為重殘尚有意識，V為植物生存，將I～I(xiàn)II級患者歸為恢復(fù)良好、IV～V患者歸為為恢復(fù)不良。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者病死率、術(shù)后再出血率、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后等。

2　結(jié)果

2.1兩組預(yù)后比較監(jiān)測組患者死亡2例、再出血1例；術(shù)后1個月NIHSS評分，輕、中、重型患者分別為7例、13例和2例；出院后3個月ADL評分，恢復(fù)良好15例、恢復(fù)不良7例。對照組患者死亡3例、再出血2例；術(shù)后1個月NIHSS評分，輕、中、重型分別為3例、13例、9例；出院后3個月ADL評分，恢復(fù)良好9例、恢復(fù)不良16例。兩組患者病死率、再出血率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組重型患者(NIHSS評分分型)的比例、ADL評分恢復(fù)良好率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者預(yù)后比較[例(%)]

組別例數(shù)死亡再出血NIHSS評分ADL評分輕、中型重型恢復(fù)良好恢復(fù)不良監(jiān)測組242(8．33)1(4．17)20(90．91)2(9．09)15(68．18)7(31．82)對照組283(10．71)2(7．14)16(64．00)9(36．00)9(36．00)16(64．00)χ2值0．000?0．000?　　　　　　　　4．7274．850P值1．0001．000　　　　　　　　0．0300．028

注：*為χ2校正值

2.2甘露醇使用情況及并發(fā)癥比較監(jiān)測組患者甘露醇使用量為(335.95±28.27)mL、使用天數(shù)為(4.79±1.61)d，均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。監(jiān)測組11例患者出現(xiàn)肺部感染，對照組21例患者出現(xiàn)肺部感染，兩組肺部感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者腎功能損害、顱內(nèi)感染發(fā)生情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3兩組患者甘露醇使用及并發(fā)癥比較

組別例數(shù)甘露醇人均每日使用量(mL)甘露醇人均使用天數(shù)(d)肺部感染[例(%)]腎功能不全[例(%)]顱內(nèi)感染[例(%)]監(jiān)測組24335．95±28．274．79±1．6111(45．83)1(4．17)0(0．00)對照組28394．54±45．5910．17±3．7421(75．00)7(25．00)1(3．57)t/χ25．6506．9044．6452．857?0．000?P值0．0000．0000．0310．9101．000

注：*為χ2校正值

3　討論

ICP變化常先于臨床癥狀的出現(xiàn)，無ICP監(jiān)測情況,常導(dǎo)致病情處理不及時、盲目脫水、過度引流腦脊液等問題，ICP過高或過低，影響CPP及腦血流量，最終影響患者預(yù)后，ICP監(jiān)測已成為神經(jīng)重癥疾病治療中極為重要的指標(biāo)[3]。

顱內(nèi)再出血和嚴(yán)重ICP增高是腦出血術(shù)后急性期主要的致死因素，而ICP的波動不僅取決于腦出血和腦水腫的嚴(yán)重程度，還有呼吸不暢、躁動、體溫上升、尿潴留等原因[4-5]。本研究監(jiān)測組1例患者再出血，術(shù)后持續(xù)ICP上升，排除其他影響ICP上升因素，對癥脫水無效，行頭顱CT復(fù)查證實(shí)為顱內(nèi)再出血，經(jīng)再次手術(shù)，最終患者生存出院；而對照組2例患者再出血，均為出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)后行頭顱CT檢查才發(fā)現(xiàn)，未能及早發(fā)現(xiàn)再出血，雖再次行開顱手術(shù)，但最終死亡。ICP監(jiān)測雖僅是一種監(jiān)測手段，并不能減少術(shù)后顱內(nèi)再出血率[6]，但其對于術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常，盡早做出處理具有重要意義。

以往對于脫水劑的應(yīng)用缺乏治療的科學(xué)性、合理性，往往存在甘露醇的盲目及過度應(yīng)用，造成的副作用難以忽視[7]。研究[8-9]表明，當(dāng)ICP>20 mmHg時可出現(xiàn)顱內(nèi)血管床及腦循環(huán)障礙，ICP>30 mmHg，CPP明顯下降，增加患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，ICP處于20～25 mmHg被認(rèn)為臨床干預(yù)的臨界值；故在診療過程中當(dāng)ICP>20 mmHg時應(yīng)給予甘露醇。本研究監(jiān)測組甘露醇使用量、使用天數(shù)上明顯優(yōu)于對照組，雖對照組甘露醇使用量大，使用天數(shù)長，但兩組患者腎功能損害率無顯著差異，可能是因?yàn)檠芯康牟±龢颖玖枯^小。

基底節(jié)區(qū)出血后可引起ICP和血壓急劇增高，而CPP降低、腦血流量減少，腦組織缺血缺氧，引起腦水腫，從而又加劇顱壓上升，形成惡性循環(huán)，最終影響預(yù)后；且研究[10]認(rèn)為，通過監(jiān)測ICP及血壓、控制良好的CPP和腦血流量、打破ICP增高后所致的惡性循環(huán)是ICP監(jiān)護(hù)的真正意義所在。通過術(shù)后動態(tài)的ICP、及血壓監(jiān)控，積極將CPP維持在60～70 mmHg，以保證腦供血供氧，維持正常的CPP和腦血流量是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。本研究監(jiān)測組術(shù)后1個月NIHSS重型患者明顯少于對照組、術(shù)后3個月ADL評分恢復(fù)良好率高于對照組、肺部感染率低于對照組，故在ICP監(jiān)測指導(dǎo)下合理應(yīng)用脫水劑及降壓藥物，保證良好的CPP，可減少并發(fā)癥，提高預(yù)后。

術(shù)中留置有創(chuàng)ICP監(jiān)測的并發(fā)癥主要為顱內(nèi)感染、繼發(fā)出血、引流管阻塞、探頭移位等[11]。國外研究[12]發(fā)現(xiàn)，ICP監(jiān)測引起的顱內(nèi)感染率為1.7%～11.0%，但本研究監(jiān)測組無顱內(nèi)感染患者，而1例再出血為原血腫腔出血，可見留置ICP探頭的并發(fā)癥并不常見，其安全性高。

對于基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后留置ICP探頭，可及時了解ICP波動，指導(dǎo)術(shù)后精準(zhǔn)治療，是監(jiān)控ICP，保證CPP的基礎(chǔ)，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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