郭星榮　馮　烈　王民登　黃　慶　吳標良　

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西　百色　533000)

糖尿病(DM)導致的最嚴重并發(fā)癥之一DM腎病(DN)是1型DM(T1DM)患者死亡的首位原因，是2型DM(T2DM)患者死亡的主要原因，在歐美國家，終末期腎病(ESRD)的首位原因就是DN，而在我國以DN為原因的ESRD患者以每年8%～10%的速度在遞增。炎癥反應在DN發(fā)生及發(fā)展中起著重要的作用，尤其是炎性細胞因子如白細胞介素(IL)等在DN的病理過程中發(fā)揮關鍵作用〔1～3〕。本研究探討持續(xù)胰島素皮下輸注(CSII)對DN患者體內(nèi)炎癥因子IL-6和IL-18水平的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年12月右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院診療的120例DN Ⅲ～Ⅳ期患者，男60 例，女60例；年齡18～60歲，平均(55.4±9.5)歲。納入標準：①符合1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)的T2DM診斷標準。②DN診斷：依據(jù)2013年中國T2DM防治指南，根據(jù)隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)(3個月內(nèi)至少兩次有異常，排除干擾因素)進行診斷及分期，Ⅲ期：早期DN期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志，ACR為2.5～30.0 mg/mmol(男)，3.5～30.0 mg/mmol(女)；Ⅳ期：臨床DN期，顯性蛋白尿，ACR>30.0 mg/mmol)。③病程5～10年以上。④眼底檢查有DM視網(wǎng)膜病變。⑤均知情同意。排除標準：①急性感染性疾病，嚴重的心、肺、腎、肝、腦衰竭及血液風濕系統(tǒng)疾?。虎诿谀蛳到y(tǒng)結石、囊腫，周圍血管疾病其他原因引起的腎病與腎炎及非DN引起的高血壓；③DM高滲性昏迷及酮癥酸中毒患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤DM病程較短、不伴視網(wǎng)膜病變、合并明顯的異常管型、短期內(nèi)腎功能迅速惡化、突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常、單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿；⑥有精神疾病史、依從性差的患者。按照降糖藥物不同隨機分為強化組和對照組。

1.2治療方法強化組使用胰島素泵對患者強化降糖治療，對照組使用口服降糖控制血糖，其他治療相同，共2 w，胰島素泵來自美敦力公司生產(chǎn)，門冬胰島素注射液(R)由諾和諾德公司生產(chǎn)。每日監(jiān)測三餐前及餐后2 h血糖(PG)及夜間22：00共7個時點指血，根據(jù)監(jiān)測的血糖情況調整胰島素泵用量，使各組血糖控制達標，空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L，2 h PG<10 mmol/L，避免低血糖事件發(fā)生。

1.3檢測指標①臨床資料采集：詢問每位研究對象的病史(現(xiàn)病史、既往史、服藥史等)，記錄性別、年齡、病程、量血壓。腎小球濾過率(eGFR)依據(jù)最新2012年CKD-EPI公式〔4〕〔該公式根據(jù)人種、性別不同及血肌酐(Scr)與胱抑素(Cys)C水平不同選擇不同的公式〕。②標本采集:抽取空腹靜脈血4 ml，室溫靜置30 min，3 000 r/min離心20 min，使用美國貝克曼COULTER LX20全自動生化分析系統(tǒng)測定FPG、血脂組合、糖化血紅蛋白(HbA1c)、腎功能、β2-微球蛋白(MG)、CysC等生化指標；抽取空腹靜脈血4 ml，室溫靜置30 min，3 000 r/min離心20 min，留取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)專用試劑盒分別測定IL-6和IL-18，試劑分別由西門子醫(yī)學診斷產(chǎn)品(上海有限公司、廈門慧嘉生物科技有限公司提供)；留取晨尿尿白蛋白與肌酐比值。以上各指標于治療前后均檢測1次。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗，多元線性回歸分析，Pearson相關分析。

2　結　果

2.1兩組各項指標基線比較兩組性別、年齡、病程、血糖、血脂、血壓及血清β2-MG、CysC、eGFR等差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，基線水平相當，具有可比性。見表1。

表1　兩組基線數(shù)據(jù)比較

TG:三酰甘油，TC：總膽固醇，SBP：收縮壓，DBP：舒張壓

2.2兩組治療前后炎癥因子比較治療前兩組IL-6和IL-18水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組IL-6和IL-18水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　治療前后炎癥因子比較

與強化組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05

2.3血清IL-6和IL-18與各指標相關性血清IL-6和IL-18與β2-MG、CysC呈正相關(r=0.382、0.523；r=0.189,0.207，均P<0.05)，與eGFR呈負相關(r=-0.392、-0.390，P<0.05)。

2.4多元線性逐步回歸分析以β2-MG、CysC、eGFR、ACR為自變量進行多元線性逐步回歸分析，顯示β2-MG和CysC是血清IL-6獨立相關因素(P<0.05)，見表3。

表3　多元線性逐步回歸分析

3　討　論

近年來關于DN的研究熱點之一是炎癥因子及相應的抗炎治療在DN中的作用及其機制。代謝性炎癥的概念首次提出者是學者Hotamisligil〔5〕，他指出此代謝性炎癥是一種代謝引發(fā)、慢性低度炎癥，是一種由代謝過剩和營養(yǎng)物所觸發(fā)“微炎癥”，區(qū)分于傳統(tǒng)的以紅、腫、熱、痛為特點的炎癥，產(chǎn)生這種“微炎癥”的原因是機體受到有害因素刺激，以促炎性因子釋放為中心的“微炎癥”反應，最終導致血液循環(huán)持續(xù)低水平的炎性因子升高〔6〕，研究已證實炎癥反應在DM、DN的發(fā)生發(fā)展中起關鍵作用〔1～3，7，8〕。

目前動物試驗和臨床研究均表明，與DN相關的主要炎癥因子中腎臟IL水平尤其是炎性細胞因子與DN進展程度密切相關，在DN的病理反應中發(fā)揮重要作用〔9，10〕，IL-18、IL-6是參與體內(nèi)炎性反應和免疫調節(jié)的重要細胞因子之一〔11，12〕，主要通過以下機制參與DN的發(fā)生、發(fā)展：損傷血管內(nèi)皮細胞、促進糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)的產(chǎn)生、損傷腎血管內(nèi)皮細胞和系膜細胞，引起腎小球濾過屏障的改變〔13〕、引起腎臟局部血流動力學改變等細胞外基質過度表達促進DN的發(fā)生和發(fā)展〔14〕。IL-6、IL-18水平與DN的發(fā)生、發(fā)展密切相關，通過阻斷IL-18、IL-6的生成或拮抗其作用，可以減輕對腎臟的損傷作用，可能成為治療DN的潛在治療措施。本研究結果提示患者使用CSII對DN有保護作用，其機制可能是CSII使DN患者血糖快速、平穩(wěn)的達標后抑制持續(xù)的高糖毒性所刺激的AGEs形成及腎臟固有細胞表達和釋放IL-6、IL-18、IL-1、一氧化氮(NO)等多種細胞炎性因子。有研究表明，CysC是一種反映腎小球濾過率變化的理想同源性標志物，不受性別、年齡、種族等因素的影響，臨床若發(fā)現(xiàn)兩項指標增高，而Scr、尿素氮(BUN)未增高的DM患者應予以重視，早期給予必要有效的治療，對DN的控制及預后有重要價值〔15〕。本研究提示隨著炎癥因子IL-6升高，血清β2-MG和CysC逐漸升高，對DN有診斷價值。

1Rakitianskaia IA，Riabov SI，Azanchevskaia SV，etal.Role of intrarenal product TNF-alpha in the develop-ment of glomerular and tubulointerstitial tissues changes in elderly patients with diabetic nephropathy〔J〕.Adv Gerontol，2013；26(4)：658-41.

2袁芳，劉映紅，田俊瑋，等.脂聯(lián)素對糖尿病大鼠的腎臟保護作用及其抗氧化機制探討〔J〕.南方醫(yī)科大學學報，2010；30(3)：426-8.

3李治國，張浩軍，焦亮，等.糖尿病腎病模型中UCH-L1蛋白表達變化的研究〔J〕.解放軍醫(yī)學雜志，2012；37(8)：783-4.

4Lesley A，Inker MD，Christopher H，etal.Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C〔J〕.N Engl J Med，2012；45(9)：20-9.

5Hotamisligil GS.Endoplasmic reticulum stress and the inflammatory basis of metabolic disease〔J〕.Cell,2010;140(6):900-17.

6Devaraj S，Dasu MR，Jialal I.Diabetes is a proinflammatory state：a translational perspective〔J〕.Expert Rev Endocrinol Metab，2010；5(1)：19-28.

7Tian S，Tang J，Liu H，etal.Propyl gallate plays a nephmprotective role in early stage of diabetic ephropathy associated with suppression of glomerular endothelial cell proliferation and angiogenesis〔J〕.Exp Diabetes Res，2012；363(4)：209-30.

8楊華，曾娟花.血清TNF與2 型糖尿病腎病及其中醫(yī)證型關系的臨床研究〔J〕.西部中醫(yī)藥，2014；27(1)：11-3.

9Sanchez AP，Sharma K.Transcription factors in the pathogenesis of diabetic nephropathy〔J〕.J Expert Rev Mol Med，2013；300(11)：221-3.

10Rakitianskaia IA，Riabov SI，Azanchevskaia SV，etal.Role of intrarenal product TNF-alpha in the development of glomerular and tubulointerstitial tissues changes in elderly patients with diabetic nephropathy〔J〕.Adv Gerontol，2013；26(4)：658-36.

11周斌，蔣曉真，顧哲，等.吡格列酮對合并代謝綜合征的2型糖尿病患者血清炎癥因子及胰島素抵抗的影響〔J〕.實用醫(yī)學雜志，2010；26(2)：305-7.

12Booth AJ，Bishop DK.TGF-beta，IL-6，IL-17 and CTGF direct multiple pathologies of chronic cardiac allograft rejection〔J〕.Immunotherapy，2010；2(4)：511-20.

13Hui X，Yan NL，Jin SQ，etal.Peroxynitrite plays a key role in glomerular lesions in diabetic rats〔J〕.J Nephrol，2009；22(1)：800-9.

14Grunenfelder J，Nominate D，Mutata S，etal.Up-regulation Bcl-2 through hyperbaric pressure transfection of TNF-α amelioratesis chummier perfusion injury in rate nephropathy〔J〕.Nephrol Dial T-ransplant，2004；21(2)：244-50.

15Najafian B，Alpers CE，F(xiàn)ogo AB.Pathology of human diabetic nephropathy〔J〕.Contrib Nephrol，2011；170(6)：36-47.