郝民強(qiáng)，朱桂祥，顧孝干，曹曉龍

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210028）

在急性闌尾炎的類型中壞疽穿孔性闌尾炎是一種重型的闌尾炎，主要發(fā)生原因是闌尾管壁出現(xiàn)壞死的現(xiàn)象，造成闌尾炎腔內(nèi)有大量膿液存在，同時(shí)內(nèi)壓升高，闌尾壁血液循環(huán)遭到障礙，血液循環(huán)不通暢，最終導(dǎo)致闌尾穿孔。而穿孔主要發(fā)生于闌尾尖端及根部，隨著感染范圍的擴(kuò)散甚至可引起急性彌漫性腹膜炎，給患者身心帶來了巨大的痛苦。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展及醫(yī)療水平的不斷提升，臨床上已廣泛行腹腔鏡闌尾切除術(shù)為患者進(jìn)行治療。與開放闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)更占優(yōu)勢(shì)，同時(shí)腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且有美容效果[1]，故越來越受普外科醫(yī)生青睞，在治療急性壞疽穿孔性闌尾炎的治療中占有一席之地。但是急性壞疽穿孔性闌尾炎因?yàn)楦骨谎装Y重，闌尾及回盲部高度水腫，局部粘連包裹，腹腔滲液多，往往導(dǎo)致手術(shù)難度變大，中轉(zhuǎn)率增高。本次研究的目的是急性壞疽穿孔性闌尾炎可否施行常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。本組病例為本院2013年1月～2017年12月期間收治的68例急性壞疽穿孔性闌尾炎患者，常規(guī)施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，均取得理想的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組68例患者，其中男48例，女20例；年齡19～83歲，平均年齡（40.2±1.12）歲；病程2～7 d，平均病程為（3.54±0.24）天；全部患者均有腹痛癥狀出現(xiàn)，其中發(fā)熱11例，腹瀉14例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛15例，腸梗阻癥狀15例，合并其他系統(tǒng)慢性疾病13例。伴有局部或彌漫性腹膜炎癥狀，術(shù)前B超或CT明確診斷病情。68例患者均成功施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前首先對(duì)患者進(jìn)行病史檢查，接著進(jìn)行其他常規(guī)體檢，包括尿常規(guī)、血常規(guī)、胸透、心電圖、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能等檢查，另外還需檢查患者凝血時(shí)間。

手術(shù)方法：患者呈臥位，采用氣管插管，接受全麻，術(shù)前不常規(guī)留置尿管、胃管。仰臥頭低腳高15°～20°，左側(cè)傾斜10°～15°側(cè)，保持頭高腳低的姿勢(shì)。在臍下緣切口1 cm，穿刺建立CO2氣腹，腹腔壓力10～12 mmHg，置入10 mm腹腔鏡。在兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外上方1～2 cm處沿腹橫紋做切口，左側(cè)置入10 mm trocar，右側(cè)置入5 mm trocar。首先，探查腹腔，吸除膿液，進(jìn)一步明確診斷。其次，鈍性分離或超刀分離顯露闌尾及系膜。超刀分次切斷系膜或分離出闌尾動(dòng)脈后用塑料鎖扣hem-o-lock結(jié)扎。充分顯露闌尾根部及盲腸壁。選擇合適方法處理闌尾根部。大號(hào)塑料鎖扣hem-olock結(jié)扎；“7”號(hào)絲線結(jié)扎，必要時(shí)加做“3-0”薇喬線荷包縫合包埋闌尾殘端；盲腸壁部分切除，“3-0”薇喬線間斷縫合盲腸壁全層。闌尾殘端電灼破壞粘膜，闌尾置入標(biāo)本袋后于左下腹切口取出，仔細(xì)沖洗腹腔，觀察無膿液及活動(dòng)性出血后常規(guī)放置引流管，于右下腹切口引出，縫合臍部及左下腹切口。針對(duì)出現(xiàn)腹腔黏連現(xiàn)象的患者，采用電凝夾或超聲刀進(jìn)行分離，找到闌尾具體位置后，將闌尾提起，同時(shí)將闌尾系膜采用手術(shù)器械進(jìn)行分離，閉合闌尾動(dòng)脈的近端，切斷闌尾動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，在距離回盲部0.5 cm出將闌尾動(dòng)脈閉合后，剪斷其遠(yuǎn)側(cè)，同時(shí)灼燒其殘留的余端，從體內(nèi)取出闌尾，采用替硝唑鹽水稀釋液對(duì)患者回盲部、腸間滲出的膿液進(jìn)行沖洗。而清洗不徹底的患者，及時(shí)放置引流管與患者腹腔內(nèi)。手術(shù)結(jié)束后患者呈半臥位，及時(shí)給予患者使用適量抗生素。

2 結(jié)果

68例患者闌尾與周圍組織均有不同程度的包裹。腹腔均有膿液形成。顯露闌尾后可以發(fā)現(xiàn)壞疽穿孔部位。闌尾尖端穿孔16例，體部穿孔44例，近根部穿孔7例，根部及盲腸壁壞疽穿孔1例。手術(shù)時(shí)間25～110 min，平均45 min。術(shù)中出血10～120 ml，平均25 ml。術(shù)后無切口感染，無腹腔膿腫、無腸梗阻等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后24～48 h進(jìn)食；術(shù)后3～4 d拔除腹腔引流管；術(shù)后4～7 d出院，平均5 d。術(shù)后病理均為急性壞疽穿孔性闌尾炎。

3 討論

急性壞疽穿孔性闌尾炎發(fā)生率高，是急性闌尾炎最嚴(yán)重的類型。而且急性壞疽穿孔性闌尾炎通常合并局限性或彌漫性腹膜炎，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)闌尾周圍膿腫、門靜脈炎、感染性休克等并發(fā)癥，甚至可危及患者生命[2]。急性壞疽穿孔性闌尾炎常常伴有局部粘連、包裹，及腹腔膿液，并且闌尾根部及盲腸水腫嚴(yán)重。使得腹腔鏡闌尾切除術(shù)難度明顯加大。本研究認(rèn)為術(shù)中妥善處理好以下幾個(gè)關(guān)鍵問題，可大大提高手術(shù)成功率。

3.1 闌尾的顯露 闌尾與大網(wǎng)膜及周圍小腸、盲腸常常粘連包裹成團(tuán)，組織充血水腫，較脆易出血。注意：①用吸引器鈍性分離，既可吸盡膿液又可吸除滲血，可保證手術(shù)視野干凈。分離時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量減少出血。②若包裹致密，分離困難時(shí)可用超聲刀切斷大網(wǎng)膜。將闌尾及包裹的大網(wǎng)膜一并切除。此時(shí)，不必追求全程顯露闌尾，但是必須顯露闌尾根部及盲腸壁，防止闌尾切除不足導(dǎo)致闌尾殘株炎。③闌尾系膜高度水腫時(shí)，可用電刀或超聲刀沿闌尾邊緣切斷系膜。若懷疑闌尾腫瘤時(shí)應(yīng)完整切除系膜。系膜內(nèi)闌尾動(dòng)脈可用hem-o-lock結(jié)扎或超聲刀切斷。

3.2 妥善處理闌尾根部，切除闌尾 根據(jù)闌尾壞疽穿孔位置及闌尾根部水腫程度選擇合適的方法處理闌尾根部。常用方法有：①大號(hào)hem-o-lock結(jié)扎。當(dāng)闌尾壞疽穿孔位于闌尾尖端及體部，并且闌尾根部水腫不嚴(yán)重時(shí)。可用大號(hào)hem-o-lock結(jié)扎。此法最為常用。hem-o-lock不容易脫落，比絲線結(jié)扎更省時(shí)間，特殊的鎖扣設(shè)計(jì)，使夾閉過程變得有手感，保證闌尾根部夾閉的安全、確切[3]。②“7”號(hào)絲線結(jié)扎，必要時(shí)加做“3-0”薇喬線荷包縫合包埋闌尾殘端。當(dāng)闌尾壞疽穿孔位置靠近闌尾根部時(shí)，闌尾根部往往水腫嚴(yán)重，用hem-o-lock結(jié)扎時(shí)易對(duì)闌尾根部組織形成切割，從而導(dǎo)致術(shù)后腸漏的發(fā)生。此時(shí)，“7”號(hào)絲線結(jié)扎較為安全。若盲腸壁水腫較輕，可加做“3-0”薇喬線荷包縫合包埋闌尾殘端。若盲腸壁嚴(yán)重水腫，荷包縫合難以將同樣水腫增粗的闌尾殘端包埋，而過大的荷包將闌尾殘端包埋后會(huì)影響回盲瓣的功能。盲腸壁嚴(yán)重水腫，在包埋及縫合過程中會(huì)撕裂盲腸，也會(huì)增加術(shù)后腸漏的風(fēng)險(xiǎn)。Street等[4]報(bào)道單純行闌尾殘端結(jié)扎的臨床效果至少等同或有可能優(yōu)于殘端內(nèi)翻。所以，“7”號(hào)絲線結(jié)扎后不必勉強(qiáng)加做荷包縫合。闌尾殘端可用周圍脂肪組織覆蓋。③盲腸壁部分切除，“3-0”薇喬線間斷縫合盲腸壁全層。當(dāng)闌尾壞疽穿孔的位置在闌尾根部與盲腸交界處時(shí)，闌尾根部無法結(jié)扎，必須行全闌尾切除術(shù)。盲腸破口用“3-0”薇喬線間斷全層縫合。因盲腸壁嚴(yán)重水腫，無法行漿肌層加強(qiáng)縫合。盲腸縫合處用周圍大網(wǎng)膜覆蓋加強(qiáng)。

3.3 徹底吸盡膿液 本組病例均合并不同程度的腹腔積膿，膿液量50～1 000 ml。膿液積聚常見部位依次為右側(cè)髂窩、升結(jié)腸溝、盆腔、肝下、腸袢間，甚至左側(cè)降結(jié)腸溝。在手術(shù)探查階段，吸除膿液，此時(shí)不要求吸“盡”。膿液吸除后可減少毒素吸收，明顯改善患者休克癥狀。切除闌尾，移除標(biāo)本后，再次吸除膿液，此時(shí)腹腔鏡可充分發(fā)揮視野廣的優(yōu)勢(shì)，并配合調(diào)整患者體位，按序仔細(xì)探查膿液積聚部位，要求徹底吸盡膿液。

3.4 適度腹腔沖洗 一般認(rèn)為，術(shù)中全面徹底地沖洗腹腔，可減少切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥[5-8]。但也有學(xué)者反對(duì)腹腔沖洗，他們認(rèn)為，腹腔鏡氣腹?fàn)顟B(tài)下腹腔沖洗會(huì)使得膿液播散，導(dǎo)致術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率較開腹手術(shù)升高[6-7]。我們認(rèn)為，腹腔沖洗還是必要的，但要“適度”[9-11]。注意以下幾點(diǎn)：①?zèng)_洗之前，盡量把附著在大網(wǎng)膜、腸管、和腹壁上的膿苔取出，可減少無效的沖洗。②絕大多數(shù)患者的腹腔膿液積聚范圍局限在右側(cè)髂窩、盆腔。建議每次沖洗量100 ml，沖洗后立即吸出，反復(fù)多次。總量為500～1 000 ml。這樣可以有效防止膿液播散。③極少數(shù)患者腹腔膿液廣泛分布在腹腔多處。建議沖洗量在5 000 ml以上。根據(jù)膿液積聚部位按序沖洗，尤其注意膈下、肝下、腸袢間等隱秘部位。沖洗時(shí)，根據(jù)沖洗部位及時(shí)調(diào)整患者體位，沖洗結(jié)束時(shí)取頭高腳低位，讓沖洗液流至盆腔，觀察5 min后將盆腔內(nèi)沖洗液完全吸盡。④沖洗液內(nèi)無絮狀物、無膿苔，色澤清亮。即可停止沖洗。

3.5 放置腹腔引流管 本組病例均放置引流管。一般在盆腔放置一根引流管，必要時(shí)在右側(cè)髂窩及肝下加放引流管。

綜上所述，隨著外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，術(shù)中應(yīng)對(duì)復(fù)雜情況的經(jīng)驗(yàn)日益豐富，急性壞疽穿孔性闌尾炎可以施行常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)傷口小、恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)，患者也比較容易接受這種術(shù)式的治療，因此臨床應(yīng)大力推廣腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用。