鄧喜喜
(撫州市第一人民醫(yī)院麻醉科,江西 撫州 344000)
隨著老年人口比例逐年上升,老年疾病的發(fā)病率日趨增多。對于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者,手術(shù)麻醉可使機體處于應激狀態(tài),造成心理、機體免疫功能變化〔1〕。尤其是老年患者機體耐受力下降,常?;加卸喾N內(nèi)科疾病,進一步導致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加,給手術(shù)的預后帶來負面影響。因此,探索一種安全性高、副作用小且有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期康復、改善預后的麻醉鎮(zhèn)痛方式十分必要。本研究擬分析右美托咪定復合地佐辛對中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。
1.1臨床資料選取撫州市第一人民醫(yī)院2014年3月至2017年3月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中老年患者94例,均簽署知情同意書,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級為Ⅰ或Ⅱ級,排除有手術(shù)禁忌證者、伴隨重要臟器功能不全者、老年癡呆、意識障礙、長期服用精神類藥物者。隨機分成兩組,觀察組47例,男29例,女18例,年齡59~83歲,平均年齡(70.5±1.39)歲,其中陳舊性股骨頸骨折6例,股骨頭缺血性壞死13例,髖關(guān)節(jié)強直8例,類風濕髖關(guān)節(jié)炎8例,骨性關(guān)節(jié)病12例;對照組47例,男24例,女23例,年齡57~79歲,平均年齡(68.2±1.88)歲,其中陳舊性股骨頸骨折8例,股骨頭缺血性壞死12例,髖關(guān)節(jié)強直7例,類風濕髖關(guān)節(jié)炎9例,骨性關(guān)節(jié)病11例。兩組年齡、性別及病變類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法術(shù)后給予兩組患者心電監(jiān)護及鎮(zhèn)痛泵(PCA),行連續(xù)靜脈自控(PCIA)鎮(zhèn)痛治療。觀察組給予2 μg/ml右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20090248)復合0.25%地佐辛(揚子江制藥有限公司,國藥準字H20080328),以2 ml/h為背景劑量持續(xù)泵入,以2 ml/0.5 h為沖擊劑量; 對照組給予0.25%地佐辛(揚子江制藥有限公司,國藥準字H20080328),以2 ml/h為背景劑量持續(xù)泵入,以4 ml/0.5 h為沖擊劑量。嚴密監(jiān)測鎮(zhèn)痛泵以防導管脫落等外界因素導致的鎮(zhèn)痛效果不佳。
1.3觀察指標比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6、12、24 h視覺模擬評分法(VAS)評分的變化,觀察手術(shù)后48 h病房補救鎮(zhèn)痛次數(shù)、PCA泵壓次數(shù)、寒戰(zhàn)發(fā)生率及患側(cè)髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動度。比較術(shù)后1、2、3 d兩組簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分,對術(shù)后認知功能進行判斷〔2〕。
1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。
2.1兩組VAS評分情況比較兩組術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組VSA評分比較分,n=47)
2.2兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較觀察組手術(shù)后48 h病房補救鎮(zhèn)痛次數(shù)、PCA泵壓次數(shù)、寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組,患者滿意度明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。
2.3兩組患側(cè)髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動度比較兩組術(shù)前患側(cè)髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組術(shù)后6、12、24 h髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動度明顯大于對照組(P<0.05)。見表3。
2.4兩組MMSE評分比較術(shù)后1、2、3 d,兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。
表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較〔n(%),n=47〕
表3 兩組患側(cè)髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動度情況比較
表4 兩組MMSE評分比較分,n=47)
髖部骨折已成為老年人長期臥床的重要原因之一。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是臨床常用的治療手段,能夠增加老年患者長期生存的機會,具有良好的治療效果〔3〕。但由于老年患者重要臟器功能減退,基礎(chǔ)疾病較多,機體對手術(shù)、麻醉等打擊的耐受能力降低等原因,常導致手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn),使術(shù)后康復訓練時間推遲、早期康復時間延長,認知功能障礙,手術(shù)傷口延期愈合,甚至出現(xiàn)腎衰竭、心力衰竭等嚴重疾病。因此,選擇一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方式十分必要。右美托咪定作為臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物,與局麻藥物聯(lián)合使用時,其局部作用可增強局麻藥的神經(jīng)阻滯效果,產(chǎn)生協(xié)同作用提高局麻藥的效果,降低阿片類藥物的使用率〔4〕。其主要的作用機制為可逆性抑制外周C纖維和Aα纖維,且抑制作用具有濃度依賴性〔5〕。不當?shù)穆樽矸绞娇蓪夏昊颊咴斐勺d妄、意識障礙等,其中術(shù)后認知功能障礙(POCD)是常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)生率為5%~15%〔6〕。有研究表明,右美托咪定可通過預防血清S100水平升高;高選擇性的激動α2腎上腺素能受體,抑制交感神經(jīng)興奮性;產(chǎn)生睡眠-覺醒周期,防止睡眠剝奪;加強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用,防止疼痛,減少POCD的發(fā)生率〔6~8〕。外科及麻醉引起的應激反應,可導致C反應蛋白、腫瘤壞死因子、白細胞介素18等炎癥因子的表達增加,對機體造成損傷〔9,10〕。 研究表明,這些炎癥因子的表達可進一步引起中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)的表達,導致腎臟一過性損傷加重〔11〕,出現(xiàn)少尿及無尿等腎功能不全的表現(xiàn),甚至引起急性腎衰竭。白細胞介素6、腫瘤壞死因子等還可通過刺激肌動蛋白再生,促進神經(jīng)退行性變,進而影響中樞〔12〕。右美托咪定可通過抗交感神經(jīng),抑制氧化應激及減少炎癥反應等機制,減輕手術(shù)引起的機體高應激反應〔13,14〕。專家指出,右美托咪定通過激動α2腎上腺素能受體來調(diào)節(jié)全身炎性反應,可以激活細胞抗凋亡通路,具有器官保護作用〔15〕。
本研究說明右美托咪定復合地佐辛有效鎮(zhèn)痛,對于盡早進行患肢康復訓練有積極意義,利于減少患肢肌萎縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥,利于早期康復,不會引起老年患者的認知功能障礙,有一定的安全性。
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