張冬英，楊永忠

（1.江西省寧都縣人民醫(yī)院神經外科，江西 贛州 342800；2.江西省寧都縣人民醫(yī)院內科，江西 贛州 342800）

復雜性未穩(wěn)定性顱腦損傷、腦出血患者的早期病情未穩(wěn)定，病情復雜，變化無常，易出現嚴重并發(fā)癥，患者昏迷，不容易觀察到病情變化。為了給后續(xù)治療奠定基礎，防治各種并發(fā)癥，使患者得到更好的治療效果，做好此類患者的早期護理非常重要。本文回顧性分析2016年10月至今收治的7例復雜性未穩(wěn)定性顱腦損傷、腦出血患者的臨床資料及護理方法，具體報道如下。

1 臨床資料

病例1，賴××，女，22歲，因坐摩托車跌倒致頭部外傷1 h于2016年10月27日下午5時入院，入院時神志呈嗜睡狀，瞳孔3 mm，對光反射靈敏，入院時腦CT：左枕硬膜外血腫，血腫量約10 ml，入院后2 h發(fā)現患者嘔吐頻繁，精神差，淺昏迷，雙瞳孔3 mm，對光反射遲鈍，通知醫(yī)師復查腦CT，提示：左枕硬膜外血腫增大約45 ml，行急診開顱。

病例2，溫××，男，54歲，因從自家樓上跌下致頭面部外傷1 h于2016年11月9日下午5時入院，入院時神志清楚，檢查合作，雙瞳孔2.5 mm，對光反射靈敏，門診CT：左顳硬膜外血腫約20 ml，入院后16 min，即出現反復嘔吐，意識水平進行性下降至中度以上昏迷，左瞳孔4.5 mm，散大，對光反射消失，急通知醫(yī)師，直接送手術室行開顱手術，術中發(fā)現左側顳頂部巨大硬膜外血腫。

病例3，陳××，男，59歲，騎摩托車時被小汽車撞倒致頭部外傷1 h于2017年7月20日下午3時40分入院，入院時神志清楚，雙側瞳孔2.5 mm，對光反射存在，入院后2 h，患者呈淺昏迷，左側瞳孔4 mm，對光反射遲鈍，考慮腦疝可能，通知醫(yī)師復查CT，CT提示：左顳頂血腫明顯增大，急診行開顱手術。

病例4，管××，男，57歲，騎摩托車被三輪車撞倒致頭部外傷1 h于2017年7月18日上午6時50分入院，入院時煩躁不安，能發(fā)音，神志模糊，入院后3 h意識水平下降至淺昏迷，仍煩躁，不能發(fā)音，雙瞳孔2.5 mm，對光反射存在，通知醫(yī)師，復查腦CT：右頂血腫較入院時明顯增大，中線移位，有手術指征，行開顱手術治療。

病例5，黃××，女，60歲，因突發(fā)不省人事2 h于2017年6月18日上午7時入院，入院時中度昏迷，左瞳孔4 mm，右瞳孔3 mm，對光反射遲鈍，腦CT：右基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，血腫量約50 ml，急診行開顱血腫清除術，術后復查CT：血腫清除干凈，生命體征平穩(wěn)。術后第1天（2017年6月19日）上午患者呼吸急促，精神狀態(tài)差，通知醫(yī)師復查CT示：右顳術區(qū)血腫增多。有手術指征，再次清除血腫。

病例6，楊××，男，18歲，乘坐摩托車被小車撞倒致頭部外傷1 h于2017年8月5日入院，入院時呈淺昏迷，極度煩躁不安。腦CT示：右顳急性硬膜下血腫，腦挫裂傷，病情介于可開顱可保守之間，對其進行嚴密觀察，精心護理，保守治療。

病例7，連××，女，52歲，因突發(fā)不省人事1 h于2017年8月16日入院，入院時呈中度昏迷，雙側瞳孔約2.0 mm，對光反射遲鈍。腦CT示：右顳腦出血破入腦室，血腫約60 mm。入院后急診開顱血腫消除術，術后患者生命體征平穩(wěn)，意識水平較術前提高，術后第1天，患者呼吸急促，意識水平有所下降，瞳孔無變化，通知醫(yī)師復查腦CT，術區(qū)腦室血腫增大，再次手術。

2 結果

7例患者中，6例患者術后恢復良好，1例為保守治療，嚴密觀察，避免手術，恢復良好。

3 護理體會

3.1 入院過床后的體位、體表、衣物的護理 患者入院時有時煩躁不安，患者家屬少，甚至沒有家屬，患者反復嘔吐，加上衣服的異物、血跡、嘔吐物等等，衣服很臟，患者不配合，此時就要果斷剪去患者上衣、褲子，有利于抽血、測血壓、心電監(jiān)護，也有利于發(fā)現傷口及損傷的部位，有利于減少院內感染。如果傷口有活動性出血，及時用紗布壓迫，繃帶包扎止血，對無傷口的部位如有污物及時用溫水清洗干凈。同時要檢查患者口袋內的物品交給家屬?；杳缘幕颊撸フ砥脚P，頭偏向一側，以防止嘔吐造成窒息。如果患者神志清楚，則抬高床頭15°～30°，以減輕頭部流血，降低顱內壓[1-2]。

3.2 生命通道的建立及護理 及時有效地建立靜脈通道，盡可能選擇較大的靜脈，選用留置針，并牢固固定，以防止患者不配合而意外拔針。

3.3 煩躁不安患者的護理 對極度煩躁不安的患者，和家屬解釋清楚煩躁的原因，并安撫患者及家屬。監(jiān)測血壓正常后，遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)靜治療，適度約束患者肢體，拉起護欄，防止意外墜床的發(fā)生[3]。

3.4 留置導尿的護理 對昏迷患者立即行留置導尿術，并記錄每小時尿量，觀察尿液顏色，記錄24 h尿量，發(fā)現異常，及時通知醫(yī)生，進行處理。對神志清楚、模糊患者，可暫緩不行留置導尿，以免因插尿管加劇患者的煩躁，增加顱內壓，甚至強行拔除。

3.5 備皮剃頭 對此類患者均要做好隨時手術的準備，故入院時第一時間剃頭，剃除頭發(fā)也有利于發(fā)現傷口，同時剃除帶有血液及污物的頭發(fā)。

3.6 心理護理 患者急診入院，病情不穩(wěn)定，家屬情緒緊張、焦慮，甚至恐懼，護士應了解患者家屬的心理活動，有針對性地實施心理疏導，向家屬解釋患者病情，告訴其“雖然危險，但我們仍會盡力搶救”，穩(wěn)定家屬情緒讓家屬積極配合醫(yī)師的搶救工作。

3.7 對嘔吐的護理 取側臥位，協(xié)助患者嘔吐出胃內容物，戴好手套，用血管鉗鉗取出口內的大塊殘渣，對不能鉗出的異物，用較大頭的吸引器吸出，以防誤吸。頭偏向一側，防止異物進入呼吸道引起吸入性肺炎[4]。

3.8 呼吸道的護理 本組患者入院呼吸均平穩(wěn)，沒有行氣管插管。但入院時有呼吸困難口鼻滲血的患者，應及時通知麻醉醫(yī)師插管，隨時吸痰，保持呼吸道的通暢。

3.9 神志、瞳孔、精神狀態(tài)的觀察 該組患者入院時雙側瞳孔沒有變化，在正常范圍，意識水平大部分在模糊、清楚之間，但在短時間內（1～2 h）則出現意識水平下降，精神狀態(tài)更差，有的進入中度昏迷，有的出現瞳孔散大。要求我們要有敏銳的觀察、分析、判斷病情變化的能力，及時發(fā)現病情變化，復查腦CT，爭取最快的速度行開顱血腫清除術，這是救治患者生命，減少術后并發(fā)癥、后遺癥的關鍵所在。

3.10 加強基礎護理 入院后對患者給予口腔護理，用生理鹽水清洗，每日兩次，以保持口腔清潔。大部分患者臥床，不能翻身，要求給予每2小時1次的翻身、叩背，每次3～5 min，或使用排痰器。對骶尾部進行按摩，同時墊軟水袋。對有偏癱的患者進行肌體活動，每2小時1次，每次3～5 min，同時穿彈力襪，以防深靜脈血栓形成。

3.11 各種引流管的護理 開顱術區(qū)引流管的護理，主要是觀察引流液的顏色和量，引流袋的高低以24 h引流出血性液體250 ml為宜。如有血性液體流出，說明顱內壓不高，患者預后良好，腦脊液循環(huán)通暢。如果沒有血性液體引出，說明顱內壓高，預后差。氣管插管的護理：及時吸痰，保持呼吸道通暢，如患者出現呼吸困難，在排除其他原因的情況下，要么及時拔管，因插管遠端會被痰痂形成活瓣堵塞管腔，致呼吸困難，要么及時行氣管切開[5]。

3.12 水電解質、24 h出入量的護理 水電解質紊亂是顱腦損傷、腦出血患者的常見并發(fā)癥，主要表現為低鈉、低鉀、腎功能損害。有的因大量脫水、利尿，致容量不足，易出現腦梗死，有的輸液過度，加重腦水腫，甚至出現心衰。因此應嚴密監(jiān)測電解質、腎功能，記錄24 h出入量，維持水電解質平衡，及時發(fā)現問題并給予糾正。

3.13 血糖的監(jiān)護與護理 患者入院后常規(guī)使用微量血糖儀監(jiān)測血糖，1次/4 h。動態(tài)觀察血糖變化，如有升高，及時通知醫(yī)師使用胰島素治療，調整胰島素與葡萄糖的比例，避免發(fā)生持續(xù)高血糖與低血糖[6]。

3.14 發(fā)現顱內高壓及腦疝的護理 顱腦損傷、腦出血患者大都有顱內高壓表現。臨床密切關注患者頭痛、嘔吐的情況，如出現持續(xù)性的頭痛，頻繁嘔吐，應高度重視，如出現呼吸慢、脈搏慢、血壓高，是高顱內的典型表現，有出現腦疝的可能，此時快速靜脈滴注25%甘露醇，取頭高腳低位，并防治誤吸，通知醫(yī)生。腦疝臨床上一般有小腦幕切跡疝，枕骨大孔疝、中心疝，小腦幕切跡上疝，大腦鐮疝，蝶骨嵴疝。一般以前三種為臨床常見。小腦幕切跡疝的早期表現為：頭痛加劇，嘔吐頻繁，躁動不安，神志由清醒轉為嗜睡，瞳孔短暫縮小。中期：患者進入昏迷，腦疝側瞳孔散大，對光反射消失，明顯出現Cushing綜合征。晚期：為中樞衰竭期，雙瞳孔散大固定，深淺反射消失，出現潮式或嘆息樣呼吸。病情的處理最好在早期，到了中晚期預后極差。枕骨大孔疝：有劇烈的頭痛，嘔吐頻繁，生命體征改變出現較早且明顯，意識障礙與瞳孔的變化較晚，一旦出現續(xù)之可能出現生命中樞衰竭。腦中心疝：中心疝一旦出現，患者則為死亡，腦疝初期，雙瞳孔等大，對光反射存在，可有意識障礙。一般分為：間腦期，中腦期，延髓期，間腦期是搶救生命的關鍵。在臨床護理中，能在腦疝早期發(fā)現，并作出有效的處理是搶救患者生命的關鍵所在。

4 討論

復雜性未穩(wěn)定性顱腦損傷是神經外科的一種常見病、多發(fā)病，目前該病種沒有一個統(tǒng)一的診斷名詞，只是單獨分為：顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱內血腫、開放性顱腦損傷。隨著交通工具、道路的發(fā)展，大部分患者在傷后1 h左右均能到達醫(yī)院救治。因為入院時間短，故病情仍存在不斷變化的過程，極不穩(wěn)定。因交通事故、高處墜落，顱腦受傷的機理復雜、多變，受力部位多處，硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱骨骨折均會同時存在，并且表現在不同的部位，處理極為復雜，病情變化也多為迅速，故表現為復雜性。高血壓腦出血患者同樣存在再次出血的可能，并且出血時間不確定。該類患者易出現各種嚴重的并發(fā)癥。臨床護士要全面掌握顱腦損傷的發(fā)病機理，直接暴力傷可分為：加速傷，減速傷，擠壓傷。間接暴力傷可分為：揮鞭樣損傷，顱脊聯合傷，臉部擠壓傷。并對損傷的結果進行分型：輕型GCS 13～15分，昏迷30 min以內；中型GCS 9～12分，昏迷30～60 min：重型GCS 6～8分，昏迷6 h以上；特征型GCS3-5分，持續(xù)昏迷。這樣有利于觀察病情，精準護理，估計預后。

這就要求我們提高對疾病認識的知識水平，病情變化的臨床觀察、分析、判斷能力，及時發(fā)現疾病病情變化，以最大的速度、最有效的措施救治患者[7-8]?；颊呷朐簳r要做好充分的手術準備，滿足隨時手術的要求，做好家屬的解釋溝通工作，爭取家屬的積極配合。對患者的各個系統(tǒng)嚴密觀察，采取各種有效護理措施，防治各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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