薛林燕　趙　旭　才讓卓瑪　王　雪　劉 君　張澤愷

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，青?！∥鲗帯?10001)

1北京民航總醫(yī)院婦產(chǎn)科

乳腺癌為女性高發(fā)惡性腫瘤類型，目前全球每年大概新增乳腺癌病例120萬例，并且該數(shù)據(jù)逐年上漲，早確診、早治療對(duì)于該病治療效果和生存率均非常重要〔1，2〕。報(bào)道顯示，內(nèi)源性雌激素直接參與影響乳腺上皮本身生長(zhǎng)及分化活動(dòng)，并且對(duì)乳腺癌發(fā)病及病情進(jìn)展等起關(guān)鍵作用〔3〕。其中比較經(jīng)典的可用于評(píng)估乳腺癌預(yù)后情況及指導(dǎo)治療方向的重要調(diào)節(jié)因子包括雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體(C-erbB)-2、增殖細(xì)胞核抗原(Ki-67)等，臨床通常根據(jù)其表達(dá)情況判斷患者激素依賴情況，并決定是否采用內(nèi)分泌治療。同時(shí)，超聲對(duì)于乳腺癌臨床診斷及腫瘤良惡性辨別也發(fā)揮重要作用，為臨床診療工作提供較大幫助。近期有學(xué)者提出，可將影像學(xué)及病理學(xué)二者相結(jié)合用于乳腺癌臨床診療，通過生物學(xué)標(biāo)記物及基因技術(shù)等來完成病理分子檢測(cè)，并確定乳腺癌特征〔4〕。本文主要探討乳腺癌患者ER、PR、C-erbB-2、Ki-67的表達(dá)及與超聲征象的關(guān)系。

1　資料和方法

1.1臨床資料選擇2014年1月至2017年5月青海大學(xué)附屬醫(yī)院接受診治的乳腺癌患者194例納入此次研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO關(guān)于乳腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；(2)經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；(3)均為女性；(4)年齡>20歲；(5)對(duì)本次研究已知情同意，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類別的惡性腫瘤者；(2)入組前已實(shí)施手術(shù)治療者；(3)病歷資料缺失者。194例患者中，年齡21～68歲，平均(44.67±1.29)歲。病理類型：浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌191例，黏液癌3例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移64例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移130例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^。

1.2研究方法

1.2.1超聲診斷方法選擇東芝660SSA-660A及飛利浦iU-Elite 550A彩超診斷儀為所有患者實(shí)施檢查，探頭頻率4～10 MHz及7.5～12 MHz，患者取仰臥位，將雙側(cè)乳房和雙腋下予以充分顯露，對(duì)以乳頭作為中心位置的四個(gè)象限和乳頭下方行多切面掃查，確保掃查的斷面均相互重疊，無掃查盲區(qū)。記錄以下數(shù)據(jù)信息：(1)腺體厚度；(2)腫塊位置；(3)腫塊大??；(4)腫塊的包膜和邊界及形態(tài)；(5)腫塊內(nèi)部回聲；(6)鈣化灶情況等。在腫塊和周邊行彩色多普勒(CDFI)和能量多普勒(CDE)的血流疊加顯像，而后根據(jù)Adler半定量法對(duì)血流分級(jí)進(jìn)行評(píng)定〔6〕，主要分為：(1)0級(jí)，無血流；(2)Ⅰ級(jí)，可見少量血流，存在1～2個(gè)點(diǎn)狀血流，且管徑<1 mm；(3)Ⅱ級(jí)，可見中量血流，存在1～2個(gè)主要血管，且長(zhǎng)度大于腫塊的半徑，或同時(shí)存在2～4個(gè)小血管；(4)Ⅲ級(jí)，可見大量血流，存在≥4個(gè)血管，且粗細(xì)不等。觀察患者雙側(cè)腋下淋巴結(jié)的大小和形態(tài)及回聲等情況。

1.2.2ER、PR、C-erbB-2及Ki-67的檢測(cè)將手術(shù)切除的癌灶組織制成石蠟切片，應(yīng)用產(chǎn)自深圳晶美公司的兔抗人雌激素受體的免疫組化型單克隆抗體(ER)和兔抗人孕激素受體的免疫組化型單克隆抗體(PR)，鼠抗人表皮生長(zhǎng)因子的免疫組化型單克隆抗體(C-erbB-2)和鼠抗人Ki-67抗體常規(guī)實(shí)施免疫組化染色，嚴(yán)格根據(jù)說明書所描述的步驟實(shí)施操作。其中ER、PR和Ki-67的陽(yáng)性表達(dá)均定位在細(xì)胞核，在其中有彌漫性或者深淺各異的棕黃色顆粒記為陽(yáng)性。C-erbB-2主要定位在細(xì)胞質(zhì)，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)棕黃色顆粒則記為陽(yáng)性。對(duì)每張切片在100倍的視野下選擇腫瘤細(xì)胞的強(qiáng)染色區(qū)，并在400倍的視野下作出100個(gè)癌細(xì)胞的連續(xù)計(jì)數(shù)，統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性細(xì)胞的比例，其中比例<6%為陰性，6%～25%為弱陽(yáng)性，26%～50%為中陽(yáng)性，≥51%為強(qiáng)陽(yáng)性。陽(yáng)性率=陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)/總細(xì)胞數(shù)×100%。

1.3觀察指標(biāo)分析患者超聲特征與ER、PR、C-erbB-2及Ki-67的表達(dá)的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料用(n，%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson法實(shí)施評(píng)價(jià)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1患者的超聲特征分析194例乳腺癌患者的超聲特征中，腫塊邊緣均不整齊，且無包膜，超聲顯示的界限不清。腫塊的直徑最小者為0.4 cm×0.5 cm，最

大者5.2 cm×6.4 cm。且腫塊直徑<2.0 cm、有毛刺征、有鈣化灶、血流信號(hào)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要的超聲特征表現(xiàn)見表1。

表1　患者的超聲特征分析〔n(%)〕

2.2患者超聲征象與ER、PR、C-erbB-2及Ki-67表達(dá)ER陽(yáng)性表達(dá)者有毛刺征、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血流信號(hào)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的比例明顯更高，PR和C-erbB-2陽(yáng)性表達(dá)者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血流信號(hào)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的比例明顯更高，Ki-67陽(yáng)性表達(dá)者腫塊直徑≥2 cm及血流信號(hào)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的比例明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3患者的超聲征象與其ER、PR、C-erbB-2及Ki-67表達(dá)的相關(guān)性患者的ER表達(dá)與毛刺征和血流信號(hào)分級(jí)均呈正相關(guān)，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)?；颊叩腜R及C-erbB-2均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)，與血流信號(hào)分級(jí)呈正相關(guān)?；颊叩腒i-67與腫塊直徑和血流信號(hào)分級(jí)呈正相關(guān)。見表3。

表2　患者的超聲征象及ER、PR、C-erbB-2及Ki-67陽(yáng)性表達(dá)結(jié)果〔n(%)〕

表3　患者的超聲征象與ER、PR、C-erbB-2、Ki-67表達(dá)的相關(guān)性分析(r值，P值)

3　討　論

多數(shù)乳腺癌患者初次就診時(shí)已進(jìn)入進(jìn)展期階段，對(duì)患者身心均造成較大傷害，伴隨臨床對(duì)于乳腺癌發(fā)病、病情進(jìn)展及浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移等活動(dòng)不斷地深入研究，其治療方法也不斷擴(kuò)展，逐漸發(fā)展為手術(shù)、放化療及內(nèi)分泌治療等多種方法相結(jié)合的新型綜合療法〔7〕。同時(shí)，治療方案的選定主要依據(jù)患者病理分型、分期及雌激素受體表達(dá)情況等信息，并且臨床規(guī)定當(dāng)患者ER、PR、C-erbB-2、Ki-67等表達(dá)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)才可以選用內(nèi)分泌治療，因此乳腺癌組織內(nèi)雌激素受體表達(dá)情況直接關(guān)系到患者治療方式選擇及預(yù)后評(píng)估等〔8〕。而超聲檢查屬于無創(chuàng)性檢查，可重復(fù)進(jìn)行，能夠較好地適用于乳腺腫瘤臨床診斷，對(duì)腫瘤良惡性鑒別起到重要輔助作用，并對(duì)臨床治療工作提供可靠依據(jù)〔9〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，194例乳腺癌患者的超聲特征中，腫塊邊緣均不整齊，且無包膜，超聲顯示的界限不清，且腫塊直徑<2.0 cm、有毛刺征、有鈣化灶、血流信號(hào)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為乳腺癌的主要超聲特征表現(xiàn)，這與黃巍等〔10〕的報(bào)道結(jié)果基本相符，提示對(duì)乳腺癌患者實(shí)施超聲診斷時(shí)，較易發(fā)現(xiàn)毛刺征和鈣化灶，以及更加豐富的血流信號(hào)，這主要與乳腺癌的腫瘤形成機(jī)制有關(guān)。癌灶形成后，其需要的血供明顯增多，且邊緣變化較大，與乳腺正常組織的超聲影像明顯存在差異。但本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的腫塊直徑相對(duì)較小，且較少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要是因?yàn)槿橄侔┌l(fā)病位置較為特殊，患者因乳腺不適就診的時(shí)間相對(duì)提前。同時(shí)，本文提示乳腺癌患者機(jī)體的ER、PR、C-erbB-2及Ki-67表達(dá)與其超聲征象之間存在著緊密聯(lián)系。原因主要是因?yàn)镋R、PR、C-erbB-2及Ki-67的表達(dá)與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，而超聲征象所反映的即腫瘤的病變情況，因此二者之間具有一定的相關(guān)性〔11〕。臨床對(duì)于激素依賴類型乳腺癌患者，通常應(yīng)用ER類型拮抗劑進(jìn)行治療，此治療方案對(duì)于ER、PR陽(yáng)性結(jié)果患者臨床預(yù)后效果較理想，進(jìn)而受到廣泛認(rèn)可及接受，也證實(shí)了ER和PR的表達(dá)情況有助于乳腺癌臨床預(yù)后評(píng)估以及治療指導(dǎo)。C-erbB-2屬于表皮生長(zhǎng)因子類型受體家族，可作為細(xì)胞生長(zhǎng)、分化及存活等活動(dòng)關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，同時(shí)在細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖及分裂等活動(dòng)均有所參與并起到重要調(diào)控作用。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)〔12〕，C-erbB-2對(duì)腫瘤生長(zhǎng)發(fā)揮控制作用，當(dāng)其蛋白產(chǎn)物呈過度表達(dá)或者異性增生時(shí)，會(huì)與致瘤性之間產(chǎn)生一定聯(lián)系，并且C-erbB-2和腫瘤預(yù)后直接相關(guān)。當(dāng)C-erbB-2表達(dá)上升時(shí)，患者臨床預(yù)后往往較差。Ki-67和腫瘤產(chǎn)生以及發(fā)展等關(guān)系十分密切，屬于核增殖性標(biāo)志物，有助于判斷腫瘤細(xì)胞本身增殖水平。惡性腫瘤整個(gè)生長(zhǎng)過程中會(huì)分泌出大量多種生長(zhǎng)因子，進(jìn)而促進(jìn)新生血管產(chǎn)生，以確保自身生長(zhǎng)所需。而腫瘤中新生血管通常表現(xiàn)為血管壁缺少肌細(xì)胞，通常是由內(nèi)皮細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，使得血管壁薄并且管腔較大，粗細(xì)不勻且走行扭曲，呈紊亂血管網(wǎng)，甚至表現(xiàn)為動(dòng)靜脈瘺，此類病理學(xué)特點(diǎn)均是超聲對(duì)乳腺癌組織血供情況診斷依據(jù)。通過對(duì)乳腺癌組織內(nèi)血流狀況進(jìn)行半定量分析，可見其組織周邊和內(nèi)部血流分布狀態(tài)分成穿入型、周邊型及內(nèi)部型和無血型幾種。并且研究結(jié)果顯示，穿入型血流和患者C-erbB-2、Ki-67的表達(dá)呈明顯正相關(guān)，當(dāng)癌灶組織內(nèi)血流豐富，C-erbB-2陽(yáng)性率較高，且Ki-67的表達(dá)越高〔13〕。同時(shí)，腫瘤直徑和Ki-67水平高低呈正相關(guān)，腫瘤直徑越大則Ki-67表達(dá)水平往往也越高；這在賈志鶯等〔14〕的報(bào)道中也有類似結(jié)論。

1劉麗，徐文貴，戴東，等.小乳腺癌的超聲診斷特征及其與ER、PR、c-erBb-2表達(dá)相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016；20(3)：389-92.

2蔡培偉，林騰，朱曉歡，等.三種超聲成像技術(shù)對(duì)乳腺腫瘤大小的測(cè)量誤差與雌激素受體、孕激素受體、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2016；23(5)：641-4.

3楊紹英，劉朝榮，張志剛，等.乳腺癌新輔助化學(xué)治療前后雌激素受體、乳激素受體、Ki-67抗原和人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2的表達(dá)〔J〕.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017；34(2)：125-8.

4李美鶯，吳陽(yáng)，夏寅娟，等.乳腺癌超聲數(shù)據(jù)分級(jí)系統(tǒng)與雌激素受體、孕激素受體、原癌基因的相關(guān)性〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017；21(1)：103-5.

5姜文彬，任甫.乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌超聲征象與生物學(xué)指標(biāo)相關(guān)性的研究〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2017；28(2)：89-94.

6Li B，Zhao X，Dai SC，etal.Associations between mammography and ultrasound imaging features and molecular characteristics of triple-negative breast cancer〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev，2014；15(8)：3555-9.

7王雯，劉紀(jì)鋒.乳腺癌超聲征象與分子生物學(xué)表達(dá)的相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2016；14(4)：400-2.

8李亞帥，王知力，李曄，等.非腫塊型與腫塊型乳腺癌的免疫組織化學(xué)指標(biāo)研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016；24(12)：897-9，902.

9馬少君，劉延梅，張?jiān)吕?，?雌激素受體陰性乳腺癌HER-2過表達(dá)及與影像學(xué)和臨床病理特征的關(guān)系〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016；24(23)：3725-9.

10黃巍，程文，高崧瀛，等.乳腺癌彩色多普勒血流分布類型與分子生物學(xué)的相關(guān)性研究〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010；12(11)：736-8.

11顏丹，何文，鄔冬芳，等.乳腺癌超聲聲像圖表現(xiàn)與免疫組化指標(biāo)的關(guān)系及意義〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008；10(10)：659-61.

12Xu G，Han T，Yao MH，etal.Three-dimensional ultrasonography for the prediction of breast cancer prognosis〔J〕.J BUON，2014；19(3)：643-9.

13郭冀魯，李遠(yuǎn)，牛俊波，等.乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌超聲特征與分子生物學(xué)表達(dá)的相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015；12(26)：32-5.

14賈志鶯，艾秀清，張銀華，等.乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌直接超聲征象與雌激素受體和孕激素受體表達(dá)的關(guān)系研究〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016；19(27)：3291-5.