宋文君　柳青　張騫　曾雪姣　吳朕

【摘要】 目的：探討無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療腎及輸尿管上段結(jié)石的安全性和有效性。方法：回顧性分析2014年3月-2017年2月本院采用部分無管化PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石治療腎及輸尿管上段結(jié)石患者317例的臨床資料。觀察患者結(jié)石清除率、腎周血腫發(fā)生率、腎周積液發(fā)生率、尿外滲發(fā)生率、高熱（>38.5 ℃）發(fā)生率、出血及輸血情況、術(shù)后24 h的疼痛情況（VAS評分）。結(jié)果：患者均Ⅰ期成功建立20F或22F經(jīng)皮腎通道，無穿刺失敗及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，未發(fā)生感染性休克，無患者因嚴(yán)重大出血需介入及切腎治療。結(jié)石清除率95.90%（304/317），術(shù)后Hb平均下降（7.57±3.03）g/L，術(shù)后嚴(yán)重血尿持續(xù)（2.24±0.74）d，術(shù)后VAS評分（3.12±0.32）分，術(shù)后高熱發(fā)生率5.36%（17/317），術(shù)后輸血率為0.32%（1/317），腎周血腫發(fā)生率1.58%（5/317），腎周積液發(fā)生率2.21%（7/317），尿外滲發(fā)生率2.21%（7/317）。結(jié)論：在掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，無管化PCNL治療腎及輸尿管上段結(jié)石是安全有效的。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 輸尿管支架； 腎造瘺管

Analysis of the Clinical Efficacy of Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy/SONG Wenjun，LIU Qing，ZHANG Qian，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：100-104

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of tubeless percutaneous nephrolithotomy（PCNL） intreatment of renal and upper ureteral calculi.Method：The clinical data of 317 patients

with renal and upper ureteral calculi treated with tubeless PCNL combined with ultrasonic pneumatic lithotripsy from March 2014 to February 2017 were retrospectively analyzed.The stone clearance rate，the incidence of perirenal hematoma and effusion，the incidence of extravasation of urine，the incidence of high heat（>38.5 ℃），bleeding and blood transfusion，and 24 h postoperative pain（VAS score） of patients were observed.Result：All patients were successfully established 20F or 22F percutaneous renal access successfully during stage Ⅰ，no patients puncture failure and transfer to open surgery，no septic shock occurred，no patient needed interventional and nephrectomy for severe massive hemorrhage.The stone clearance rate was 95.90%（304/317），postoperativedecrease of Hb average（7.57±3.03） g/L，postoperative sustained severe hematuria was（2.24±0.74） d，postoperative VAS score was（3.12±0.32） points，postoperative incidence of high heat was 5.36%（17/317），postoperative blood transfusion rate was 0.32%（1/317），the incidence of perirenal hematoma was 1.58%（5/317），the incidence of perirenal effusion was 2.21%（7/317），the rate of extravasation of urine was 2.21%（7/317）.Conclusion：Under the condition of mastering the indication of operation，tubeless PCNL is safe and effective intreatment of renal and upper ureteral calculi.

【Key words】 Percutaneous nephrolithotomy； Ureteral stent； Nephrostomy tube

First-authors address：Shenyang Red Cross Hospital，Shenyang 110013，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.028

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）這種手術(shù)方式由于對人體的傷害相對較小，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，治療效果顯著等原因，在上泌尿系結(jié)石的治療中被廣泛應(yīng)用[1]。通常情況下，PCNL手術(shù)后均會將一根腎造瘺管留置在腎盂內(nèi)，引流腎臟內(nèi)的尿液，利用腎造瘺管的管壁對腎實質(zhì)內(nèi)血管進行壓迫止血，促進通道愈合成竇道二次手術(shù)等作用[2]。但在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，腎造瘺管不但會引起患者術(shù)后疼痛不適，還可引起術(shù)后腎臟出血，即患者術(shù)后2～3 d，尿色轉(zhuǎn)清后再次出現(xiàn)嚴(yán)重血尿，拔除腎造瘺管后尿色恢復(fù)正常。本院嘗試2014年3月-2017年2月在317例患者的PCNL手術(shù)后不再留置腎造瘺管，僅留置輸尿管支架管，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月-2017年2月本院采用部分無管化PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石治療腎及輸尿管上段結(jié)石患者317例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：腎結(jié)石患者需行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療；結(jié)石遠端尿路沒有梗阻；無凝血功能障礙；無腎積膿。排除標(biāo)準(zhǔn)：需要進行二期取石以及處理殘石的患者；術(shù)中大出血患者；輸尿管下段有結(jié)石或狹窄，及前列腺增生影響排尿者。其中男191例，女126例；年齡19～86歲，平均52.2歲；結(jié)石最大徑平均（25.2±11.8）mm；腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石107例，輸尿管上段結(jié)石72例，單側(cè)腎結(jié)石114例，雙腎結(jié)石13例，腎鑄型結(jié)石11例；并發(fā)癥：腎積水136例（輕、中、重度積水分別為73、52、11例），合并有尿路感染65例（術(shù)前已根據(jù)藥物敏感實驗結(jié)果進行相應(yīng)的抗感染治療），多囊腎6例，孤立腎結(jié)石4例。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)器械 術(shù)前檢查包括血、尿常規(guī)，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，肝腎功能、凝血機制，泌尿系彩超、靜脈腎盂造影（IVP）和泌尿系CT掃描明確結(jié)石部位、大小、數(shù)量、分腎功能及解剖結(jié)構(gòu)?；颊咝g(shù)前均靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。所用手術(shù)器械：F8.0～9.8輸尿管硬鏡；F5輸尿管導(dǎo)管；B超機；17.5 G穿刺針；F8～F20或F22筋膜擴張器；工作鞘；斑馬導(dǎo)絲；腎鏡；灌注泵；取石鉗；超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石機；輸尿管支架管；腎造瘺管；成像系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方式 患者均行全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊呔热〗厥?，經(jīng)尿道使用膀胱鏡或輸尿管鏡直視下進入膀胱，觀察膀胱內(nèi)景，沿患側(cè)輸尿管口向輸尿管內(nèi)置入F5輸尿管，以達到人工腎積水狀態(tài)，同時輸尿管導(dǎo)管用以防止結(jié)石下移及引導(dǎo)放置D-J導(dǎo)管的作用。退鏡后留置三腔氣囊尿管，固定輸尿管導(dǎo)管以防止脫出。翻身改俯臥位，胸腹下墊軟墊，采用超聲定位，結(jié)合CT圖像結(jié)果，在超聲圖像的引導(dǎo)下采用17.5 G腎穿刺針對目標(biāo)腎盞進行直視下穿刺。對于沒有合并腎積水癥狀的患者，應(yīng)從留置的輸尿管導(dǎo)管注水以達到“人工腎積水”狀態(tài)。在超聲引導(dǎo)直視下穿刺，成功后拔出針芯，見尿液流出后置入硬導(dǎo)絲。沿穿刺針將皮膚切開一個1 cm切口，退出穿刺針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，保證同軸性，寧淺勿深的原則，使用筋膜擴張器（F8～F20或F22）將切口逐次擴張，置入20F或22F的工作鞘，以便將腎鏡放入。調(diào)整灌注流量維持在200～600 mL/min，壓力調(diào)整在100～200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在保證鏡下術(shù)野清晰的情況下維持最小的流量和壓力。尋找到結(jié)石以后，采用EMS超聲氣壓彈道碎石設(shè)備，將結(jié)石粉碎并吸出體外，在處理碎石結(jié)束前，再對患側(cè)腎臟者進行超聲探查，確定腎內(nèi)沒有殘余結(jié)石，如有結(jié)石可再穿刺建立第2條通道取石。然后患側(cè)輸尿管內(nèi)置放5F雙J管1根，拔除工作鞘，不置放腎造瘺管，對穿刺通道皮膚進行縫合，留置導(dǎo)尿結(jié)束手術(shù)。如果患者在手術(shù)中出血量大，或者判斷還殘留較大結(jié)石需要二次清石者，則留置腎造瘺管。

1.2.3 術(shù)后觀察 監(jiān)測患者生命體征，記錄患者術(shù)后24 h疼痛情況，術(shù)后第1、3天晨復(fù)查血常規(guī)、生化腎功指標(biāo)。術(shù)后3 d復(fù)查KUB及泌尿系CT，觀察雙J管位置，確定是否有殘留結(jié)石，有無腎周血腫及尿外滲，若患者引流尿液清亮，無腎周血腫及尿外滲，將導(dǎo)尿管拔除，并安排患者出院事宜，如引流出的尿液長時間為紅色時，在觀察生命指征的基礎(chǔ)上，應(yīng)用止血藥品、補液等對癥治療，術(shù)后4周拔除雙J管，隨訪1～3個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄術(shù)后24 h患者的疼痛情況。在專科護士的指導(dǎo)下，填寫視覺模擬量表（VAS），使用0～10 cm量表，評分0～10分，0分為無疼痛，≤3分為輕微的疼痛，4～6分為患者的疼痛程度影響睡眠但仍然能夠忍受，7～10分為患者有很強的疼痛感，疼痛難忍，影響食欲和睡眠；（2）觀察患者高熱（>38.5 ℃）發(fā)生率；（3）記錄患者出血情況（術(shù)后3 d時Hb下降程度，嚴(yán)重血尿持續(xù)時間，切腎及介入治療發(fā)生率）及術(shù)后輸血情況；（4）腎周血腫發(fā)生率及腎周積液發(fā)生率：術(shù)后第3天復(fù)查雙腎CT，觀察腎臟周圍是否存在血腫和積液；（5）尿外滲發(fā)生率；（6）結(jié)石清除率：根據(jù)術(shù)后泌尿系CT及KUB結(jié)果，殘留結(jié)石<4 mm判定為結(jié)石徹底清除。

2 結(jié)果

317例患者均Ⅰ期成功建立20F或22F經(jīng)皮腎通道，無穿刺失敗及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，未發(fā)生感染性休克，無患者因嚴(yán)重大出血需介入及切腎治療。結(jié)石清除率95.90%（304/317），術(shù)后Hb平均下降（7.57±3.03）g/L，術(shù)后嚴(yán)重血尿持續(xù)（2.24±0.74）d，術(shù)后VAS評分（3.12±0.32）分，術(shù)后高熱發(fā)生率5.36%（17/317），術(shù)后輸血率為0.32%（1/317），腎周血腫發(fā)生率1.58%（5/317），腎周積液發(fā)生率2.21%（7/317），尿外滲發(fā)生率2.21%（7/317）。

3 討論

傳統(tǒng)PCNL術(shù)后常規(guī)方法為輸尿管內(nèi)需留置雙J管及腎造瘺管。目前研究認(rèn)為留置腎造瘺管的目的有三點：一是壓迫腎臟穿刺通道以起到加強止血作用；二是引流作用，保證集合系統(tǒng)的尿液充分流出，減少尿液外滲，降低感染的發(fā)生和腎周積液的形成；三是有利于對殘石較多的患者行二次清石[3]。但腎造瘺管留置易引起傷口疼痛，尤其是隨呼吸變化時更加明顯，導(dǎo)致止痛藥物使用量增加，住院時間延長，治療費用增加等不利情況。因此，有學(xué)者認(rèn)為PCNL術(shù)后可不留置腎造瘺管[4-5]，即“部分無管化”。Wickham等[6]于1984年最早提出部分無管化概念的相關(guān)研究，該研究報告了PCNL術(shù)后不留置腎造瘺管，僅留置輸尿管支架管內(nèi)引流的可行性。Berkman等[7]研究發(fā)現(xiàn)，PCNL不置放腎造瘺管可明顯減輕患者疼痛、縮短住院時間、減少住院費用等。Gonen等[8]的研究也認(rèn)為，對于實施部分無管化PCNL的患者，輸尿管支架足以能夠引流腎臟尿液，Zhong等[9]的Meta分析也證實了部分無管化PCNL術(shù)的安全性及有效性，但未對不留置腎造瘺管PCNL的適應(yīng)證進行明確的描述。本文通過回顧性分析317例無管化PCNL術(shù)患者的臨床資料，探討不留置腎造瘺管PCNL的適應(yīng)證及安全性。

部分無管化PCNL的優(yōu)點：（1）消除了術(shù)后腎造瘺管的牽拉感，便于患者早期活動；（2）術(shù)后患者的疼痛明顯減輕，提高患者術(shù)后舒適度；（3）完全微創(chuàng)化，手術(shù)切口及瘢痕更小、更美觀；（4）尿外滲發(fā)生減低，術(shù)后避免了再次拔除腎造瘺管，及引起繼發(fā)出血的風(fēng)險，無須填塞凡油紗及反復(fù)更換敷料；（5）通道不與外界相通，減少了感染化膿以及腎造瘺管作為異物引起的無菌性炎癥的風(fēng)險；（6）縮短了患者住院時間，節(jié)約了住院費用[10]。

在實施“部分無管化”PCNL時對穿刺通道的處理很關(guān)鍵，PCNL出血大多由于通道的腎實質(zhì)處和集合系統(tǒng)撕裂所致[4]。留置腎造瘺管的目的為壓迫穿刺通道以加強止血及預(yù)防尿外滲[11]。為減少術(shù)后出血，國內(nèi)外學(xué)者探討了不同的方法，有研究建議術(shù)者應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束處理通道前觀察5 min[12]，Jou等[13]建議術(shù)者應(yīng)該在碎石結(jié)束后對工作通道和集合系統(tǒng)的出血點進行電凝止血，以獲得無出血的通道，Lee等[14]和Shah等[15]則在穿刺通道注射新型明膠止血封閉劑和血纖維蛋白黏合劑。在臨床工作中筆者體會到，術(shù)后穿刺通道的出血僅靠造瘺管的壓迫未必有效，留置腎造瘺管3 d后引起的局部腎組織炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管增粗，血流量增加更不利于止血，而拔管后利于通道內(nèi)的組織自發(fā)收縮與通道內(nèi)已形成的凝血塊共同作用壓迫止血。此時，不留置腎造瘺管反而有利于通道止血，而術(shù)后數(shù)日拔除造瘺管，可能因通道組織炎性反應(yīng)等原因再次引起出血，無管化則避免了該風(fēng)險。本研究病例穿刺通道均為標(biāo)準(zhǔn)通道，術(shù)后直接拔除工作鞘，縫合皮膚及皮下組織層僅1針，在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)：“部分無管化”PCNL穿刺通道在拔除剝皮鞘后穿刺口直徑最大約1 cm，與正常手術(shù)縫合針距相等，故均能較快自然收縮。而且本研究在可視范圍內(nèi)無結(jié)石殘留；術(shù)中證實無須使用該通道再次取石的篩選標(biāo)準(zhǔn)，對工作通道未做任何處理，手術(shù)結(jié)束直接拔除工作鞘，紗布加壓包扎切口[16]。

PCNL術(shù)后感染高熱主要是由于細(xì)菌、毒素入血或術(shù)后腎周形成膿腫，其發(fā)生率與術(shù)前上尿路感染、術(shù)中灌注壓力、術(shù)后輸尿管支架內(nèi)引流通暢等有關(guān)[17]。本研究患者術(shù)前均行尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，選擇敏感抗生素，積極預(yù)防尿路感染。術(shù)中行“低灌注壓”操作，其標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)視野中全程可見小氣泡。當(dāng)結(jié)石較大時會阻塞超聲探針通道，可采用間歇碎石一般時間不超過30 s，探針離開結(jié)石后持續(xù)啟動吸附裝置既達到了低壓碎石又保護了超聲碎石探針。本研究結(jié)果顯示，結(jié)石清除率95.90%（304/317），術(shù)后復(fù)查泌尿系CT及KUB，13例殘留結(jié)石，其中5例殘留的結(jié)石直徑7～11 mm，行體外碎石成功排出結(jié)石，另外8例因小結(jié)石殘留（4～6 mm），通過觀察和中西醫(yī)結(jié)合方式治療，門診定期隨訪。術(shù)后高熱發(fā)生率5.36%（17/317），其中4例患者因雙J管未留置到膀胱內(nèi)，應(yīng)用輸尿管鏡將雙J管留置到膀胱后，體溫恢復(fù)正常，2例更換雙J管后體溫恢復(fù)正常，考慮血塊堵塞雙J管導(dǎo)致引流不暢所致。術(shù)后尿外滲發(fā)生率2.21%（7/317），其中4例為雙J管未留置到膀胱內(nèi)，應(yīng)用輸尿管鏡將雙J管留置到膀胱后，患者復(fù)查CT積液明顯好轉(zhuǎn)，3例外滲量少未做特殊處理，1月后返院復(fù)查，積液均消失。術(shù)后輸血率為0.32%（1/317），腎周血腫發(fā)生率1.58%（5/317），術(shù)后3 d復(fù)查CT，5例患者出現(xiàn)腎周血腫，保守治療后，出院前復(fù)查見血腫均不明顯。術(shù)后嚴(yán)重血尿持續(xù)（2.24±0.74）d，其中49例患者術(shù)后第1天尿色轉(zhuǎn)清，121例患者術(shù)后第2天尿色由紅轉(zhuǎn)清，68例患者術(shù)后第3天尿色清晰（其中1例患者術(shù)后第3天活動后尿色轉(zhuǎn)清后再次發(fā)生嚴(yán)重血尿，伴隨高熱，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腎周血腫及尿外滲，考慮為雙J管堵管，予以更換雙J管后第2天患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)），8例患者術(shù)后第4天尿色清晰，2例患者因拔除尿管后出現(xiàn)嚴(yán)重血尿，均予絕對臥床，止血抗炎對癥治療，尿色轉(zhuǎn)清后體溫恢復(fù)正常，12例患者給予抗感染治療，于術(shù)后2～3 d體溫均恢復(fù)正常。腎周積液發(fā)生率2.21%（7/317），其中2例為雙J管未留置到膀胱內(nèi)，應(yīng)用輸尿管鏡將雙J管留置到膀胱后，患者復(fù)查CT積液明顯好轉(zhuǎn)，5例未做特殊處理，1個月后返院復(fù)查，積液均消失。術(shù)后Hb

平均下降（7.57±3.03）g/L，其中1例患者術(shù)后持

續(xù)性出血，術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)Hb下降至65 g/L，囑患者絕對臥床，給予輸濾白紅細(xì)胞懸液2單位后自行止血。結(jié)果提示，術(shù)后高熱、尿外滲及腎周血腫發(fā)生多由術(shù)中輸尿管支架管未順利置入膀胱所致，應(yīng)用輸尿管鏡將輸尿管支架管留置到膀胱后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。因此，順利留置雙J管對預(yù)防患者術(shù)后感染發(fā)熱至關(guān)重要，尤其對于腎積膿、腎結(jié)石合并輸尿管狹窄同時行狹窄段球囊擴張或鈥激光切開、術(shù)中腎盂穿孔的患者，為了保證引流通暢，在術(shù)中一般留置兩根F5或F7雙J管。因此在留置雙J管時應(yīng)注意兩點：（1）雙J管順利留置到膀胱時有突破感；（2）留置雙J后導(dǎo)絲拔除順利。對于在術(shù)中感覺輸尿管支架管留置不順暢的患者可行B超檢查，明確輸尿管支架管順利置入膀胱。

文獻[18]報道，留置腎造瘺管是引起術(shù)后疼痛的一個重要來源，這也解釋了試驗組術(shù)后疼痛評分顯著降低的原因。此外，造瘺管的直徑與鎮(zhèn)痛藥的用量也有密切關(guān)系[19]。根據(jù)之前的文獻[20-21]報道，相較于無管化PCNL，標(biāo)準(zhǔn)管徑和大管徑的造瘺管往往會造成鎮(zhèn)痛藥的用量顯著增加，而對于小管徑的造瘺管，有研究發(fā)現(xiàn)二者之間沒有顯著差異[22]，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后VAS評分（3.12±0.32）分，提示無管化PCNL降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率。

綜上所述，本研究認(rèn)為單純留置雙J管可以提供足夠的上尿路引流，部分無管化PCNL治療上尿路結(jié)石是安全有效的。行部分無管化PCNL不取決于結(jié)石的大小，而取決于殘留結(jié)石是否需行二次手術(shù)，如果術(shù)中無大出血，內(nèi)引流可靠，行部分無管化PCNL也是安全的。

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（收稿日期：2017-10-31） （本文編輯：董悅）