方長(zhǎng)水，盛長(zhǎng)健，孔偉

（鳳陽(yáng)縣中醫(yī)院，安徽 滁州 233100）

延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）是腦干梗死中的一個(gè)常見(jiàn)類(lèi)型，主要是由于小腦后下動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈血栓形成或者管腔本身狹窄甚至閉塞，或是栓子導(dǎo)致的栓塞以致延髓后外側(cè)部缺血壞死所引起，患者病死率高，臨床上并不多見(jiàn)，所以積極合適的治療對(duì)于改善其預(yù)后是很重要的，現(xiàn)將本科中西醫(yī)結(jié)合治療的1例病案報(bào)道如下。

1 病案舉例

患者，男性，35歲，因“頭暈、行走不穩(wěn)3日余”入院,既往病史不詳，入院時(shí)情況：出現(xiàn)頭暈、行走不穩(wěn)，向右側(cè)歪倒，吞咽困難，飲水嗆咳，右面部麻木及右側(cè)肢體乏力、麻木，惡心、嘔吐，右眼裂減小，口角左歪，視物成雙，右面部無(wú)汗，曾在門(mén)診按頸椎病就診（具體治療不詳），未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于5月10日到蚌埠水建醫(yī)院行顱腦+頸椎間盤(pán)MRI：①延髓右背側(cè)小片狀異常信號(hào)，考慮“梗死”；②雙側(cè)腦室輕度增寬；③頸椎MRI平掃未見(jiàn)明顯異常。遂來(lái)本院就診，門(mén)診擬“腦梗死、高血壓病”收住。病程中無(wú)黑朦、昏厥，無(wú)發(fā)熱、怕冷。T:36.6℃，P:74次/分，R:19次/分,BP:160/100 mmHg，神清，精神尚可，扶入病房，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚黏膜及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，面色少華，右眼裂減小，眼球內(nèi)陷不明顯，左側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，右側(cè)瞳孔約2.0 mm，對(duì)光反射尚靈敏，可見(jiàn)水平眼震，口角左偏，伸舌居中，呼吸平穩(wěn)，口唇無(wú)紺，右側(cè)軟腭上抬差，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HR：74次/分，律齊，心音鈍，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平軟，肋下肝脾未及，莫菲氏征：陰性，雙下肢無(wú)浮腫，右側(cè)面部針刺覺(jué)減退，指鼻試驗(yàn)尚可，右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)稍差，右側(cè)肌力約Ⅴ-級(jí)，左側(cè)肌力正常，四肢無(wú)畸形，肌張力正常，四肢腱反射（++），Romberg征（+），雙側(cè)巴氏征（-）。舌淡紅，苔少，脈弦。NIHSS評(píng)分為7分，輔助檢查：蚌埠水建醫(yī)院行顱腦+頸椎間盤(pán)MRI：①延髓右背側(cè)小片狀異常信號(hào)，考慮梗死；②雙側(cè)腦室輕度增寬；③頸椎MRI平掃未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：急性腦梗死：延髓背外側(cè)綜合征。相關(guān)檢查：總膽固醇：5.88mmol/L，甘油三酯：3.3 mmol/L，心臟彩超+頸部血管彩超未見(jiàn)異常，凝血五項(xiàng)、免疫三項(xiàng)、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能均正常。結(jié)合TOAST分型，考慮小腦下后動(dòng)脈狹窄，不全閉塞所致，患者入院時(shí)已過(guò)溶栓期，動(dòng)脈取栓期，只能保守治療，故予以清除氧自由基、保護(hù)腦細(xì)胞、活血化瘀、丁苯肽口服及腦血管病的二級(jí)預(yù)防（拜阿司匹林、氯吡格雷及立普妥），異丙嗪足三里穴位注射，插胃管營(yíng)養(yǎng)支持，但患者拒絕插胃管，故密切關(guān)注患者吞咽、飲水及其他情況，次日查體患者未見(jiàn)明顯加重，吞咽功能改善，飲水嗆咳好轉(zhuǎn)。查體：BP:140/80 mmHg，右眼裂減小，眼球內(nèi)陷不明顯，左側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，右側(cè)瞳孔約2.0 mm，對(duì)光反射尚靈敏，可見(jiàn)水平眼震，口角左偏，伸舌居中，右側(cè)軟腭上抬稍差，右側(cè)面部針刺覺(jué)減退，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)尚可，右側(cè)肌力約Ⅴ-級(jí)，左側(cè)肌力正常，四肢腱反射（++），Romberg征（+），雙側(cè)巴氏征（-）。鑒于患者腦梗死已達(dá)4 d之久，病情趨于穩(wěn)定，且患者吞咽功能改善，予以中草藥：平肝潛陽(yáng)、活血通絡(luò)之劑：珍珠母10 g，代赭石10 g，天麻15 g，鉤藤15 g，知母8 g，川芎10 g，黃芩10 g，益母草10 g，紅花10 g，懷牛膝12 g，茯神10 g，柴胡10 g，每日1劑，水煎服。并予以針灸內(nèi)關(guān)、水溝、太沖、尺澤、委中等穴位，4 d后患者飲水無(wú)嗆咳，吞咽無(wú)困難，偶有眩暈，能行走，遺留右側(cè)霍納征及右面部麻木外，余癥狀均好轉(zhuǎn)?；颊哂?0 d后出院，出院時(shí)NIHSS評(píng)分為1分，隨訪2周，患者行走平穩(wěn)，偶有頭昏。

2 討論

延髓背外側(cè)綜合征，又稱Wallenberg綜合征，其主要原因是由于椎動(dòng)脈最大分支小腦后下動(dòng)脈閉塞引起的一組核群損害出現(xiàn)的綜合征，其治療關(guān)鍵在于防治缺血后腦細(xì)胞死亡，拯救缺血半暗帶，改善各種神經(jīng)功能缺損癥狀[1]，臨床常見(jiàn)癥狀：①吞咽困難、飲水嗆咳；②同側(cè)軟腭低垂、病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)；③眩暈、惡心、嘔吐伴眼震；④霍納征；⑤交叉性感覺(jué)障礙[2]。本例患者發(fā)病當(dāng)日即出現(xiàn)眩暈、惡心、吞咽困難、右側(cè)不全霍納征右側(cè)面部麻木、無(wú)汗，患者癥狀及顱腦MRI診斷明確。

對(duì)于缺血性腦卒中目前最有效的方法仍是超早期溶栓治療，本患者也不除外，國(guó)際上溶栓治療時(shí)間窗為4.5 h之內(nèi)，后循環(huán)可以放寬到24 h[3]，但患者發(fā)病為3日余，不適合溶栓、取栓，故保守治療。

本患者診斷延髓背外側(cè)綜合征，眩暈、惡心、嘔吐，屬于中醫(yī)上“眩暈”范疇，病理因素不外乎風(fēng)、火、痰、瘀，治療上除予以異丙嗪足三里穴位注射外，予以平肝潛陽(yáng)、清熱活血之劑，方選《雜病證治新義》中天麻鉤藤飲加減。方中天麻、鉤藤、代赭石、珍珠母平肝熄風(fēng)，用以為君。黃芩、知母、清熱瀉火，柴胡柔肝，是為臣藥，益母草、川芎、紅花活血化瘀，牛膝引血下行，茯神安神定志，俱為佐使藥。配合內(nèi)關(guān)、水溝、太沖、尺澤、委中等穴位滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽(yáng)、活血通絡(luò)。并予以國(guó)家2類(lèi)新藥丁苯肽（ⅡB證據(jù)）治療，隨訪患者恢復(fù)尚可，患者出院后曾到南京腦科醫(yī)院行DSA，未放支架，被告知治療療效很好。缺血性腦卒中治療需要多學(xué)科配合，也說(shuō)明卒中單元的價(jià)值，未來(lái)本科將陸續(xù)開(kāi)展。

[1] 程連芝,郭晶敏,劉倫翠.東菱迪芙治療延髓背外側(cè)綜合征療效分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,3(21）:5086-5087.

[2] 賈建平,神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:15.

[3] 丁明韜,琚小紅,任旭.后循環(huán)梗死靜脈溶栓的臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,4(12):1103-1104.