付　葵　楊鐳鐳　孫　平

(武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院　武漢市第三醫(yī)院麻醉科,湖北　武漢　430060)

腦功能區(qū)手術(shù)由于位置特殊，術(shù)中很容易損傷感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能，故而臨床上為能夠準(zhǔn)確對(duì)大腦皮層解剖功能定位，術(shù)中需要進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，以避免損害功能區(qū)〔1，2〕，而隨著老齡化人口的趨勢(shì)發(fā)展，越來(lái)越多的老年患者正接受腦功能區(qū)手術(shù)。目前，臨床上對(duì)于腦功能區(qū)手術(shù)麻醉方法常用的是丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注，但該方式并不能有效抑制喚醒期應(yīng)激反應(yīng)〔3，4〕。右美托咪定是一種高選擇性α受體激動(dòng)劑，其在麻醉中的清醒鎮(zhèn)靜作用與自然睡眠相似，能夠被喚醒，且沒(méi)有呼吸抑制作用，同時(shí)對(duì)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)沒(méi)有影響〔5，6〕。有研究報(bào)道，右美托咪定能夠提高腦功能區(qū)手術(shù)患者喚醒試驗(yàn)的質(zhì)量〔7～9〕，而右美托咪定復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注對(duì)腦功能區(qū)老年手術(shù)患者喚醒試驗(yàn)質(zhì)量的研究尚少。本研究探討右美托咪定復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注對(duì)腦功能區(qū)手術(shù)患者術(shù)中喚醒試驗(yàn)質(zhì)量的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年4月至2015年5月武漢市第三醫(yī)院神經(jīng)外科擬行腦功能區(qū)手術(shù)且術(shù)中需進(jìn)行喚醒試驗(yàn)的老年患者，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，最終入組96例，男52例，女44例，年齡60～74歲，平均(68.5±9.4)歲，體重52～68 kg，平均(53.4±7.6)kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，所有患者行顯微鏡下及術(shù)中熒光造影應(yīng)用全切腫瘤。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組48例，試驗(yàn)組男27例，女21例，平均年齡(68.9±9.6)歲，體重(53.8±8.4)g，ASAⅠ級(jí)28例，Ⅱ組20例；對(duì)照組男25例，女23例，平均年齡(67.8±8.6)歲，體重(52.7±7.2)kg，ASAⅠ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)22例，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)天首臺(tái)手術(shù)患者；②能夠理解喚醒試驗(yàn)的意義，可配合完成相關(guān)訓(xùn)練；③入組患者或家屬均取得知情同意，并簽署之情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能障礙；②高血壓病史、精神病史患者；③服用鎮(zhèn)靜藥物史及近期服用糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥患者；④語(yǔ)言交流障礙者；⑤既往患有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者。

1.3麻醉方法入室后，患者均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通路，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，通過(guò)采用腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者BIS進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并且連接丙泊酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)。試驗(yàn)組于麻醉誘導(dǎo)前10 min給予靜脈輸注負(fù)荷量右美托咪定(0.8 μg/kg)，再給予0.4 μg·kg-1·h-1的速率進(jìn)行維持；對(duì)照組給予靜脈輸注等時(shí)等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：利用 Base Primea麻醉輸注工作站靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，其中丙泊酚血漿靶濃度4.0 μg/ml，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度4.0 ng/ml，靜脈注射0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨，BIS降至60時(shí)，1%丁卡因咽喉表面麻醉，置入喉罩行機(jī)械通氣，PETCO2維持在35～45 mmHg。麻醉維持：試驗(yàn)組以0.4 μg·kg-1·h-1的速率靜脈輸注右美托咪定，對(duì)照組等速靜脈輸注生理鹽水，設(shè)定BIS值為50時(shí)，閉環(huán)靶控輸注丙泊酚，當(dāng)BIS>50或BIS<50的時(shí)間大于5 s時(shí)，利用微量注射泵自動(dòng)增加或減少丙泊酚輸注速率，瑞芬太尼靶控輸注〔血漿靶濃度3.5～5.5 ng/ml，心率(HR)維持在65～100次/min，平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在75～100 mmHg〕間斷靜脈注射0.05 mg/kg順阿曲庫(kù)銨。

1.4喚醒試驗(yàn)喚醒前30 min，停用丙泊酚閉環(huán)靶控輸注和順阿曲庫(kù)銨，瑞芬太尼靶控輸注效應(yīng)室靶濃度降為1 ng/ml，試驗(yàn)組改用0.1 μg·kg-1·h-1的右美托咪定靜脈輸注，對(duì)照組等速行生理鹽水靜脈輸注，自主呼吸恢復(fù)后，間隔30 s呼叫患者名字，囑患者活動(dòng)雙足。如患者自主呼吸恢復(fù)，并能做出正確反應(yīng)，視喚醒成功(如出現(xiàn)自主呼吸潮氣量不足，改為同步間歇指令通氣模式)。試驗(yàn)后，繼續(xù)采用喚醒前麻醉方案，至手術(shù)結(jié)束。

1.5分析指標(biāo)①喚醒前麻醉時(shí)間、喚醒時(shí)間及麻醉藥用量；②不同時(shí)刻MAP、HR、BIS值，其中不同時(shí)刻包括T1為患者喚醒前30 min，T2為患者喚醒時(shí)，T3為患者喚醒后5 min及T4為加深麻醉10 min時(shí)；③分別采集兩組3 ml外周靜脈血，采用高效液相色譜法監(jiān)測(cè)血漿去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)濃度；④喚醒期間躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、嗆咳及血壓升高(血壓升高>麻醉前30%或>160/95 mmHg)等不良反應(yīng)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組喚醒時(shí)間、喚醒前麻醉時(shí)間及麻醉藥用量比較兩組喚醒時(shí)間、喚醒前麻醉時(shí)間和順阿曲庫(kù)銨用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組喚醒前丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組不同時(shí)刻MAP、HR及BIS比較兩組T2、T3時(shí)刻MAP和BIS較T1時(shí)刻明顯增加而HR明顯增快 (P<0.05) 。試驗(yàn)組T2和T3時(shí)刻MAP明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而T1～T4時(shí)刻HR明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組各時(shí)刻BIS值均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組不同時(shí)刻血漿NE及E濃度比較與對(duì)照組比較，T1～T4時(shí)刻試驗(yàn)組NE和E濃度均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1　兩組喚醒時(shí)間、喚醒前麻醉時(shí)間及麻醉藥用量比較

與對(duì)照組比較:1)P<0.05

表2　兩組不同時(shí)刻MAP、HR及BIS比較

與對(duì)照組比較:1)P<0.05，與T1比較:2)P<0.05；表3同

表3　兩組不同時(shí)刻血漿NE及E濃度比較

2.4兩組不良反應(yīng)比較與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、嗆咳和血壓升高發(fā)生率均顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4　兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較〔n(%),n=42〕

3　討　論

腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中容易對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等功能造成損傷，術(shù)中需要進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，以了解患者功能是否受到影響，相對(duì)于老年患者更易出現(xiàn)術(shù)后功能損傷〔10〕。然而喚醒試驗(yàn)容易產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者平穩(wěn)度過(guò)喚醒期，而且常會(huì)對(duì)麻醉效果和手術(shù)療效產(chǎn)生不良影響〔11〕。右美托咪定作為一種高選擇性α受體激動(dòng)劑，其在麻醉中的清醒鎮(zhèn)靜作用能夠被喚醒，類似自然睡眠。有研究顯示，右美托咪定能夠提高腦功能區(qū)手術(shù)患者喚醒試驗(yàn)的質(zhì)量〔12～14〕，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注是目前腦功能區(qū)手術(shù)常用的麻醉方式，而右美托咪定復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注對(duì)腦功能區(qū)手術(shù)患者喚醒試驗(yàn)質(zhì)量的研究尚少。

本研究表明，麻醉前和麻醉維持期間，右美托咪定對(duì)喚醒前麻醉時(shí)間、喚醒時(shí)間及順阿曲庫(kù)銨用量影響較小，但能夠顯著減少丙泊酚和瑞芬太尼用量，可在一定程度上減少麻醉藥量過(guò)多造成的影響，與Ozcengiz等〔15〕研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，喚醒期發(fā)生了應(yīng)激反應(yīng)，MAP、HR和BIS等指標(biāo)受到影響而發(fā)生相應(yīng)改變，與Penney〔16〕研究結(jié)論一致。本研究表明右美托咪定能降低喚醒期應(yīng)激程度，抑制應(yīng)激發(fā)生水平〔17,18〕。NE和E是人體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)的重要參考指標(biāo)，本研究提示右美托咪定對(duì)喚醒期間的應(yīng)激反應(yīng)具有較好的抑制作用，同時(shí)進(jìn)一步說(shuō)明右美托咪定對(duì)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮抑制作用的可能機(jī)制為通過(guò)抑制交感神經(jīng)元突觸前膜及藍(lán)斑區(qū)的NE釋放，達(dá)到抑制交感神經(jīng)作用的目的，從而產(chǎn)生抑制應(yīng)激反應(yīng)效應(yīng)，最終穩(wěn)定喚醒期血流動(dòng)力學(xué)〔19〕。另外，右美托咪定可以降低喚醒期不良反應(yīng)的發(fā)生率，可能與麻醉藥量的減少及交感神經(jīng)元受抑制密切相關(guān)。

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