趙靜瑜　吳　際　王乃平　趙　盼　趙莘瑜　

(開(kāi)封市中心醫(yī)院血液凈化室，河南　開(kāi)封　475000)

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

終末期腎病(ESRD)為臨床上各種慢性腎病終末階段，早期無(wú)典型癥狀，但隨著病情進(jìn)展，患者極易出現(xiàn)水腫、惡心及胃納差等尿毒癥癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量危害較大〔1〕。目前腎臟代替治療為ESRD主要治療方法，包括腎移植、腹膜透析與血液透析等療法，但因腎源匹配較為困難且相對(duì)缺乏，故腎移植在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性〔2〕。腹膜透析與血液透析是現(xiàn)今ESRD常用治療方法，但兩種透析方式臨床應(yīng)用中卻各有利弊〔3〕。本研究擬觀察腹膜透析與血液透析聯(lián)合治療對(duì)老年ESRD患者心功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年12月至2016年12月在開(kāi)封市中心醫(yī)院治療的ESRD患者50例，依據(jù)治療方法不同分為腹膜透析組、血液透析組各16例，聯(lián)合組18例。腹膜透析組：男10例，女6例；年齡60～78〔平均(67.24±3.07)〕歲；其中糖尿病腎病5例，高血壓腎病3例，慢性腎小球腎炎6例，其他2例。血液透析組：男9例，女7例；年齡61～75〔平均(68.48±3.31)〕歲；其中糖尿病腎病4例，高血壓腎病4例，慢性腎小球腎炎7例，其他1例。聯(lián)合組：男11例，女7例；年齡61～77〔平均(67.05±3.59)〕歲；其中糖尿病腎病5例，高血壓腎病4例，慢性腎小球腎炎7例，其他2例。三組基本資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①均符合《IgA腎病臨床診治指南(解讀)》〔4〕中關(guān)于ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②精神狀態(tài)正常且無(wú)意識(shí)障礙者；③患者與其家屬知曉本研究?jī)?nèi)容且均同意參與；④本研究由院內(nèi)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①并發(fā)惡性腫瘤、嚴(yán)重感染者；②伴有嚴(yán)重心腦血管病者；③入院資料不完全者；④臨床依從性差或無(wú)法堅(jiān)持完成本研究隨訪者。

1.3方法依據(jù)入選者病情給予針對(duì)性治療，如糾正水電解質(zhì)、鈣磷代謝、酸堿平衡紊亂等，同時(shí)給予促紅細(xì)胞生成素、降壓、降糖及鐵劑等治療。血液透析組：運(yùn)用費(fèi)森尤斯4008b型血液透析機(jī)，F(xiàn)resenius Fx 60透析器進(jìn)行治療，透析液使用碳酸氫鹽與反滲水，血管通路運(yùn)用中心靜脈置管，血流量：200～250 ml/min，4 h/次，3次/w。腹膜透析組：使用6LEQRPDSS直管，置管方式采取臍旁手術(shù)切開(kāi)法，透析裝置以及透析液均由 Baxter公司所生產(chǎn)，3次/d交換透析液，2 L/次。聯(lián)合組：首先進(jìn)行腹膜透析5～6 d/w，透析方法與腹膜透析組一致，腹膜透析完成后開(kāi)始血液透析，1～2次/w，透析方法與血液透析組相同。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察三組治療前后心功能、尿素清除指數(shù)(KT/V)、腎臟形態(tài)大小、各項(xiàng)生化指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況等。治療前、治療6個(gè)月后運(yùn)用心臟超聲檢測(cè)三組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)采用B超檢測(cè)三組腎臟寬度、長(zhǎng)度與皮質(zhì)厚度等。治療前、治療6個(gè)月后觀察血漿白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等水平變化，通過(guò)檢測(cè)BUN、Scr水平得出KT/V。同時(shí)隨訪觀察三組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如低蛋白血癥、腦卒中、心血管病及感染等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1心功能、KT/V治療前三組LVEF對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組LVEF、KT/V顯著優(yōu)于血液透析組、腹膜透析組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　治療前、后三組心功能、KT/V比較

與血液透析組對(duì)比：1)P<0.05；與腹膜透析組對(duì)比：2)P<0.05；下表同

2.2腎臟形態(tài)大小治療前三組腎臟形態(tài)大小對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組腎臟形態(tài)大小顯著優(yōu)于血液透析組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　治療前后三組腎臟形態(tài)大小比較

2.3生化指標(biāo)治療前三組ALB、Hb、BUN、Scr、TG、HDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組ALB、Hb水平優(yōu)于血液透析組，同時(shí)聯(lián)合組ALB、Hb、BUN、Scr、TG、HDL-C測(cè)定結(jié)果均顯著優(yōu)于腹膜透析組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4并發(fā)癥聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腹膜透析組、血液透析組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3　治療前、后三組相關(guān)生化指標(biāo)對(duì)比

表4　三組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比〔n(%)〕

3　討　論

目前，血液透析、腹膜透析作為臨床上ESRD患者維持生命安全主要的治療手段，可提升患者生存率與生存質(zhì)量〔5，6〕。但臨床諸多研究證實(shí)，若ESRD患者單獨(dú)應(yīng)用血液透析或者腹膜透析對(duì)機(jī)體損傷較大，可造成神經(jīng)功能障礙、溶質(zhì)清除不充分、液體控制不足等諸多不良影響，難以取得理想的治療效果〔7，8〕?；诖?，有效提升透析治療療效、保障治療安全性為目前臨床研究工作的重點(diǎn)。

腹膜透析與血液透析聯(lián)合應(yīng)用已在臨床上逐漸開(kāi)展，可顯著降低相關(guān)并發(fā)癥，利于取得更理想的治療效果，這對(duì)延緩病癥進(jìn)展、提升患者生存質(zhì)量影響重大，已獲得國(guó)內(nèi)外諸多研究學(xué)者的廣泛關(guān)注與認(rèn)可〔9，10〕。臨床上應(yīng)用腹膜透析治療時(shí)無(wú)需建立體外循環(huán)，進(jìn)而有效降低了治療前后人體內(nèi)環(huán)境的變化，利于促進(jìn)機(jī)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，更利于有效保護(hù)患者殘腎功能，提升人體內(nèi)中分子物質(zhì)排出率，維持機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)平衡穩(wěn)定。但臨床治療發(fā)現(xiàn)，腹膜透析治療時(shí)極易誘發(fā)多種并發(fā)癥，這對(duì)臨床治療效果與患者生命安全均存在不利影響〔11，12〕。與腹膜透析相比，血液透析治療效率顯著提升，但由于其需建立體外循環(huán)，導(dǎo)致治療前后患者體內(nèi)循環(huán)變化較大，需對(duì)患者進(jìn)行積極的抗凝治療，這將增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)與心腦血管惡性事件發(fā)生率，對(duì)腎臟形態(tài)、殘余腎功能影響較大，不利于保障治療安全。腹膜透析與血液透析聯(lián)合治療可有效發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，降低對(duì)患者的諸多不良影響。本研究結(jié)果顯示，腹膜透析與血液透析聯(lián)合治療較腹膜透析、血液透析單獨(dú)應(yīng)用更利于增強(qiáng)透析效果，改善心功能與脂質(zhì)代謝水平。脂質(zhì)代謝紊亂為ESRD患者動(dòng)脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)因素，可對(duì)生存質(zhì)量與死亡率造成直接影響，故通過(guò)有效改善機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)代謝水平，有利于減少心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)本研究還表明，腹膜透析與血液透析聯(lián)合治療有助于降低相關(guān)并發(fā)癥，這對(duì)保障治療安全性、提升生存質(zhì)量與生存率具有一定的積極影響。

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