劉少琴，付淑珍*，胡杰茜，曾志紅

（浙江龍泉市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323700）

糖尿病是慢性終身疾病，對(duì)糖尿病患者而言，積極控制血糖并使其達(dá)到或接近正常水平是糖尿病治療的主要目標(biāo)。然而在控制血糖過程中，低血糖事件是糖尿病治療中應(yīng)特別注意的問題[1]，低血糖發(fā)作可能導(dǎo)致患者發(fā)生心血管事件、腦損傷、甚至死亡，在威脅患者安全的同時(shí)，也成為醫(yī)務(wù)人員開展院內(nèi)血糖管理的重大障礙[2]，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）建議所有糖尿病患者都應(yīng)接受糖尿病自我管理教育（Diabetes Self-management Education，DSME）[3]，糖尿病專科護(hù)士（Diabetes Specialist Nurse，DSN）是指在糖尿病領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)化的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，能熟練運(yùn)用糖尿病?？谱o(hù)理知識(shí)和技術(shù)為糖尿病患者提供專業(yè)化服務(wù)，經(jīng)考核合格獲得?？瀑Y格證書的注冊(cè)護(hù)士口[4]，為加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)低血糖管理，本研究通過專科護(hù)士主導(dǎo)健康教育模式對(duì)糖尿病住院患者低血糖管理及糖尿病知識(shí)教育，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2017年6月在我院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者236例患者，均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；有低血糖史（血糖≤3.9 mmol/L）[6]。其中2017年1月～2017年3月收治的116例患者為對(duì)照組，其中男61例，女55例，平均年齡（48.45±14.09）歲，平均病程（13.45±9.15），1型糖尿病6例，2型糖尿病110例，入組前發(fā)生低血糖127次；2017年4月～2017年6月收治的120例患者為觀察組，其中男64例，女56例，平均年齡（47.15±13.23）歲，平均病程（14.71±6.23），1型糖尿病7例，2型糖尿病113例，入組前發(fā)生低血糖130次。所有入組患者自愿參與本研究，排除有嚴(yán)重心腦血管疾病及應(yīng)激性高血糖患者。兩組患者性別、年輕、病程及病情等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 兩組患者入院后均按常規(guī)入院治療護(hù)理。對(duì)照組出現(xiàn)低血糖時(shí)，責(zé)任護(hù)士詢問病情，立即給與測(cè)血糖，如符合低血糖診斷時(shí)報(bào)告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑給予進(jìn)食含糖食物或根據(jù)患者自己喜好給予進(jìn)食食物，具體食物種類不限制，15 min后復(fù)測(cè)血糖，責(zé)任護(hù)士給予相關(guān)低血糖知識(shí)宣教。觀察組干預(yù)方法如下。

1.2.2.1 建立健康檔案：?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)研究對(duì)象建立健康檔案，內(nèi)容包括患者的一般資料、低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)血糖頻率、發(fā)生低血糖的原因及進(jìn)食食物種類、復(fù)測(cè)血糖次數(shù)、低血糖的自我癥狀及低血糖管理知識(shí)等，通過回顧性信息查找原因進(jìn)行分析。

1.2.2.2 科室成立以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的健康教育團(tuán)隊(duì)。健康教育團(tuán)隊(duì)人員包含專科護(hù)士2名，（均獲得專科護(hù)士資格證書），責(zé)任護(hù)士4名，?？漆t(yī)師2名。團(tuán)隊(duì)成員分工：專科護(hù)士負(fù)責(zé)為患者建立檔案，統(tǒng)計(jì)低血糖發(fā)生率，對(duì)患者進(jìn)行低血糖風(fēng)險(xiǎn)及自我管理行為的評(píng)估，對(duì)患者低血糖發(fā)生進(jìn)行原因分析，并根據(jù)結(jié)果為患者制定學(xué)習(xí)計(jì)劃及重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容；負(fù)責(zé)對(duì)一些病程長而行為改變困難、病程短自我管理特別差的病人進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化教育，組織患者一周2次的小組教育，同時(shí)制定護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，制定優(yōu)化低血糖處理流程具體措施，并負(fù)責(zé)培訓(xùn)和考核臨床護(hù)士，內(nèi)容包括：糖尿病五架馬車治療、低血糖的風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別及預(yù)防，低血糖處理流程15:15原則，如何處理飲食、運(yùn)動(dòng)及降糖藥物分管對(duì)血糖的影響關(guān)系等相關(guān)知識(shí)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者和家屬進(jìn)行低血糖知識(shí)教育和基礎(chǔ)糖尿病相關(guān)知識(shí)教育，每天檢查患者飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥行為，及時(shí)給與督導(dǎo)，對(duì)行為難以改變的、自我管理行為特別差的患者預(yù)約?？谱o(hù)士一對(duì)一教育；?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)患者整體治療方案的制定，以及回答?？谱o(hù)士及責(zé)任護(hù)士有關(guān)患者健康問題、健康教育的疑問。具體教育：①開展多種健康教育方式：視頻播放糖尿病知識(shí)1 h/d，病房內(nèi)粘貼低血糖癥狀及處理流程以及15 g含糖食物，運(yùn)用食物磨具進(jìn)行食物交換份宣教、圖文并茂給與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使用磨具操作體驗(yàn)進(jìn)行胰島素注射培訓(xùn)、幻燈片知識(shí)授課等；床邊一對(duì)一的個(gè)體宣教和集體課堂教育及小組討論。②優(yōu)化低血糖處理流程：對(duì)發(fā)生低血糖患者進(jìn)行原因分析、查找原因，評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)因素，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)頻率，規(guī)定低血糖處理進(jìn)食食物種類和量，嚴(yán)格遵守15:15原則（15 g含糖食物及15 min后復(fù)測(cè)血糖），加測(cè)低血糖恢復(fù)后1 h血糖，并根據(jù)患者血糖值進(jìn)行飲食宣教，同時(shí)根據(jù)患者低血糖發(fā)生原因和存在問題重點(diǎn)宣教，比如是飲食、運(yùn)動(dòng)原因造成者給與食物的選擇、食物交換份、定時(shí)定量等飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)等宣教。③護(hù)士培訓(xùn)，?？谱o(hù)士利用一周時(shí)間強(qiáng)化培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士，內(nèi)容包括低血糖識(shí)別、低血糖的處理流程、血糖監(jiān)測(cè)意義及如何處理飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物對(duì)血糖影響。利用晨間提問（每周2次）及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（每個(gè)月2次）對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每周定期組織召開團(tuán)隊(duì)小組會(huì)議，對(duì)疑難病例進(jìn)行討論分析，對(duì)存在問題提出整改措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前后糖尿病自我管理知識(shí)和低血糖相關(guān)性指標(biāo)。①低血糖相關(guān)指標(biāo)包括：低血糖發(fā)生后15 min及時(shí)復(fù)測(cè)率和1 h復(fù)測(cè)率，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率及處理后血糖達(dá)標(biāo)率（安全值血糖≥4.4 mmol/L）。②干預(yù)前（入院時(shí)）后（出院前1天）采用密西根糖尿病中心研制的糖尿病自我管理知識(shí)測(cè)試問卷（DKT）[6-7]測(cè)試糖尿病患者自我管理知識(shí)水平。該問卷內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療，血糖監(jiān)測(cè)，并發(fā)癥五個(gè)部分內(nèi)容，23個(gè)選擇題，每題1分，其中飲食治療6分，運(yùn)動(dòng)治療2分，藥物治療5分，血糖監(jiān)測(cè)2分，并發(fā)癥防治8分，每道題系數(shù)在0.70以上，效度在0.60以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后低血糖相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組低血糖例數(shù)、15 min及時(shí)復(fù)測(cè)率、1 h及時(shí)復(fù)測(cè)率及復(fù)測(cè)血糖值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組嚴(yán)重低血糖例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者低血糖相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后糖尿病自我管理知識(shí)得分比較

兩組患者干預(yù)前后的自我管理知識(shí)評(píng)分均有提高（P＜0.05），且觀察組自我管理知識(shí)得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后糖尿病自我管理知識(shí)得分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后糖尿病自我管理知識(shí)得分比較（±s，分）

時(shí)間 組別 n 自我管理知識(shí)得分 t P干預(yù)前 對(duì)照組 116 11.45±3.79 10.235 ＜0.05觀察組 120 10.73±4.12 12.102 ＜0.05干預(yù)后 對(duì)照組 116 14.06±3.72 11.342 ＜0.05觀察組 120 18.05±3.05 13.208 ＜0.05

3 討 論

3.1 糖尿病?？谱o(hù)士主導(dǎo)健康教育模式有利于住院患者低血糖的管理

低血糖事件在糖尿病患者治療中不容忽視，據(jù)報(bào)道頻繁的低血糖發(fā)生會(huì)提高嚴(yán)重心血管事件，如心肌梗死或腦卒中的發(fā)生率[7]，國外文獻(xiàn)[8]報(bào)道，一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或者是由此引發(fā)的心血管疾病時(shí)間將有可能抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處，對(duì)于臨床工作中應(yīng)予其避免，護(hù)理工作要求更加細(xì)致，專業(yè)性更強(qiáng)，糖尿病?？谱o(hù)士接受過專業(yè)的糖尿病理論知識(shí)學(xué)習(xí)和專門的護(hù)理操作培訓(xùn)，對(duì)患者的提問能夠給予專業(yè)的詳細(xì)的回答[9]，通過專科護(hù)士在患者住院期間詳細(xì)評(píng)估分析患者低血糖原因，為患者實(shí)施一對(duì)一的評(píng)估和教育指導(dǎo)，詳細(xì)分析患者低血糖發(fā)生原因，針對(duì)患者低血糖發(fā)生誘因給與更具體的宣教，告知患者低血糖發(fā)生誘因及癥狀和防治措施，指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)餐，掌握運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、方法和強(qiáng)度，正確注射胰島素及降糖口服藥等，同時(shí)開展內(nèi)容豐富和形式多樣的健康教育，使患者在住院期間學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，更好地掌握自我管理知識(shí)，增加患者治療依從性[10],同時(shí)提高糖尿病患者對(duì)低血糖認(rèn)識(shí)和重視，讓患者通過參與糖尿病血糖管理認(rèn)知低血糖表現(xiàn)及發(fā)生規(guī)律，提高認(rèn)知和處理低血糖能力[11]。同時(shí)臨床護(hù)理中，糖尿病患者低血糖時(shí)有發(fā)生，要求護(hù)士護(hù)理糖尿病患者時(shí)需要充分掌握患者的病情，正確分析患者低血糖發(fā)生誘因及防治措施，掌握低血糖規(guī)范處理流程。通過?？谱o(hù)士對(duì)制定低血糖處理流程，加強(qiáng)對(duì)責(zé)任護(hù)士糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，改善臨床護(hù)士業(yè)務(wù)能力和溝通宣教能力。史小英[12]等人研究表明，糖尿病?？谱o(hù)士能提高護(hù)士糖尿病知識(shí)和溝通宣教能力，提升糖尿病護(hù)理質(zhì)量。本研究中，觀察組低血糖例數(shù)、15 min及時(shí)復(fù)測(cè)率、1 h及時(shí)復(fù)測(cè)率及復(fù)測(cè)血糖值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而嚴(yán)重低血糖例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。糖尿病?？谱o(hù)士主導(dǎo)的教育模式與一般的護(hù)理模式相比，更能夠提高患者的治療效果，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防處理，降低低血糖發(fā)生率，減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，減少患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 糖尿病專科護(hù)士主導(dǎo)健康教育可提升糖尿病患者自我管理知識(shí)水平和臨床護(hù)士健康教育能力

糖尿病?？谱o(hù)士是經(jīng)過了一系列專業(yè)化的培訓(xùn)，具備充分的專業(yè)技術(shù)知識(shí)儲(chǔ)備，在臨床上針對(duì)糖尿病患者的護(hù)理工作中擔(dān)任著一個(gè)非常重要的角色。而糖尿病是一種治療漫長終生疾病，需要患者時(shí)時(shí)刻刻加強(qiáng)對(duì)自我的控制和管理。在患者住院治療期間，糖尿病?？谱o(hù)士可以在某個(gè)時(shí)間段將患者集中起來，更加詳細(xì)全面評(píng)估患者知識(shí)欠缺點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性的、循序漸進(jìn)、實(shí)施系統(tǒng)化健康教育，開展形象生動(dòng)健康教育方式，促進(jìn)患者理解掌握知識(shí)。本文研究中，治療前兩組患者的自我管理知識(shí)得分無顯著差別（P＞0.05），治療后觀察組自我管理知識(shí)得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。通過表2的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出。兩組患者接受護(hù)理干預(yù)之后的自我管理知識(shí)評(píng)分均有所上升，但是觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說明了糖尿病專科護(hù)士主導(dǎo)的教育模式能夠幫助患者快速掌握自我管理知識(shí)，提高自我管理和控制的能力。糖尿病?？谱o(hù)士主導(dǎo)的教育模式能夠?qū)颊哌M(jìn)行更加有針對(duì)性、目的性的健康宣教。在本研究中發(fā)現(xiàn)，給予一般護(hù)理教育模式干預(yù)的對(duì)照組患者的自我管理知識(shí)宣教缺乏程序化的評(píng)估，非糖尿病專科護(hù)士的護(hù)理人員的知識(shí)水平參差不齊，且普遍比較低，不能對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的教育，在臨床工作中都非常需要糖尿病專科護(hù)士利用自身的理論知識(shí)水平和教育經(jīng)驗(yàn)的傳授，提高臨床護(hù)士健康宣教能力和糖尿病專業(yè)知識(shí)，因此，糖尿病?？谱o(hù)士主導(dǎo)的教育模式是一個(gè)專業(yè)化的存在，能夠更好的開展糖尿病患者的自我管理知識(shí)教育。

綜上所述，專科護(hù)士主導(dǎo)的系統(tǒng)化教育模式是一種比較有效的護(hù)理方式，和傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，能夠有效提高患者對(duì)于自我管理知識(shí)的認(rèn)知程度，使患者能夠更加積極的配合治療。這種護(hù)理模式能夠有效提高患者的治療效果，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[2]陸 熠,張 寧.規(guī)范化培訓(xùn)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士優(yōu)化病區(qū)低血糖管理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(3):9-12.

[3]Funnell MM, Brown TL, Ghilds BP, et al. National standards for diabetes self-management education[J]. Diabetes Gare,2008,31(Suppl 1):97-104.

[4]尤黎明.?？谱o(hù)士在護(hù)理專業(yè)中的角色和地位[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(2):85-88.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國糖尿病雜志,2014,22(8):2-42.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[7]李光偉.糖尿病達(dá)標(biāo)治療中的低血糖不容忽視[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(1):2-3.

[8]Gryer PE, Dawis SN, Shamoon H. Hy poglycemia in Diabetes[J].Diabetes Gare,2003,26(6):1902-1912.

[9]梁新蕊,張玲娟,李建萍,等.我國?？谱o(hù)士培養(yǎng)和管理文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(24):9-11.

[10]袁曉丹,姚 平,劉 超,等.個(gè)體化行為干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者1年效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理與康復(fù),2017,16(3):212-216.

[11]劉建麗,厲 紅,王蘭英.兒童1型糖尿病發(fā)生低血糖情況的分析[J].中國生育健康雜志,2016,27(5):457-459.

[12]史小英,韓玉霞,何文秀,等.合理使用糖尿病專科護(hù)士提升醫(yī)院專項(xiàng)護(hù)理水平[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(1):72-73.