曾令延，黃福城，朱少乾，陳根銘，溫兆意，莊艷妮

（深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518101）

肺結(jié)核發(fā)生在不常見的部位，不典型的表現(xiàn)給診斷帶來一定的困難，易于誤診[1-2]，不典型肺結(jié)核是指臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)不符合一般表現(xiàn)規(guī)律的結(jié)核，筆者回顧分析了59例不典型肺結(jié)核HRCT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)本病影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2015年1月～2017年12月經(jīng)深圳市寶安區(qū)慢性病防治院收治并確診為肺結(jié)核的患者，搜集胸部CT、臨床資料及實(shí)驗(yàn)室資料表現(xiàn)為不典型肺結(jié)核的患者59例，其中男38例，女21例，年齡18～75歲，平均年齡（47.39±16.21）歲，其中有吸煙史者29例（49.2%），均為男性，臨床表現(xiàn)低熱（37.5～38.5℃）20例，咳嗽29例，胸痛9例，疲乏、精神不振15例，咳血或痰中帶血12例，無癥狀20例。

1.2 影像檢查 全部病例均攝胸部正位片和行CT掃描，全部病例核心病變區(qū)行HRCT掃描。孤立結(jié)節(jié)或腫塊型13例，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大7例行CT增強(qiáng)掃描。CT掃描采用GE公司16層螺旋CT（GE Bright Speed）掃描儀，掃描參數(shù)：100～120 Kv，120～130 mA，肺窗窗寬為1 400～1 600 Hu，窗位為-600 Hu，縱隔窗窗寬為400 Hu，窗位為40 Hu，矩陣512 uu寬為；HRCT掃描參數(shù)：120～140 Kv，170～220 mA，層厚為1 mm，層距1 mm，增強(qiáng)掃描使用30%碘海醇80～100 ml。

1.3 圖像分析 在PACS上進(jìn)行CT圖像分析，結(jié)合肺窗、縱隔窗及HRCT圖像，由2名胸部放射診斷專業(yè)的高年資CT醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，內(nèi)容包含病變部位、形態(tài)、大小、邊緣、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)特征、HRCT表現(xiàn)特征等，對(duì)不典型肺結(jié)核的類別及CT特征達(dá)成共識(shí)。

1.4 隨訪及確診 所有病人均進(jìn)行了CT復(fù)查隨訪，核心病灶區(qū)HRCT掃描，最多8次，最少2次，抗癆治療過程中每1～2月復(fù)查1次CT，停抗癆后每6～12月復(fù)查1次CT?；颊叩拇_診主要根據(jù)影像表現(xiàn)，結(jié)合臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查。經(jīng)痰涂片找抗酸桿菌，反復(fù)多次查痰，最少3次；對(duì)難明確診斷的病例可行纖維支氣管鏡檢查或CT引導(dǎo)下活檢，孤立結(jié)節(jié)或腫塊型疑似不典型肺結(jié)核的手術(shù)后病理診斷。

2 結(jié)果

2.1 葉或段肺實(shí)變或不張本組25例，CT表現(xiàn)為大小不等的片狀實(shí)變影，邊緣平直或模糊，其中可見空洞6例，蜂窩狀支氣管充氣征8例，病灶分布于兩肺下葉20例，兩肺胸膜下3例，右肺中葉2例，主要為阻塞性炎變或肺不張，其內(nèi)見較密集結(jié)核結(jié)節(jié)影。HRCT上見小葉中心結(jié)節(jié)18例，17例見2～4 mm分支線樣結(jié)構(gòu)和5～8 mm邊緣模糊的結(jié)節(jié)影15例，支氣管管壁增厚18例，支氣管狹窄15例，支氣管擴(kuò)張8例，肺間質(zhì)纖維化7例，鈣化5例。

2.2 孤立結(jié)節(jié)或腫塊影孤立結(jié)節(jié)或腫塊影有13例，其中8例為腫塊影，直徑約3.0～5.0 cm，5例為孤立結(jié)節(jié)影，4例位于兩肺上葉前段，9例位于下葉，近胸膜下，邊緣見分葉征，毛刺征和胸膜線影，8例腫塊影CT增強(qiáng)顯示病灶中心強(qiáng)化不明顯，邊緣不均勻強(qiáng)化6例，環(huán)形強(qiáng)化2例，空洞4例，網(wǎng)狀影3例。

2.3 縱隔及肺門淋巴結(jié)增大縱隔及肺門淋巴結(jié)增大有7例，均為雙肺門或（和）縱隔淋巴結(jié)增大病例，有肺部影像異常并縱隔及肺門淋巴結(jié)增大不計(jì)入此型，表現(xiàn)為肺門、縱隔邊緣光滑的結(jié)節(jié)、腫塊影，鄰近支氣管可狹窄，無管壁增厚，其中有4例淋巴結(jié)內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化，3例縱隔內(nèi)見多組淋巴結(jié)增大，增強(qiáng)掃描時(shí)均呈環(huán)形強(qiáng)化。

2.4 支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核有5例，HRCT表現(xiàn)為支氣管管腔不規(guī)則狹窄，管壁不規(guī)則增厚，軟骨環(huán)未見破壞征象，相應(yīng)肺段呈不張影像，鄰近淋巴結(jié)明顯增大。病變支氣管周圍見斑片、結(jié)節(jié)影，可見小葉核心結(jié)節(jié)和樹芽征2例。

2.5 肺炎樣肺結(jié)核肺炎樣肺結(jié)核有5例，表現(xiàn)為葉、段性大片致密影及多發(fā)片狀影，其內(nèi)見支氣管氣相，內(nèi)部密度不均，見結(jié)節(jié)影，小葉中心結(jié)節(jié)及多發(fā)線樣結(jié)構(gòu)影3例，與周圍肺以葉間裂為邊界，邊緣密度相對(duì)淡薄。

2.6 肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)肺結(jié)核有4例，表現(xiàn)為肺內(nèi)大小相仿或不一類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣清晰2例、邊緣模糊2例，1例結(jié)節(jié)病灶融合形成空洞和支氣管播散，HRCT觀察結(jié)節(jié)分布、大小、密度“三均勻”2例，增強(qiáng)掃描見輕度強(qiáng)化。

2.7 隨訪及確診CT隨訪復(fù)查最短2周，在抗癆診斷性治療后，病灶范圍縮小，密度稍減低，邊緣變清晰，視為治療有效，有5例，均為肺炎樣肺結(jié)核，其余病人隨訪2次以上，病灶穩(wěn)定后延長(zhǎng)隨訪間隔。經(jīng)HRCT特征性影像提示診斷35例（59.3%），經(jīng)痰涂片抗酸染色陽(yáng)性而診斷43例（72.8%），經(jīng)支氣管鏡獲得組織病理檢查診斷8例（13.6%），經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷5例（8.5%），經(jīng)手術(shù)取得組織病理診斷3例（5.1%）。

3 討論

肺結(jié)核是一種慢性傳染病，多好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，常多肺野分布，影像學(xué)形態(tài)上呈多種表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位、影像學(xué)表現(xiàn)與一般典型肺結(jié)核不同的稱之為不典型肺結(jié)核[3]。

HRCT由于是薄層掃描且掃描時(shí)間短，且高空間分辨率重建算法，HRCT最適合顯示發(fā)生于小葉中心或間質(zhì)的微小病變，小葉間隔及葉間胸膜的增厚，更清晰顯示間質(zhì)纖維化所致的血管扭曲。

3.1 肺實(shí)變型肺結(jié)核在病理上為結(jié)核性滲出肺泡炎，表現(xiàn)充血、水腫及白細(xì)胞浸潤(rùn)。本組25例表現(xiàn)為大小不等的片狀實(shí)變影，其中6例見空洞，8例見蜂窩狀支氣管充氣征，位于兩肺下葉，兩肺胸膜下，右肺中葉，部位不典型，HRCT上觀察到小葉中心結(jié)節(jié)、2～4 mm分支線樣結(jié)構(gòu)（樹芽征）和5～8 mm邊緣模糊的結(jié)節(jié)影，均應(yīng)提示活動(dòng)性肺結(jié)核[4]，病理上樹芽征為小葉中心病變，其樹芽、分支狀結(jié)構(gòu)是由填塞在細(xì)支氣管或肺泡管內(nèi)的干酪樣物質(zhì)，相互融合形成。

肺實(shí)變型肺結(jié)核易于誤診為肺炎肺炎一般起病急，高熱，胸痛，白細(xì)胞升高，CT增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，抗生素治療有效，病灶密度更均一；而肺結(jié)核一般起病緩，結(jié)核毒性癥狀輕或無明顯不適，CT增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，結(jié)核空洞壁薄或厚薄均勻，內(nèi)壁光滑，無壁結(jié)節(jié)，空洞無偏心改變，有結(jié)核衛(wèi)星病灶，抗癆后隨訪病灶吸收緩慢；癌性空洞壁厚或厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，多有壁結(jié)節(jié)，偏心性空洞，無衛(wèi)星病灶；結(jié)核性肺不張多由支氣管內(nèi)膜結(jié)核致支氣管阻塞引起，其他肺葉常見斑點(diǎn)、纖維索條狀或鈣化等結(jié)核病灶，不張的肺實(shí)變影中常見扭曲或擴(kuò)張的支氣管影或蜂窩狀影；而中央型肺癌肺不張肺門區(qū)常見腫塊，邊緣呈“S”形，不張的肺組織可見驟然狹窄或中斷的支氣管影，大多發(fā)生在葉、段支氣管近端，無衛(wèi)星病灶。

3.2 孤立結(jié)節(jié)或腫塊型結(jié)核結(jié)節(jié)即結(jié)核性肉芽組織，在病理上由干酪樣物質(zhì)融合而被周邊結(jié)核性肉芽組織、纖維組織包繞而成。

當(dāng)結(jié)核病灶影像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和團(tuán)塊樣時(shí)容易誤診為肺癌[5]，一般周圍型肺癌常呈分葉狀、周圍有細(xì)短毛刺，無衛(wèi)星灶，胸膜凹陷征常見，增強(qiáng)掃描肺癌多顯著強(qiáng)化；典型結(jié)核球密度不均勻，常見鈣化，新月形或類圓形空洞，周圍衛(wèi)星灶，灶周有肺氣腫或肺大皰，且結(jié)核球多為淺分葉，毛刺多為粗長(zhǎng)毛刺，多分布在邊緣上，局部胸膜增厚、粘連，結(jié)核球強(qiáng)化模式多樣，且強(qiáng)化程度參差不齊，病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)由結(jié)核肉芽腫和干酪樣壞死的含量與分布決定，肉芽腫的多少及分布決定了病灶的強(qiáng)化特征及形態(tài)學(xué)分布[6]，多呈不均勻或蜂窩狀強(qiáng)化。

3.3 縱隔及肺門淋巴結(jié)增大 這屬于成人原發(fā)肺結(jié)核范疇，HRCT有助于發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)原發(fā)病灶，易于顯示淋巴管炎，小的淋巴結(jié)鈣化，增強(qiáng)掃描可見環(huán)形強(qiáng)化等表現(xiàn)。

肺門、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核易誤診為淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤及中央型肺癌中央型肺癌中老年多見，常有單側(cè)肺門腫塊或支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)，肺葉段阻塞性氣腫、阻塞性肺炎或肺不張；結(jié)核以中青年多見，阻塞性肺炎及肺不張由淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管引起少見，而有較多的支氣管播散斑片影、鈣化、結(jié)節(jié)、條索影；淋巴瘤多累及全身淋巴系統(tǒng)，縱隔淋巴結(jié)?；ハ嗳诤铣蓤F(tuán)塊，侵犯包繞縱隔大血管等結(jié)構(gòu)，前縱隔多見；淋巴轉(zhuǎn)移瘤一般為單側(cè)性，無環(huán)形強(qiáng)化，可找到原發(fā)瘤。

3.4 支氣管內(nèi)膜結(jié)核HRCT可以觀察支氣管壁厚薄、管腔形態(tài)變化、氣管、支氣管周圍及縱隔淋巴結(jié)腫大、小葉性肺氣腫、肺不張[7]，本組5例為單純氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者，肺部有廣泛的斑片影、結(jié)節(jié)影及播散病灶，同時(shí)并支氣管內(nèi)膜改變者不歸于此組。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核需與中央型肺癌伴肺不張鑒別，后者常伴肺門腫塊，侵犯范圍較局限，肺不張密度一般均勻，少見支氣管氣相，不張肺邊緣呈“后者征，多伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，但少見鈣化，結(jié)核不張肺多密度不均勻，可見結(jié)節(jié)、片狀、條索狀密度加深影，可見支氣管氣相、支氣管擴(kuò)張、空洞、不張肺邊緣多平直，偶有肺門淋巴結(jié)腫大、鈣化，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化。

3.5 肺炎樣肺結(jié)核本組5例，表現(xiàn)為斑片狀及片狀模糊影，可伴有空洞、小片狀影及小結(jié)節(jié)影，肺結(jié)核早期病理以滲出為主，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)蛋白纖維素性滲出，影像學(xué)上表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)影、樹芽影或多發(fā)斑片狀模糊影，經(jīng)及時(shí)抗癆治療后病灶常迅速吸收。

肺炎樣肺結(jié)核與肺炎鑒別肺炎起病急，臨床癥狀重，白細(xì)胞升高，HRCT上病灶密度均勻，無小葉中心結(jié)節(jié)影，CT增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，常規(guī)抗生素治療有效；而肺炎樣肺結(jié)核抗炎治療無效，臨床癥狀往往不嚴(yán)重，起病緩，HRCT上密度不均，多形態(tài)，縱隔、肺門淋巴結(jié)可伴鈣化。

3.6 肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)肺結(jié)核本組4例，表現(xiàn)為肺內(nèi)彌漫大小一致或不一的類圓形結(jié)節(jié)影，可有融合征象，彌漫小結(jié)節(jié)結(jié)核可為分布、大小、密度的“三均勻”，也可為“三不均勻”，分別為急性、亞急性血行播散型肺結(jié)核的表現(xiàn)。

肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)肺結(jié)核與轉(zhuǎn)移瘤、塵肺、肺泡癌鑒別轉(zhuǎn)移瘤邊緣光滑銳利，無衛(wèi)星灶，在肺內(nèi)隨機(jī)分布，大小從粟粒影到2～3 cm的結(jié)節(jié)影均可見，多可找到原發(fā)瘤；塵肺結(jié)節(jié)多大小一致，均勻致密，部分可融合為大結(jié)節(jié)，兩上肺野結(jié)節(jié)分布多，肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化，長(zhǎng)時(shí)間觀察變化小，有粉塵職業(yè)暴露史；肺泡癌結(jié)節(jié)較大，以中下肺野為主，部分融合成較大結(jié)節(jié)或小片狀影，臨床癥狀與肺部表現(xiàn)不成比例；肺癌淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)可見彌漫肺內(nèi)結(jié)節(jié)伴小葉間隔增厚，但多伴支氣管血管束結(jié)節(jié)狀增粗，模糊，肺門及縱隔淋巴結(jié)增大。

總之，不典型肺結(jié)核在HRCT上有一定特征可以提示診斷，加強(qiáng)隨訪可以準(zhǔn)確了解肺部病灶情況，不典型肺結(jié)核的確診需結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)纖支鏡、肺穿刺活檢或手術(shù)等方法以明確診斷。