宋海燕　葉小琴　甄　誠　左　旭　王同國　管仲軍　孟　開

1.首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院　北京　100069 2.北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會　 北京　100053

醫(yī)療聯(lián)合體( 以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”) 由一定區(qū)域范圍內(nèi)高層級的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)低層級的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，組成縱向協(xié)作的衛(wèi)星式服務(wù)組織形式，使得區(qū)域內(nèi)各層級醫(yī)療機構(gòu)形成一個分級診療秩序良好、層級分明、功能定位清晰、方便患者有效合理適度使用衛(wèi)生服務(wù)資源的整合型衛(wèi)生服務(wù)組織[1]，醫(yī)聯(lián)體是實現(xiàn)分級診療的有效途徑[2]。2013年11月，北京市衛(wèi)生局印發(fā)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點指導意見》提出醫(yī)聯(lián)體工作的總體目標。[3]截至2016年12月，北京已成立了53家醫(yī)聯(lián)體，取得了初步成效。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的總體目標是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，北京地區(qū)醫(yī)聯(lián)體中居民基層首診情況及影響因素如何？目前尚未檢索到北京地區(qū)醫(yī)聯(lián)體患者就診意愿相關(guān)研究，因此，本研究以在醫(yī)聯(lián)體成員單位就診的患者為研究對象開展問卷調(diào)查，分析患者對醫(yī)聯(lián)體認知與評價，探討患者基層首診意愿及影響因素。

1 資料與方法

隨機選取北京市16個區(qū)中某區(qū)的一個醫(yī)聯(lián)體進行預調(diào)查,然后在其他15個區(qū)采用方便抽樣法，每區(qū)至少抽取1個醫(yī)聯(lián)體，共選取18個醫(yī)聯(lián)體，包含18個核心醫(yī)院與71個合作醫(yī)院。從每個醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院中隨機選取患者25～30人，共480人，每個合作醫(yī)院隨機選取患者10～15人，共800人，共計1 280名患者。

在預調(diào)查基礎(chǔ)上調(diào)整調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括居民基本情況、對醫(yī)聯(lián)體政策認知情況、社區(qū)首診及康復的意愿、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度及對醫(yī)聯(lián)體服務(wù)項目的評價四部分，共25道問題。2016年10～12月期間，由市衛(wèi)計委向各區(qū)衛(wèi)計委布置問卷調(diào)查工作，以確保問卷調(diào)查質(zhì)量。對醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)的患者開展問卷調(diào)查，累計發(fā)放問卷1 280份，回收有效問卷1 250份，有效回收率為97.66%。

運用 Epidata3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析采用二元Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，變量賦值見表1。

表1　患者基層首診意愿變量賦值情況

注：核心區(qū)包括東城和西城兩個區(qū)，拓展區(qū)包括朝陽、海淀、豐臺、石景山四個區(qū)，城市發(fā)展新區(qū)包括通州、順義、大興、昌平、房山五個區(qū)，生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)包括門頭溝、平谷、懷柔、密云、延慶五個區(qū)

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查女性患者731人，占58.48%；41～60歲的患者最多，有484人(38.72%)，其次是21～40歲患者358人(28.64%)。戶籍為北京市市區(qū)的患者比例最大(47.04%)，本市郊區(qū)的患者有504人(40.32%)。從居住時間長短來看，在本市居住兩年以上的患者占88.80%。被調(diào)查者中，現(xiàn)住址為城市發(fā)展新區(qū)的患者占34.48%；其次是現(xiàn)住址為生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的患者(32.24%)。被調(diào)查者中住院患者和門診患者分別占33.28%和62.96%。扣除醫(yī)保報銷后的個人支付部分后，患者在醫(yī)療方面平均每月實際支出情況中支出300元以下的患者最多(36.16%)；其次是平均每月支出301～500元(23.20%)和501～800元的患者(14.64%)。在醫(yī)保類型方面，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的患者分別占46.24%、24.16%、17.28%。在患慢性病方面，高血壓的人數(shù)最多(40.08%)；其次是糖尿病和和冠心病，分別占24.64%和14.40%。在是否接受過常住區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)方面，接受過醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的有511人，占40.88%；沒有接受過醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的有683人，占54.64%(表2)。

表2　患者基本情況

(續(xù))

注：慢性病種類為多選，故各選項比例之和大于100%

2.2 患者對醫(yī)聯(lián)體了解情況

非常了解、較為了解和了解醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的患者共占56.00%，不了解醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策占40.88%。在對醫(yī)聯(lián)體了解途徑的調(diào)查中，通過醫(yī)院宣傳了解的占34.51%，27.60%通過社區(qū)宣傳了解，23.00%通過媒體報道了解相關(guān)政策(表3)。

表3　患者對醫(yī)聯(lián)體的了解情況

2.3 患者對醫(yī)聯(lián)體滿意度評價

在對醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的滿意度調(diào)查中，對醫(yī)聯(lián)體比較滿意和非常滿意的共占39.12%，對醫(yī)聯(lián)體服務(wù)感覺不滿意和比較不滿意的共占10.88%?；颊哒J為具有吸引力的服務(wù)項目中，居前三位的分別為專家出診(61.68%)、預約專家號(52.72%)和檢查結(jié)果互認(41.20%)(表4)。

表4　患者對醫(yī)聯(lián)體滿意度評價情況

2.4 患者基層首診意愿及其影響因素分析

2.4.1 患者就醫(yī)選擇

在就醫(yī)選擇方面，所患疾病較輕時，選擇一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的占45.04%，其次是選擇二級醫(yī)院就醫(yī)(24.64%)。所患疾病較重時，選擇三級醫(yī)院就醫(yī)(78.56%)最多?；颊哒J為醫(yī)保政策調(diào)整對就醫(yī)選擇影響較大和影響很大的共占36.88%，認為無影響、影響不大的共占40.72%(表5)。

表5　就醫(yī)選擇情況

2.4.2 患者基層首診意愿及其原因

研究發(fā)現(xiàn)，愿意到基層衛(wèi)生機構(gòu)進行首診的患者有904人，占72.32%。在選擇基層首診機構(gòu)的原因方面，認為基層醫(yī)療機構(gòu)離家近、照顧方便占比最大，為81.44%，其次是醫(yī)保報銷比例、自付費用少(48.00%)和社區(qū)排隊等待時間短(29.28%)。在不選擇社區(qū)首診或康復的原因中，居前三位的是社區(qū)藥品種類不全(63.84%)、社區(qū)檢查項目少(50.64%)和對社區(qū)醫(yī)院不信任(47.36%)(表6)。

表6　患者基層首診意愿及其原因

2.4.3 患者基層首診影響因素分析

基于患者個人情況、對醫(yī)聯(lián)體認知、滿意度評價等，探討患者基層首診影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診醫(yī)院類型、現(xiàn)住址、就醫(yī)類型、醫(yī)聯(lián)體了解程度、醫(yī)聯(lián)體經(jīng)歷、醫(yī)聯(lián)體滿意度影響患者基層首診意愿，其差異具有統(tǒng)計學意義(表7)。

表7　患者基層首診意愿單因素分析

為進一步分析患者基層首診意愿的影響因素，在單因素分析的基礎(chǔ)上，以患者基層首診意愿為因變量進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，就診醫(yī)院類型、現(xiàn)住址、對醫(yī)聯(lián)體了解程度、醫(yī)聯(lián)體就診經(jīng)歷、醫(yī)聯(lián)體滿意度影響患者基層首診意愿，合作醫(yī)院患者比核心醫(yī)院患者的基層首診意愿高，現(xiàn)住址為生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的患者比外地患者的基層首診意愿更高，接受過醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的患者基層首診的意愿相對未接受過醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的患者更高，醫(yī)聯(lián)體了解程度、醫(yī)聯(lián)體滿意度越高，患者基層首診的意愿越高(表8)。

表8　基層首診意愿影響因素的多因素分析

2.4.4 醫(yī)療資源與基層首診意愿相關(guān)性

表8顯示常住區(qū)域?qū)鶎邮自\意愿有影響，但是常住區(qū)域只是表層因素，具體影響基層首診意愿的因素還需進一步分析。北京市醫(yī)療資源充足，但是各區(qū)之間分布不均，為進一步探究醫(yī)療資源對居民首診意愿的影響，將北京市各區(qū)的每千人口醫(yī)院床位數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和每萬人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生數(shù)分別與基層首診意愿作散點圖，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源與基層首診意愿有一定的線性趨勢，每千常住人口醫(yī)院床位數(shù)和每千常住人口醫(yī)生數(shù)均與基層首診意愿呈現(xiàn)負相關(guān)趨勢(卡方檢驗P<0.05)，每萬人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生數(shù)與基層首診意愿呈正相關(guān)(卡方檢驗P<0.05)。

3 討論

3.1 患者對醫(yī)聯(lián)體滿意度評價較好，基層首診意愿較高

北京市的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)覆蓋了64.5%的社區(qū)，調(diào)查顯示，患者對醫(yī)聯(lián)體滿意度較高(89.12%)，10.88%的被調(diào)查者表示對于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)表示不滿意和比較不滿意。同時醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)給患者就醫(yī)帶來了便利，44.64%認為建立醫(yī)聯(lián)體后可以在社區(qū)醫(yī)院預約大醫(yī)院專家，29.36%選擇通過社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診檢查可以優(yōu)先安排。而且從就醫(yī)意愿來看，在所患疾病較輕時，患者選擇去一級醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人數(shù)最多(45.04%)，其次是二級和三級醫(yī)院，而且僅有少部分人不愿意首診在基層(15.91%)，比廣州市居民自感疾病較輕時的基層首診意愿(35.7%)要高[4]。

3.2 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力與區(qū)域醫(yī)療資源影響患者基層首診就醫(yī)選擇

調(diào)查顯示,仍然有24.56%的患者不愿意基層首診，患者對醫(yī)聯(lián)體不滿意、不愿意基層首診的主要原因集中在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生不信任、社區(qū)藥品不足、檢查項目少。對于醫(yī)聯(lián)體的各種惠民項目中呼聲最高的仍然是希望在社區(qū)可以接受大醫(yī)院專家的診治、希望可以通過社區(qū)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院得到優(yōu)先安排、檢查結(jié)果互認，都從側(cè)面反映出社區(qū)醫(yī)療資源不足，缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、優(yōu)秀人才和適宜的設(shè)備與技術(shù)。

此外，研究發(fā)現(xiàn)北京市各區(qū)醫(yī)療資源分布不均衡，每千常住人口床位數(shù)與每千常住人口醫(yī)生數(shù)最高的東城區(qū)，醫(yī)療資源最充足，患者基層首診意愿相對較差；而每千人口床位數(shù)與每千人口醫(yī)生數(shù)相對較低的海淀區(qū)與順義區(qū)，醫(yī)療資源相對較差，患者基層首診意愿相對較高。每萬人口社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量越高的地區(qū)，基層首診意愿同樣越高，這與上文提到的結(jié)果相悖，但是發(fā)現(xiàn)離趨勢線最近的地區(qū)都是昌平、房山、門頭溝、懷柔、密云、延慶、平谷等城市發(fā)展新區(qū)與生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)，這些地區(qū)相較核心區(qū)與拓展區(qū)醫(yī)療資源較差，患者在有限的選擇內(nèi)會選擇基層首診，而核心區(qū)與拓展區(qū)的大醫(yī)院較多，首診選擇也多。同樣，三項醫(yī)療資源指標都較差的通州區(qū)與大興區(qū)，患者基層首診意愿最差，這可能是由于患者對于郊區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療能力不信任。醫(yī)療資源的不均衡影響患者基層首診意愿，嚴重制約分級診療的實現(xiàn)。

3.3 醫(yī)聯(lián)體宣傳力度不夠，影響患者基層首診意愿

調(diào)查顯示，40.88%的患者不了解醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策，對于醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度欠佳，患者對醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的了解程度不夠。通過二元Logistic回歸分析越不了解醫(yī)聯(lián)體的患者對基層首診的支持度越差。在宣傳形式方面，患者主要通過醫(yī)院宣傳了解醫(yī)聯(lián)體(34.51%)，媒體、社區(qū)對醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度不足。據(jù)2013—2014年調(diào)查結(jié)果顯示，北京地區(qū)社區(qū)患者對分級診療及醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的了解程度為30.4%[5]，陳玲麗等[6]對貴州鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的調(diào)查結(jié)果顯示僅有4.8%的被調(diào)查者“比較熟悉”或者“非常熟悉”醫(yī)聯(lián)體。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為患者日常生活中最常見到的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)承擔起對醫(yī)聯(lián)體政策的的宣傳教育責任，配合大醫(yī)院在社區(qū)開展相關(guān)檢查與健康知識普及。

3.4 現(xiàn)行醫(yī)保政策對患者基層首診意愿影響較小

40.72%的被調(diào)查者認為現(xiàn)行的醫(yī)保政策對就醫(yī)選擇缺乏制約，本研究中被調(diào)查者的參保類型對基層首診意愿無影響，反映出現(xiàn)行醫(yī)保政策對患者就醫(yī)選擇的制約很小，此外，醫(yī)保沒有對疾病進行分級分類以制約患者就醫(yī)行為，各級醫(yī)院就無法分流病人，也無法兼顧醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的利益，張朋等[5]的研究結(jié)果顯示，為患者提供一定的醫(yī)保優(yōu)惠最能吸引居民參加醫(yī)聯(lián)體(40.98%)，86.1%的被調(diào)查者認為將社區(qū)門診費用的報銷比例提高10%(是五個比例中最高的)最合適，反映看病貴問題尚未解決，也提示可以制定合適的醫(yī)保報銷比例，在費用優(yōu)惠方面吸引居民在基層首診或康復。為解決醫(yī)保問題對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的制約，建議根據(jù)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的現(xiàn)行問題調(diào)整醫(yī)保政策、流程，進行必要的利益綁定，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位建立長期利益合作機制。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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