賈合磊　孫盤麗　王　娟　

(河南省中醫(yī)院　河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，河南　鄭州　450000)

1河南省胸科醫(yī)院

主動脈夾層破裂的發(fā)病率一般為(3～5)/100 000例，早期死亡率高達(dá)50%。由于主動脈破裂或灌注不良等嚴(yán)重的并發(fā)癥〔1～4〕，在B型主動脈夾層(TBAD)發(fā)生后7 d，患者的死亡率一般是最高的〔5〕。在主動脈瘤患者中，多數(shù)伴有不可控制的高血壓〔6〕或多年高血壓病史等。隨著高血壓的發(fā)病率越來越高，近年來，臨床上主動脈動脈夾層破裂的患者也明顯增多，如不接受及時的手術(shù)治療，患者可合并心力衰竭、甚至猝死；急性主動脈夾層的典型臨床表現(xiàn)有突發(fā)劇烈的胸背部撕裂樣疼痛，嚴(yán)重者可以合并心力衰竭或猝死等〔7〕。在主動脈瘤破裂后，通?？砂橛卸喾N血清學(xué)標(biāo)志物的升高，如肌酸激酶同工酶(CK-MB)，超敏肌鈣蛋白(hs-cTn)I，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等。但是這些標(biāo)志物往往在心肌梗死或急性病毒性心肌炎患者中也可以明顯增高，對于主動脈瘤破裂的診斷特異性較差?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9〔8〕對于提示大動脈瘤可能是一種較為敏感的指標(biāo)。MMP-9是調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)分解過程中的關(guān)鍵酶之一。MMPs幾乎能降解ECM中的各種蛋白成分,有研究報道，MMP-1，2，9等在動脈瘤的發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用〔8,9〕。MMPs通過降解ECM中的膠原蛋白破壞動脈壁的中層結(jié)構(gòu)，從而造成主動脈夾層。MMPs為該過程中主要的蛋白水解酶〔9〕。此外，MMPs家族也可以通過降解膠原蛋白等方式，在腫瘤轉(zhuǎn)移中發(fā)揮作用〔10,11〕。具有典型臨床表現(xiàn)的主動脈夾層動脈瘤破裂的患者占全部動脈瘤破裂患者的80%～90%。10%～20%的主訴癥狀可以表現(xiàn)為腹痛，腹脹等消化道癥狀，此外還有頭暈惡心等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等〔12〕。本研究回顧分析以不典型主動脈瘤破裂就診的患者，以期提高主動脈瘤破裂早期診斷水平。

1　資料與方法

1.1一般資料2015年2～10月因腹痛、腹脹、眩暈、嘔吐等首診癥狀就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科的不典型主動脈瘤破裂患者34例，男26例，女8例；年齡48～80歲，平均(60.5±5.5)歲。按照首診方法不同分為A組：單純使用主動脈CT診斷；B組：使用主動脈CT結(jié)合血清學(xué)標(biāo)志物診斷。A組主動脈瘤家族史11例，B組8例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組一般臨床情況及病史資料見表1。

表1　A、B組臨床資料比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)〔13〕納入標(biāo)準(zhǔn)：均有主動脈瘤破裂。主動脈瘤破裂前，無心臟梗死，充血性心力衰竭等心臟疾病。本人及家屬簽署知情同意書〔1〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性細(xì)菌和(或)病毒感染；②自身免疫性疾病；③結(jié)締組織疾病；④惡性腫瘤；⑤肝腎功能不全；⑥慢性肌肉疾?。虎邔o酶Q10或卡托普利過敏；⑧合并外周血管疾病，甲狀腺疾病，肝、腎功能不全，腫瘤，近半年內(nèi)重大外傷，有外科手術(shù)史；⑨已行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)史、近期服用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫調(diào)節(jié)劑藥物者，患者及其家屬不能配合；患者有精神病史〔2〕。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)〔14〕Stanford分型標(biāo)準(zhǔn)：無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型；夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。根據(jù)主動脈根部病變情況，分為A1、A2、A3型。①A1 型：主動脈竇正常，竇管交界與其近端正常或僅有一個主動脈瓣交界撕脫，不伴明顯主動脈瓣關(guān)閉不全(AR)；②A2 型：主動脈竇輕度受累，主竇部直徑<3.5 cm,夾層累及右冠脈。開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫，有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕到中度AR；③A3型：主動脈竇部重度受累型，竇部直徑>5.0 cm或3.5～5.0 cm，但竇管交界結(jié)構(gòu)因內(nèi)膜撕裂而破壞，有嚴(yán)重AR。根據(jù)主動脈擴(kuò)張范圍分3個類型：①B1型：降主動脈近端型，主動脈無擴(kuò)張或僅有降主動脈近端擴(kuò)張,中、遠(yuǎn)段直徑接近正常。②B2型：全胸降主動脈型,整個胸降主動脈均擴(kuò)張，腹主動脈直徑接近正常。③B3型：全胸降主動脈、腹主動脈型,胸降主動脈和腹主動脈均擴(kuò)張。根據(jù)主動脈弓部病變情況，分為C 型、S 型。(1)C型：復(fù)雜型，符合下列任意一項者：①原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端，夾層逆行剝離至升主動脈或近端主動脈弓部；②弓部或其遠(yuǎn)端有動脈瘤形成(直徑>5.0 cm)；③頭臂動脈有夾層剝離；④病因為馬凡綜合征。(2)S 型：單純型，原發(fā)內(nèi)膜破口在升主動脈，不合并C 型的任何病變。

1.4MMP-9的檢測方法使用羅氏Modular全自動生化分析儀檢測完成。抽取患者外周靜脈血4 ml，采用人MMP-9檢測試劑盒進(jìn)行定量測定，并記錄MMP-9的血清濃度。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗，不滿足條件者的四格表數(shù)據(jù)采用Fisher精確概率法，定量數(shù)據(jù)比較使用方差分析(ANOVA)。

2　結(jié)　果

2.1首診臨床表現(xiàn)9例以腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀為首診癥狀，7例以頭痛為首診癥狀，8例發(fā)生暈厥，8例發(fā)生嘔吐，2例無癥狀。

2.2夾層類型術(shù)后主動脈病理診斷發(fā)現(xiàn)A1S型夾層10例，A2C型3例，B1S型7例，B1C型8例，B2S型6例。

2.3兩組血清學(xué)指標(biāo)比較A組血漿MMP-9水平明顯高于B組(P<0.01)，腦鈉肽前體(pro-BNP)、CK-MB、cTnI、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4不同診斷方法對主動脈瘤破裂早期診斷情況按照檢出大動脈瘤為陽性，未檢出為陰性，以數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，兩組診斷效能見表3。

表3　不同檢測方法對主動脈瘤破裂早期診斷(n)

2.5A、B組準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值的比較B組敏感度、特異度、陽性預(yù)測值,準(zhǔn)確度均比A組顯著高(P<0.05)。見表4。

表4　A、B組診斷效能比較(%)

2.6確診到手術(shù)的時間比較B組確診到手術(shù)的時間(79.3 min)明顯短于A組(124.3 min，P<0.05)。

2.7預(yù)后情況電話，短信隨訪了解患者1年內(nèi)發(fā)生死亡及非致死性心源性休克等，A組死亡7例，非致死性心源性休克12例；B組死亡1例。B組遠(yuǎn)期預(yù)后明顯優(yōu)于A組(χ2=32.25，P=0.01)。

3　討　論

主動脈瘤的主要病因如下〔15〕：①動脈粥樣硬化是最常見的原因。主動脈壁粥樣硬化斑塊，中間成分破壞，彈性纖維變性。由于動脈硬化，管壁增厚，導(dǎo)致營養(yǎng)血管受壓，營養(yǎng)失調(diào)或營養(yǎng)血管破裂。男性對女性的比例為10∶1。該部位主要位于腹主動脈，尤其是腎動脈起源至髂部的分叉部，也容易發(fā)生破裂。②與梅毒感染顯著相關(guān)，常會侵蝕胸主動脈。敗血癥、心內(nèi)膜炎、菌血癥使細(xì)菌血流到達(dá)主動脈、主動脈旁膿腫直接蔓延或動脈粥樣硬化潰瘍繼發(fā)感染細(xì)菌性動脈瘤形成。鏈球菌、葡萄球菌和沙門菌是主要的致病菌。③囊性壞死較為少見。在主動脈的中層，內(nèi)側(cè)彈性纖維斷裂后，代之以異染性酸性黏多糖等成分，主要見于升主動脈瘤，男性多見。此外，還有遺傳性疾病如馬凡綜合征、特納(Turner)綜合征，Ehlers-Danlos綜合征中，都有囊狀中層壞死的現(xiàn)象，促使主動脈剝離。④受到外力的直接作用，引起主動脈瘤。經(jīng)常使用暴力來間接傷害的部位，如左鎖骨遠(yuǎn)端或升主動脈根部，更容易形成動脈瘤。⑤先天性主動脈竇瘤。⑥其他包括巨細(xì)胞主動脈炎、白塞病、多動脈炎及等。

主動脈夾層是急診科常見的心血管疾病之一，其病情兇險危重，如早期不能及時診斷并進(jìn)行治療死亡率極高〔1〕。多數(shù)主動脈夾層患者常有高血壓病史，但也有少部分病人，如馬凡綜合征患者，可表現(xiàn)為先天性的主動脈內(nèi)徑增寬，管腔增大等特征性表現(xiàn)，通常不伴有高血壓〔12〕。與臨床上常見的心肌梗死腦卒中而言，主動脈夾層較為罕見，但夾層致死率極高〔13〕。通常在大型綜合醫(yī)院急診應(yīng)用DSA可以對動脈夾層進(jìn)行明確診斷〔3〕。但在某些基層醫(yī)院中，DSA的使用還并不普及，需要轉(zhuǎn)診到更大的醫(yī)療中心才可以明確診斷，但這往往會延誤主動脈瘤破裂的手術(shù)最佳時機(jī)〔14,15〕。

與其他的血清學(xué)標(biāo)志物不同，MMP-9對于提示大動脈瘤可能是一種較為敏感的指標(biāo)。MMP-9是調(diào)節(jié)ECM分解過程中的關(guān)鍵酶之一。MMP是一類蛋白酶，其輔助因子為Zn2+，以ECM中Ⅳ型膠原和明膠為主要的作用底物〔8～10〕。因此，可以作為一種區(qū)別于其他血清學(xué)標(biāo)志物的相對特異性分子，在診斷大動脈瘤中具有較好的特異性。

一般情況下，由于主動脈瘤患者都有不同程度的高血壓，急診處理主動脈瘤一般都會使用適當(dāng)?shù)慕祲核幬镞M(jìn)行抗高血壓治療，但是，有研究認(rèn)為，一旦主動脈擴(kuò)張破達(dá)到60 mm〔3〕以上，主動脈夾層破裂率可以達(dá)到30%，5年存活率為50%～80%，10年存活率僅有30%～60%〔4,5〕。無法早期快速診斷大動脈瘤會導(dǎo)致患者的病情被貽誤，從而喪失了最佳的手術(shù)治療時機(jī)〔16～18〕。本研究提示，不具備急診DSA的條件下，可以通過血清學(xué)急診檢查MMP-9，發(fā)現(xiàn)患者M(jìn)MP-9明顯增高后，聯(lián)合CT血管造影快速診斷主動脈夾層破裂，一方面提高了檢查效率，另一方面大大降低了對檢查設(shè)備的要求。尤其對于臨床癥狀并不典型大動脈瘤破裂患者而言，MMP-9具有較強(qiáng)的提示價值。

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