林粦梅　林榮龍　蔡慧敏　佘毅軍

(莆田市第一醫(yī)院輸血科，福建　莆田　351100)

1莆田市第一醫(yī)院胸心外科

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是心腦血管疾病患者首選的治療方式〔1〕，治療過程中藥物涂層支架的發(fā)展和普及易產(chǎn)生血栓并發(fā)癥，對手術(shù)恢復(fù)造成影響，抗血小板(PLT)治療已成為PCI術(shù)后的常規(guī)措施，氯吡格雷和阿司匹林是目前抗PLT治療的常規(guī)藥物，有研究表明按照劑量要求服用后患者仍然發(fā)生血栓〔2〕。血栓彈力圖(TEG)能敏感監(jiān)測PLT活性、凝血等情況〔3〕。本研究擬分析聯(lián)合使用兩種藥物對PCI術(shù)后患者進(jìn)行抗PLT治療及TEG對PLT的抑制情況。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇莆田市第一醫(yī)院2015年6月至2017年6月診治的冠心病患者135例，經(jīng)冠狀動脈造影顯示支架植入，其中男80例，女55例，年齡60～81〔平均(65.31±11.24)〕歲，隨機(jī)分為氯吡格雷組、阿司匹林組和聯(lián)合用藥組各45例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行PCI手術(shù)治療；②肝腎等臟器功能正常；③無藥物過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PLT<100×109/L或>450×109/L；②近期內(nèi)服用抗凝血功能藥物；③急性心力衰竭或梗死。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　3組一般資料比較(n,n=45)

1.2治療方法3組患者分別服用氯吡格雷(國藥準(zhǔn)字H20123115 河南新帥克制藥股份有限公司)、阿司匹林(國藥準(zhǔn)字H53020321 云南云龍制藥股份有限公司)和氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行治療，服用劑量分別為75 mg、100 mg，1次/d。

1.3觀察指標(biāo)①參數(shù)指標(biāo)：空腹抽取患者靜脈血，使用TEG5000血栓彈力圖儀(美國Haemoscope)比較3組治療前TEG指數(shù)，包括反應(yīng)時間(R)、凝固時間(K)、凝固角(α)和最大振幅(MA)。②PLT抑制率：于清晨抽取患者空腹靜脈血，使用枸櫞酸鈉和肝素抗凝血藥劑，監(jiān)測花生四烯酸(AA)、二磷酸腺苷(ADP)途徑誘導(dǎo)的PLT抑制率。抑制率(%)=(ADP誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度或 ADP 誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度-纖維蛋白的凝塊強(qiáng)度)/(凝血酶誘導(dǎo)的凝塊強(qiáng)度-纖維蛋白的凝塊強(qiáng)度)×100%〔4〕。③PLT計(jì)數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.13組TEG指標(biāo)比較3組治療前TEG相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組R、K均顯著上升，α和MA明顯下降，且聯(lián)合用藥組TEG指標(biāo)改善明顯好于氯吡格雷、阿司匹林組(P<0.05)。見表2。

2.23組PLT抑制率比較聯(lián)合用藥組在AA途徑的PLT抑制率〔(82.39±23.08)%〕明顯高于氯吡格雷組，在ADP途徑的PLT抑制率〔(58.69±25.31)〕明顯高于阿司匹林組〔(49.72±12.98)%，P<0.05〕。

2.33組PLT抑制有效率比較氯吡格雷組經(jīng)AA途徑PLT抑制有效率為75.56%(34例)，阿司匹林組經(jīng)ADP途徑PLT抑制有效率為66.67%(30例)，聯(lián)合用藥組分別為〔93.33%(42例)和91.11%(41例)〕，明顯高于其他兩組(P<0.05)。

表2　3組TEG指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.05；與聯(lián)合用藥組比較：2)P<0.05

3　討　論

PCI術(shù)后主要工作是改善PLT和凝血纖溶系統(tǒng)功能，因此在患者PCI術(shù)后采用抗凝藥物抑制凝血因子活動是降低術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的有效舉措，在有效保證手術(shù)療效的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生〔5〕。由于冠心病病癥原因復(fù)雜多變，患者本身又具有個體差異性，在經(jīng)PCI手術(shù)治療后，即便是按照標(biāo)準(zhǔn)使用抗PLT藥物方式進(jìn)行治療，也無法保證有效預(yù)后。

TEG的工作機(jī)制是采取懸垂絲的高敏銳度檢測凝血纖溶系統(tǒng)和PLT的聚集等情況變動，時刻動態(tài)監(jiān)測PLT狀態(tài)，反映藥物在治療過程中有效性〔6〕。若患者在用藥后AA和ADP途徑聚集反應(yīng)物改善，則表明機(jī)體出現(xiàn)抗PLT反應(yīng)，其結(jié)果反應(yīng)迅速且準(zhǔn)確，目前廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)各類臟器移植、心腦血管疾病預(yù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療中，評估藥物的療效，但目前針對TEG工作機(jī)制的研究較少〔7〕。

PCI術(shù)后臨床上主要采用的抗栓藥物為阿司匹林和氯吡格雷。臨床機(jī)制上，分別通過AA途徑(抑制環(huán)氧化酶減少TXA2生產(chǎn))和ADP途徑(抑制ADP受體)抗PLT凝聚，TEG能夠有效監(jiān)測兩條途徑，迅速反映機(jī)體對各類藥物服用后所發(fā)生的變化〔8〕。阿司匹林和氯吡格雷可有效緩解血栓癥狀，但抗PLT機(jī)制的效果存在機(jī)體差異，氯吡格雷在機(jī)體內(nèi)通過P450酶產(chǎn)生氧化反應(yīng)進(jìn)而成為活性代謝產(chǎn)物，極易與PLT表面的ADP途徑結(jié)合進(jìn)而產(chǎn)生抗PLT作用〔9〕，同時PLT抑制存在多個抑制渠道，若藥物通過其他抑制渠道進(jìn)行作用，極易產(chǎn)生抗PLT作用，導(dǎo)致病癥的反復(fù)發(fā)作，此類癥狀被稱為“氯吡格雷抵抗”〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn)，治療有效率稍優(yōu)于單獨(dú)用藥，其治療機(jī)制可能與聯(lián)合兩種藥物所抑制不同途徑有關(guān)，具有明顯的協(xié)同性〔11〕。阿司匹林的劑量使用情況與患者出血危險(xiǎn)情況的發(fā)現(xiàn)呈正相關(guān)，且易引起患者胃出血，另一方面氯吡格雷作為ADP受體拮抗劑，在抑制PLT釋放的同時也易增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其表現(xiàn)在65歲以上的高齡患者人群中。目前有研究將65歲以上的老年患者排除在PCI術(shù)后使用抗PLT藥物的研究，因此對于老年患者的有效率及作用機(jī)制缺乏有效的論據(jù)〔12〕。本研究結(jié)果與熊日成等〔11〕所述一致，在PCI手術(shù)后服用抗PLT藥物易引發(fā)患者腦出血，病因尚未完全明確，但其風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，在患者藥物應(yīng)用過程中應(yīng)嚴(yán)格檢測患者的PLT指數(shù)、凝血功能等指標(biāo)，評估藥物風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)檢測指標(biāo)平衡藥物用量，控制風(fēng)險(xiǎn)，減少患者出血癥狀。

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