李佳斯　朱美意　歐陽軍　海　花　邱智楓

(石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科，新疆　石河子　832000)

液體復(fù)蘇是失血性休克的主要搶救措施，早期研究認(rèn)為大量快速補(bǔ)液有利于休克患者的救治，可迅速恢復(fù)血壓及器官的有效灌注，促進(jìn)預(yù)后的改善〔1〕。但是當(dāng)前有研究認(rèn)為大量快速補(bǔ)液可能會(huì)干擾休克機(jī)體對(duì)失血的自身代償機(jī)制，可引起凝血功能障礙、代謝性酸中毒，惡化機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而增加死亡率〔2〕。同時(shí)，血流增多、灌注壓增加及血液黏稠度下降等可能引起原存的血塊遭到破壞而引起繼發(fā)性出血〔3〕。有研究表明，在失血性休克的出血得到控制之前獲得最小灌注壓能起到減少血液丟失的作用，并能增加患者的存活率〔4〕。研究表明，限制性液體復(fù)蘇可有效利用機(jī)體的代償機(jī)制，充分發(fā)揮液體復(fù)蘇的作用，使平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在50 mmHg左右，即能改善組織灌注和動(dòng)物的存活率〔5〕。本研究旨在使用不同液體復(fù)蘇方法對(duì)失血性休克大鼠進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，探討限制性液體復(fù)蘇對(duì)失血性休克大鼠炎癥因子表達(dá)與免疫功能的影響。

1　材料與方法

1.1動(dòng)物2016年12月到2017年6月選擇健康雄性SD大鼠30只，體重(300±20)g，鼠齡3個(gè)月，許可證號(hào)：SCXK(新)2016-0003，購于新疆醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物飼養(yǎng)中心。自由飲食，自然光照，在動(dòng)物中心飼養(yǎng)1 w后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)期間室內(nèi)溫度維持在(25±1)℃。隨機(jī)分為空白組、對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組10只。

1.2動(dòng)物模型的建立SD大鼠稱重后，按1 ml/100 g抽取質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的水合氯醛，通過腹腔注射進(jìn)行麻醉。麻醉成功后大鼠取仰臥位，保持呼吸道通暢。 逐層解剖左側(cè)與右側(cè)腹股溝區(qū)，游離出右側(cè)股動(dòng)脈，留置血管導(dǎo)管。左側(cè)股靜脈連接輸液泵用于休克后復(fù)蘇補(bǔ)液；左側(cè)股動(dòng)脈用于放血，制作休克模型。 第1次放血速度為20 ml/kg，間隔5 min，第2次放血速度為5 ml/kg，在10 min內(nèi)將大鼠MAP降到40 mmHg，并維持在此血壓水平30 min?？瞻捉M僅腹腔注射水合氯醛進(jìn)行麻醉，不制作休克模型。

1.3液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)組：給予限制性液體復(fù)蘇，大鼠MAP下降至40 mmHg后，在此水平維持30 min。使用微量泵經(jīng)左側(cè)股靜脈，分別用乳酸鈉林格液、羥乙基淀粉、晶膠液進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，使大鼠MAP在20 min內(nèi)上升至40 mmHg，并維持血壓水平在40 mmHg、30 min。

對(duì)照組：給予大量液體復(fù)蘇，快速大量輸注乳酸鈉林格液、羥乙基淀粉、晶膠液等，維持MAP在80 mmHg左右，其他方法同實(shí)驗(yàn)組。

兩組復(fù)蘇成功后停止補(bǔ)液，拔除兩側(cè)血管導(dǎo)管，結(jié)扎雙側(cè)股動(dòng)脈、左側(cè)股靜脈，絲線逐層縫合。

1.4觀察指標(biāo)(1)三組生存率。(2)三組大鼠的失血量和輸液量。(3)三組大鼠在休克前(T0)、休克模型建立后(T1)與復(fù)蘇后(T2)左側(cè)股動(dòng)脈緩慢抽血1.0 ml，其中0.5 ml在4℃，3 000 r/min的離心機(jī)中離心20 min，上清液在-80℃冰箱凍存，測(cè)定血漿中白細(xì)胞介素(IL)-4和IL-10的含量；0.5 ml用來做流式細(xì)胞分析，測(cè)定CD3+CD4+T、CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)目，計(jì)算比值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.00軟件，組間對(duì)比采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析，非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、S-N-K法分析等。

2　結(jié)　果

2.1各組大鼠生存率對(duì)比空白組與實(shí)驗(yàn)組的生存率都為100.0%，對(duì)照組死亡3只，生存率為70.0%，空白組與實(shí)驗(yàn)組生存率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2失血量和輸液量對(duì)比實(shí)驗(yàn)組〔(4.98±0.99)ml/kg〕與對(duì)照組〔(4.79±0.92)ml/kg〕的抽樣失血量都明顯高于空白組〔(3.89±0.24)ml/kg,P<0.05〕，對(duì)照組的輸液量〔(135.022±22.14)ml/kg〕也明顯高于實(shí)驗(yàn)組〔(38.29±12.66)ml/kg〕,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3血漿IL-4和IL-10水平對(duì)比三組T0時(shí)間點(diǎn)IL-4和IL-10水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組T1與T2時(shí)間點(diǎn)IL-4和IL-10水平都明顯低于實(shí)驗(yàn)組與空白組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組與空白組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4CD4+/CD8+比值對(duì)比實(shí)驗(yàn)組T1、T2時(shí)間點(diǎn)CD4+/CD8+比值明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，與空白組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　三組不同時(shí)間點(diǎn)血漿IL-4和IL-10水平對(duì)比

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；下表同

表2　三組不同時(shí)間點(diǎn)CD4+/CD8+比值對(duì)比

3　討　論

失血主要見于外傷、主動(dòng)脈瘤破裂、胃腸道出血和意外大出血，是創(chuàng)傷、手術(shù)等常見的死亡原因之一〔6〕。現(xiàn)代研究表明失血性休克是由于機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)丟失大量血液，致使全身循環(huán)血量急劇下降，引起腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，組織微循環(huán)灌注減少，導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞因子的合成、釋放等，最終導(dǎo)致重要臟器的代謝紊亂及功能障礙〔7〕。

對(duì)于失血性休克的早期救治，早期主張快速大量輸注晶體液或膠體液，盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平，但這種方法可能會(huì)加速機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化，嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體對(duì)失血的代償機(jī)制。隨著對(duì)休克病理生理變化的不斷深入研究，限制性液體復(fù)蘇治療的觀念被廣泛接受，其是在徹底控制活動(dòng)性出血之前，采用限制、控制復(fù)蘇液體的補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量的方法，使機(jī)體的血壓維持在一個(gè)比較低的水平〔8〕。本研究顯示空白組與實(shí)驗(yàn)組生存率明顯高于對(duì)照組，主要在于限制性液體復(fù)蘇能避免代償機(jī)制的失衡和內(nèi)環(huán)境紊亂，充分發(fā)揮液體復(fù)蘇的作用，避免因過多補(bǔ)液引起的機(jī)體一系列代償機(jī)制的失衡和內(nèi)環(huán)境紊亂，有效提高失血性休克的救治成功率。

機(jī)體本身具有強(qiáng)大的代償機(jī)制，在失血性休克的情況下，早期可通過一系列應(yīng)激反應(yīng)以減少出血和盡可能維持重要器官的血流灌注〔9〕。本研究表明限制性液體復(fù)蘇可防止血液過度稀釋和凝血功能過度下降，減少出血量。而快速大量液體輸注引起血流加快、血壓增高和血液過度稀釋，使失血加快，而限制性液體復(fù)蘇可較好地減少這些不良后果。

休克的同時(shí)伴隨氧自由基、炎癥因子大量產(chǎn)生和細(xì)胞損傷。IL-4主要是由Ⅱ型輔助T細(xì)胞、激活的肥大細(xì)胞、雙陽性T細(xì)胞等產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，其能增強(qiáng)B細(xì)胞提呈抗原能力，通過自分泌的方式促進(jìn)Ⅱ型輔助T細(xì)胞的增殖分化，使免疫系統(tǒng)能夠?qū)π×康目乖碳ぐl(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)〔10〕。IL-10主要由Ⅱ型輔助T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞產(chǎn)生，可使B細(xì)胞增殖分化增加，促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，抑制絲裂原和抗CD3抗體誘導(dǎo)的T細(xì)胞增殖，刺激胸腺細(xì)胞生長，減弱巨噬細(xì)胞的抗原提呈作用〔11〕。本研究說明大量液體復(fù)蘇可使大鼠的抑炎因子處于抑制狀態(tài)，不利于失血性休克的復(fù)蘇；而限制性液體復(fù)蘇能促進(jìn)抑炎因子的表達(dá)，在一定程度上減輕炎癥反應(yīng)。

機(jī)體的免疫系統(tǒng)具有重要的功能，對(duì)于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡有著相當(dāng)重要的作用。失血性休克發(fā)生后，機(jī)體的免疫功能處于抑制狀態(tài)，T 細(xì)胞的功能受到明顯抑制〔12〕。在外周血中，T淋巴細(xì)胞的數(shù)目在總淋巴細(xì)胞中所占的比例較多，檢測(cè)不同細(xì)胞表面的CD抗原受體有助于了解各種免疫細(xì)胞的分化情況及免疫細(xì)胞各亞群情況〔13〕。本研究結(jié)果說明限制性液體復(fù)蘇對(duì)免疫功能的紊亂有調(diào)理作用，能夠相對(duì)減輕休克后的免疫抑制狀態(tài)。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇在失血性休克大鼠早期復(fù)蘇中應(yīng)用能促進(jìn)IL-4、IL-10釋放，糾正免疫功能紊亂，從而降低大鼠死亡率，減少輸液量，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

1Qian C，Ren Y，Xia Y.Sodium tanshinone ⅡA sulfonate attenuates hemorrhagic shock-induced organ damages by nuclear factor-kappa B pathway〔J〕.J Surg Res，2017；(209)：145-52.

2童波，朱承良.大鼠失血性休克復(fù)蘇期損傷及ω-3多不飽和脂肪酸的保護(hù)作用〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2016；33(9)：2132-4.

3蔣莉，胡旭明.羥乙基淀粉130/0.4用于大鼠膿毒性休克復(fù)蘇效果及安全性的評(píng)價(jià)〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017；26(1)：87-9.

4Medeiros VF，Azevedoí M，Carvalho MD，etal.Effects of cococonut water and simvastatin in the treatment of sepsis and hemorrhagic shock in rats〔J〕.Acta Cir Bras，2016；31(12)：826-33.

5Chang R，F(xiàn)olkerson LE，Sloan D，etal.Early plasma transfusion is associated with improved survival after isolated traumatic brain injury in patients with multifocal intracranial hemorrhage〔J〕.Surgery，2017；161(2)：538-45.

6曲向東，馬垚，徐誠實(shí)，等.鹽酸戊乙奎醚對(duì)失血性休克大鼠腎功能的保護(hù)作用〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2016；33(8)：2003-5.

7Gazmuri RJ，Whitehouse K，Whittinghill K，etal.Early and sustained vasopressin infusion augments the hemodynamic efficacy of restrictive fluid resuscitation and improves survival in a liver laceration model of hemorrhagic shock〔J〕.J Trauma Acute Care Surg，2017；82(2)：317-27.

8Nassoiy SP，Byron KL，Majetschak M.Kv7 voltage-activated potassium channel inhibitors reduce fluid resuscitation requirements after hemorrhagic shock in rats〔J〕.J Biomed Sci，2017；24(1)：8-14.

9Marques NR，F(xiàn)ord BJ，Khan MN，etal.Automated closed-loop resuscitation of multiple hemorrhages：a comparison between fuzzy logic and decision table controllers in a sheep model〔J〕.Disaster Mil Med，2017；(3)：1.

10張斌，李俊杰，馮筑生，等.低溫對(duì)失血性休克炎癥小體活化的影響研究〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25(3)：325-9.

11Ravi PR，Puri B.Fluid resuscitation in haemorrhagic shock in combat casualties〔J〕.Disaster Mil Med，2017；(3)：2.

12范穎楠，馮筑生，張斌，等.3種晶體液復(fù)蘇對(duì)失血性休克大鼠的影響〔J〕.解放軍醫(yī)藥雜志，2016；28(4)：22-6.

13Tokuno M，Taguchi K，Yamasaki K，etal.Long-Term stored hemoglobin-vesicles，a cellular type of hemoglobin-based oxygen carrier，has resuscitative effects comparable to that for fresh red blood cells in a rat model with massive hemorrhage without post-transfusion lung injury〔J〕.PLoS One，2016；11(10)：e0165557.