王婷婷

【摘要】 目的：分析宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮對子宮切口妊娠患者的療效及并發(fā)癥。方法：選取2014年1月-2017年1月本院收治的子宮切口妊娠患者40例，與患者及家屬說明治療方案后按照患者及家屬的意愿分為對照組與研究組，對照組17例，研究組23例。對照組采用保守治療即甲氨蝶呤肌肉注射+米非司酮口服，研究組在對照組的基礎(chǔ)上在全麻下行宮腔鏡手術(shù)治療，比較兩組患者的治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：研究組人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）下降至正常水平的時間及包塊消失的時間明顯快于對照組，妊娠終止率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮對子宮切口妊娠患者的治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、妊娠終止率高等優(yōu)點，可大大縮短患者的病程，其療效肯定，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡； 甲氨蝶呤； 米非司酮； 子宮切口妊娠

Analysis of the Efficacy and Complications of Hysteroscopy Combined with Methotrexate and Mifepristone for Patients with Cesarean Scar Pregnancy/WANG Tingting.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：059-062

【Abstract】 Objective：To analyze the efficacy and comlications of hysteroscopy combined with Methotrexate and Mifepristone on cesarean scar pregnancy（CSP）.Method：A total of 40 cases on cesarean scar pregnancy in our hospital were selected from January 2014 to January 2017，they were randomly divided into the control group of 17 cases and the study group of 23 cases in accordance with the wishes of patients and their families for treatment.The control group was treated by conservative treatment with Methotrexate Intramuscular Injection + Mifepristone，the study group on the base of that was given hysteroscopic surgery in general anesthesia.The therapeutic results and complications were compared between two groups.Result：Time of β-hCG decreased to a normal level and time of the mass disappearance in the study groupwas faster than those in the control group，the rate of termination pregnancy in the study group was significantly higher than that in the control group，the complication rate in the study group was lower than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of hysteroscopy combined with Methotrexate and Mifepristone on CSP is less trauma，faster recovery，fewer complications， higher rates of termination pregnancy， can greatly shorten the duration of the patient，its efficacy is sure，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Hysteroscopy； Methotrexate； Mifepristone； Uterine incision pregnancy

First-authors address：Jingmen City Duodao District Peoples Hospital，Jingmen 448000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.017

子宮切口妊娠是臨床上較為少見的一種特殊妊娠[1]，此種妊娠屬于異位妊娠[2]，是經(jīng)產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)形成子宮切口瘢痕，胚胎到達子宮后著床于子宮瘢痕之上形成的妊娠[3]，早期可與正常妊娠無明顯差別，但隨著孕期的增長，胚胎逐漸發(fā)育，孕囊的絨毛與子宮切口瘢痕處發(fā)生粘連，進一步發(fā)展會穿透子宮壁而導(dǎo)致子宮破裂，造成大出血[4]。此種妊娠屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[5]，若沒有得到早期診斷與處理，嚴(yán)重可出現(xiàn)休克，危及患者生命[6]。因此，早診斷、早治療是目前臨床上處理子宮切口妊娠的主要手段[7]。但目前單純藥物保守治療效果并不理想，且藥物不良反應(yīng)與并發(fā)癥出現(xiàn)率較大，而傳統(tǒng)刮宮術(shù)則易造成大出血[8]，因此，子宮切口妊娠的處理是臨床中較為棘手的問題。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟并成功應(yīng)用于臨床，隨之宮腔鏡技術(shù)也得以迅速發(fā)展，目前已廣泛在臨床中應(yīng)用開來，并在治療子宮切口妊娠上取得了良好的治療效果[9]。為分析宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮對子宮切口妊娠患者的療效及并發(fā)癥，本院將2014年1月-2017年1月收治的40例子宮切口妊娠患者按照患者及家屬的意愿，分為對照組與研究組進行對比治療，并將其治療結(jié)果及數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2014年1月-2017年1月收治的子宮切口妊娠患者40例，與患者及家屬說明治療方案后按照患者及家屬的意愿分為對照組17例保守藥物治療與研究組23例行宮腔鏡手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征平穩(wěn)、無子宮破裂、大出血、休克等情況；（2）經(jīng)B超確診為子宮切口妊娠且孕囊直徑小于35 mm的患者；（3）宮腔鏡手術(shù)的患者需無宮腔鏡手術(shù)禁忌；（4）積極配合治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)陰道內(nèi)大量出血、子宮破裂、休克的患者；（2）孕囊及病灶較大且子宮壁厚度過薄的患者；（3）合并感染、嚴(yán)重的肝腎功能異常、高血壓及糖尿病控制情況較差等有治療及手術(shù)禁忌的患者；（4）不配合治療的患者。此次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究實施后，患者與家屬對研究方法、目的均明確了解，并簽署了知情同意書。醫(yī)院所有臨床資料均保密處理，患者隱私得到充分保證。

1.2 方法

1.2.1 對照組 保守藥物治療的17例患者入院后，完善各項常規(guī)檢查排除其他疾病并排除用藥禁忌后給予肌肉注射甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：悅康藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113120，規(guī)格：100 mg/支）50 mg，隔日1次，同時口服米非司酮片（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H0060042，規(guī)格：10 mg×1片/盒）50 mg，2次/d，連服1周，進行殺滅胚胎治療，以1周為1個療程。在治療期間密切監(jiān)測患者的人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平，對陰道不規(guī)則流血及下腹疼痛給予對癥處理。治療1個療程后若效果不理想，隔一周后再次進行第2個療程的治療，期間嚴(yán)密監(jiān)測患者肝功能化驗指標(biāo)，若升高嚴(yán)重則停藥。

1.2.2 研究組 行宮腔鏡治療的23例患者入院后，完善各項常規(guī)檢查排除其他疾病并排除用藥禁忌及手術(shù)禁忌后，給予甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射，同時口服米非司酮片25 mg，2次/d，連服3 d。期間嚴(yán)密監(jiān)測患者肝功能化驗指標(biāo)，若升高嚴(yán)重則停藥，同時密切監(jiān)測患者β-hCG水平。當(dāng)β-hCG水平降低至入院水平的50.00%左右時，復(fù)查B超，B超顯示孕囊體積減小后，行宮腔鏡手術(shù)。術(shù)前給予米索前列醇（生產(chǎn)廠家：華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20000668，規(guī)格：0.2 mg×3片）400 μg陰道內(nèi)放置，麻醉方式全部采用全身麻醉，麻醉顯效后使用宮腔鏡在B超的全程監(jiān)測下將孕囊及妊娠物全部電切除，徹底止血后檢查有無出血情況，B超檢查子宮壁完整、宮腔線清楚可見后手術(shù)完畢，退出宮腔鏡及操作器械。因此種手術(shù)經(jīng)陰道進行，為可能污染的手術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染，待復(fù)查化驗無感染傾向，患者無不適，宮腔無滲出液后停用抗生素，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測β-hCG水平。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者經(jīng)規(guī)律治療后，觀察β-hCG水平下降至正常水平及包塊消失的時間、妊娠終止率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 患者年齡27～38歲，平均（32±2）歲，均有剖宮產(chǎn)病史，其中剖宮產(chǎn)

1次28例，剖宮產(chǎn)2次11例，剖宮產(chǎn)3次1例。在上述患者中，25例無明顯自覺癥狀為常規(guī)孕檢行B超檢查時發(fā)現(xiàn)，15例患者有少量不規(guī)則陰道流血癥狀，其中10例有下腹疼痛不適感。所有患者均經(jīng)B超檢查到子宮下端切口處孕隆，直徑為1.1～3.0 cm，平均（1.9±0.4）cm。所有患者經(jīng)B超確診后，一律收住入院，并向患者及家屬詳細(xì)交代治療方案。對照組年齡20～35歲，平均（27.74±3.86）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)（2.23±1.15）次；研究組年齡25～34歲，平均（27.56±3.68）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)（2.31±1.09）次。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者的治療效果比較 經(jīng)規(guī)律治療后，研究組β-hCG下降至正常水平的時間及包塊消失的時間明顯短于對照組；同時，研究組所有患者均成功終止妊娠，對照組成功終止妊娠13例，妊娠終止失敗4例，研究組妊娠終止率明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經(jīng)規(guī)律治療后，研究組并發(fā)癥明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

我國是世界人口大國，孕婦總體數(shù)量龐大，且由于國家開放二胎的政策已在全國范圍內(nèi)施行，因此，近年來，要求行剖宮產(chǎn)及妊娠情況需要行的孕婦數(shù)量將呈逐年增多的趨勢[10]。相關(guān)報道表明，在我國山西、河南、安徽、江蘇、江西等地，剖宮產(chǎn)占比例已超過60.00%，且呈逐漸上升的趨勢[11]。隨之出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥即子宮切口異位妊娠的發(fā)生率逐漸上升。剖宮產(chǎn)需手術(shù)切開子宮，術(shù)后會造成子宮切口瘢痕化，而瘢痕化的子宮處并無子宮內(nèi)膜，且剖宮產(chǎn)及人流術(shù)后可能會造成子宮內(nèi)膜缺陷[12]。由于沒有子宮內(nèi)膜的保護，一旦出現(xiàn)子宮切口異位妊娠，雖然早期可無明顯癥狀，但隨著孕期的延長以及孕囊的發(fā)育，孕囊絨毛逐漸滲透到子宮肌層，癥狀逐漸開始出現(xiàn)，若得不到早期診斷與治療，妊娠進一步發(fā)展極易出現(xiàn)子宮破裂、大出血、休克，甚至危及生命[13]。目前子宮切口妊娠的主要檢查方法為B超檢查。相關(guān)報道表明，B超對檢查子宮切口異位妊娠的靈敏度達86.40%，對子切口異位妊娠的檢出率較為理想[14]。

雖然目前臨床中對子宮切口異位妊娠的診斷不難，但如何治療一直是臨床中爭議較多的問題，傳統(tǒng)的保守治療藥物主要為甲氨蝶呤及米非司酮[15]。其中甲氨蝶呤是細(xì)胞毒性藥物，抑制葉酸還原酶及嘧啶、嘌呤等合成酶，干擾細(xì)胞DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂以及抑制細(xì)胞代謝。子宮切口妊娠后使用，可使孕囊絨毛膜變性、壞死，并使胚胎停止發(fā)育，最終導(dǎo)致胚胎死亡[16]。米非司酮則是一種孕激素受體拮抗劑。子宮切口異位妊娠后，使用米非司酮可拮抗孕激素，孕囊及胚胎在沒有孕激素的情況下，會出現(xiàn)絨毛膜及蛻膜缺血壞死最終導(dǎo)致胚胎死亡[17]。雖然上述兩種藥物的最終目的是使孕囊及胚胎壞死，但單純使用藥物治療無法快速降低患者的β-hCG水平，且孕囊及胚胎壞死吸收時間較長。甲氨蝶呤有口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)以及肝功能損害的不良反應(yīng)，如使用時間較長，并發(fā)癥出現(xiàn)率將急劇升高[14]。傳統(tǒng)刮宮術(shù)因可能造成大出血，因此目前在臨床中較少應(yīng)用。子宮動脈栓塞介入或子宮切除術(shù)則不能保證子宮的完整性及安全性，對于還有生育要求的患者以及希望保留子宮的患者，均不愿接受此種手術(shù)治療，因而不被大部分患者所接受[18]。

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展以及內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，宮腔鏡技術(shù)逐漸在臨床中應(yīng)用開來，宮腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、清理徹底、保留子宮、保留生育能力的優(yōu)點[19]，可在B超全程監(jiān)測下，將孕囊及胚胎徹底清除，清除孕囊及胚胎后，患者β-hCG水平將迅速下降，其對治療子宮切口異位妊娠有顯著療效，因此逐漸被廣大患者所接受。

隨著臨床上對子宮切口妊娠的不斷深入研究與實踐，通過宮腔鏡手術(shù)清除孕囊及胚胎的方法聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮等藥物治療已逐漸在臨床中應(yīng)用開來。本研究結(jié)果顯示，通過宮腔鏡手術(shù)，可在微創(chuàng)情況下進行孕囊及胚胎的徹底清除，術(shù)后患者恢復(fù)較快，痛苦較少，同時提高妊娠終止率，進而減少患者服用甲氨蝶呤及米非司酮的時間，使藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率降低，并對患者的生育能力影響不大，治療費用不高，療效肯定，因此，大多數(shù)患者均愿接受此種治療。本次研究結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者李玉玲等[12]、倪萍等[14]、殷愛麗[16]相一致，充分說明了宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮的方法對子宮切口妊娠患者的治療效果顯著。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮對子宮切口妊娠患者的治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、妊娠終止率高等優(yōu)點，明顯縮短患者病程，其療效肯定，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] Timor-Tritsch I E，Monteagndo A，Santis R，et al.The diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：44.

[2]熊凱云，傅穎媛.宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處妊娠的臨床體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（36）：172-173.

[3]龔莉莉，張玲，方芳.剖宮產(chǎn)切口部位妊娠的治療方法探討[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，20（4）：524-526.

[4]楊玉俠，劉士梅，石琳，等.自擬中藥方聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮治療內(nèi)生型早期子宮瘢痕妊娠的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（19）：64-65.

[5]陳文波，葛芬芬.宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤化療治療剖宮產(chǎn)切口妊娠的臨床療效及預(yù)后觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（2）：239-240.

[6]劉永紅，高凌雪.子宮瘢痕妊娠治療進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2012，21（6）：484-486.

[7]高丹，李玲.甲氨蝶呤不同給藥途徑聯(lián)合宮腔鏡治療子宮切口瘢痕妊娠患者的臨床療效觀察[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2016，28（4）：14-15.

[8]孟津，金海紅，王智文.子宮動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療瘢痕妊娠21例臨床報道[J].中國臨床醫(yī)生，2014，42（1）：63-64.

[9]李莉，胡玉玲，楊國華，等.甲氨蝶呤與中藥聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠療效觀察[J].中國地方病防治雜志，2014，29（S1）：178-181.

[10]廖珊，劉冬生，傅碧綠，等.某院2003～2011年剖宮產(chǎn)率及相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（9）：117-118.

[11]尚瑞彥，張穎，王雅莉，等.不同手術(shù)治療異位妊娠出血性休克孕婦感染的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（13）：3075-3076.

[12]李玉玲，侯杰.宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮對子宮切口妊娠患者的療效及并發(fā)癥[J].實用藥物與臨床，2016，19（12）：1510-1512.

[13]賈勝楠，洛若愚，皮潔.甲氨蝶呤輔助宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的療效分析[J].中國性科學(xué)，2016，25（2）：115-117.

[14]倪萍，龍玲，范幸.宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤+米非司酮治療子宮切口妊娠療效觀察[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8（4）：59-61.

[15]婁雪玲，姚麗.甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮在子宮切口疤痕妊娠中的應(yīng)用效果評價[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（12）：161-162.

[16]殷愛麗.宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤+米非司酮治療瘢痕妊娠的療效分析[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2017，4（28）：5368-5369.

[17]劉士梅，史琳，王飛.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮在中期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，35（2）：226-227.

[18] Al-Nazer A，Omar L，Wahba M，et al.Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar：a case report[J].Cases J，2009，2（1）：1-5.

[19]關(guān)峰，付強，高天明，等.宮腔鏡在內(nèi)生型剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠治療中的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（2）：29-31.

（收稿日期：2017-11-08） （本文編輯：周亞杰）