李華梅　景香香

(海南省人民醫(yī)院超聲科，海南　?？凇?70311)

慢性心力衰竭(CHF)是多種心血管疾病的終末階段，是由任何結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、疲乏和液體潴留，死亡率較高，因此及早診斷并準(zhǔn)確測(cè)定心功能在老年CHF的治療尤為重要〔1〕。目前診斷CHF大多采用病史及臨床表現(xiàn)、胸片、血生化檢測(cè)及其他影像學(xué)檢查等綜合評(píng)估，對(duì)于心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能的了解，大多采用CT、磁共振成像(MRI)等檢查，但因此類檢查價(jià)格昂貴或檢查時(shí)間長(zhǎng)、具有放射性等因素限制了其在臨床廣泛、重復(fù)的使用〔2〕。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)能夠直接顯示心腔的立體形態(tài)，不需要對(duì)心室腔做任何幾何學(xué)假設(shè)〔3，4〕。也不會(huì)受病變時(shí)心腔不規(guī)則的幾何形態(tài)的影響，因此較二維超聲心動(dòng)圖(2DE)測(cè)量法更加準(zhǔn)確，三維容量測(cè)量法為三維體積法，當(dāng)立體數(shù)據(jù)庫(kù)建成后，確定圖像的顯示模式，調(diào)整圖像的參考切面，然后對(duì)選擇的感興趣區(qū)進(jìn)行提取〔5〕。本研究分析RT-3DE對(duì)于老年CHF患者左室血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料海南省人民醫(yī)院2015年1月至2017年1月行RT-3DE檢查的64例老年CHF患者的臨床資料為觀察組，年齡≥60歲?；颊呔鶕?jù)臨床癥狀、體征和常規(guī)超聲心動(dòng)圖確診為CHF。依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%。其中男34例，女30例，年齡53～80歲，平均(65.5±5.1)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重瓣膜病、急性心力衰竭、先天性心臟病、心律失常。另納入同時(shí)期的健康老年體檢者30例為對(duì)照組，其中男12例，女18例，年齡53～80歲，平均(64.5±4.8)歲。另根據(jù)B型腦鈉肽(BNP)值將觀察組分為BNP<400 pg/ml和BNP≥400 pg/ml組。BNP值越高，心衰程度越重。兩組性別構(gòu)成、年齡均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組一般臨床資料的比較

1.2檢查方法①圖像采集：囑患者左側(cè)臥位，連接心電圖，選取常規(guī)超聲探頭顯示心尖四腔心切面，獲取各項(xiàng)常規(guī)參數(shù)。換取4D探頭，囑患者呼氣末屏氣后啟動(dòng)全容積顯像模式，系統(tǒng)自動(dòng)收集連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期的三維圖像后生成60°×60°寬角“金字塔”樣全容積成像，并傳輸至工作站，4D Full volume軟件中脫機(jī)進(jìn)行分析〔6〕。②圖像分析：將工作站進(jìn)入“4D Auto LVQ”模式，根據(jù)心電圖確定左心室舒張末期及收縮末期，于左心室舒張末期和收縮末期分別在二尖瓣環(huán)中點(diǎn)和心尖處內(nèi)膜選擇一個(gè)點(diǎn)，分析軟件以自動(dòng)方式勾畫(huà)出左心室心內(nèi)膜和心外膜面輪廓線，并進(jìn)行手動(dòng)矯正，使得心內(nèi)膜與心外膜面輪廓清晰完整。最后系統(tǒng)即刻自動(dòng)描繪出動(dòng)態(tài)三維心內(nèi)膜“薄殼樣”立體圖像〔7〕。計(jì)算出左心室舒張末期容積(LVEDV)；左心室收縮末期容積(LVESV)；左心室每搏輸出量(LVSV)；LVEF；射血-充盈血流速轉(zhuǎn)間期(FRI)；射血-充盈血流速轉(zhuǎn)率(FRR)；左心室射血期峰值流率(FRPE)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組左心功能血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較觀察組LVEDV、LVESV、FRI參數(shù)值明顯比對(duì)照組高(P<0.01)，LVEF、FRR、FRPE和心臟指數(shù)(CI)明顯較對(duì)照組低(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.2BNP≥400 pg/ml、BNP<400 pg/ml組左心室血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較與BNP<400 pg/ml組比較，BNP≥400 pg/ml組LVEF、CI、FRR、FRPE顯著減低，LVEDV、LVESV、FRI顯著增高(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2　觀察組和對(duì)照組左心室血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

表3　BNP<400 pg/ml、≥400 pg/ml組左心室血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

3　討　論

CHF患者心功能正確評(píng)估對(duì)于評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量、選擇治療方案及疾病預(yù)后有重要意義〔8〕。在各種左心室參數(shù)中，LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF、FRI、FRR和FRPE等可較好地評(píng)定左心室功能及血流動(dòng)力學(xué)。目前評(píng)定左心室功能常采用常規(guī)超聲心動(dòng)圖，此方法具有方便、快捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但是在測(cè)量左心室功能具有局限性，該法將左心室拆解為若干個(gè)形狀相似的圓柱幾何體，且僅截取心尖四腔心、二腔心進(jìn)行描記測(cè)量，未涉及左室后壁，不能顯示左室全貌，通過(guò)分別測(cè)量各個(gè)圓柱體的容積，其總和即為左室容積〔9〕。當(dāng)患者因基礎(chǔ)疾病因素導(dǎo)致左心室呈不規(guī)則增大時(shí)，此時(shí)測(cè)量數(shù)據(jù)會(huì)導(dǎo)致不可避免的誤差。而RT-3DE測(cè)量不依靠任何幾何模型，能實(shí)時(shí)測(cè)量心動(dòng)周期中某時(shí)期的體積等參數(shù)，尤其在病理狀態(tài)下測(cè)量更具有優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確計(jì)算評(píng)估心功能〔10〕。

劉一等〔11〕探討RT-3DE評(píng)價(jià)CHF患者左房功能的價(jià)值，方法是使用2DE、RT-3DE分別測(cè)量28例CHF患者和31例正常人的左房最大容積(LAVmax)、最小容積(LAVmin)及左房收縮前容積(LAVp)，計(jì)算LVEF和左房最大容積指數(shù)(LAVI)。二維超聲心動(dòng)圖頻譜多普勒(PW)測(cè)量舒張?jiān)缙诙獍昕谘鱁峰，用組織多普勒成像(PW-TDI)測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度e′，計(jì)算E/e′。結(jié)果：兩組一般臨床資料如年齡、性別、體表面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組測(cè)量結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩種方法測(cè)量?jī)山MLAVmax相關(guān)性顯著；兩組LAVI與E/e′相關(guān)性顯著，證實(shí)了RT-3DE能定量評(píng)價(jià)CHF患者左房容積和功能，對(duì)判斷左室舒張功能及預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件具有重要意義〔12〕。

也有相關(guān)研究使用超聲血流向量成像分析CHF左心室流體力學(xué)變化，選取25 例CHF 患者作為CHF 組，并選取28 例健康人作為對(duì)照組。測(cè)定FRI、校正FRI、FRR、FRPE，比較兩組左心室流體力學(xué)參數(shù)的差異〔6，13〕。結(jié)果與對(duì)照組相比，CHF 患者左心室渦流FRI延長(zhǎng)，F(xiàn)RR 減低，F(xiàn)RPE減低。FRI、校正FRI 與Tei 指數(shù)呈正相關(guān)，F(xiàn)RI與LVEF、短軸縮短率(FS)、每搏量(SV)、心輸出量(CO)、CI呈負(fù)相關(guān)；校正FRI 與LVEF、FS、SV、CO、CI 呈負(fù)相關(guān)；FRR 與Tei 指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與LVEF、FS、SV、CO、CI 呈正相關(guān)；FRPE與Tei指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與LVEF、FS、SV、CO、CI呈正相關(guān)。該研究說(shuō)明了超聲血流向量成像能夠直觀地顯示并定量分析CHF 患者左心室血流動(dòng)力學(xué)變化，左心室內(nèi)血流方向逆轉(zhuǎn)效率也可以作為判斷CHF 治療效果的指標(biāo)之一〔14〕。

在CHF患者的診療中，常采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)和血BNP值來(lái)判斷心衰程度，但采用NYHA心功能分級(jí)法有一定的主觀性〔15〕。研究表明，左心室容積參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可較為準(zhǔn)確地反映左心室功能〔15〕。本研究說(shuō)明CHF患者的心肌泵功能LVEF及血流動(dòng)力學(xué)FRR、FRPE較正常人減弱，而左心室前負(fù)荷及心臟收縮功能代償性增加，使用RT-3DE可準(zhǔn)確檢測(cè)出CHF患者心功能改變情況。

本文結(jié)果說(shuō)明RT-3DE對(duì)CHF程度的檢測(cè)有較高的敏感性，可作為評(píng)定左心室血流動(dòng)力學(xué)的有效手段之一。本次研究樣本量較小，尚未涉及細(xì)胞代謝等方面的研究，RT-3DE能準(zhǔn)確檢測(cè)心衰時(shí)心功能變化，且較好地評(píng)估心衰程度，RT-3DE在CHF診斷評(píng)估中具有較大的潛力，同時(shí)可作為心臟的病理解剖研究的重要手段。

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