劉華，王樂彬，弈運(yùn)財(cái)

（蘇州市相城區(qū)第三人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215134）

醫(yī)聯(lián)體主要指在一定區(qū)域內(nèi)，不同類型、層級(jí)的公立醫(yī)院共同組成一個(gè)醫(yī)療共同體，達(dá)到醫(yī)療信息共享，責(zé)任利益共同分擔(dān)的聯(lián)合體[1]。即醫(yī)療聯(lián)合體，是由區(qū)域醫(yī)療中心或三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)的一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的聯(lián)合體[2]。為合理分配醫(yī)療資源，提高服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式，醫(yī)聯(lián)體模式成為目前各地區(qū)予以強(qiáng)調(diào)和推廣的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。同時(shí)也意在改善三甲醫(yī)院人滿為患、患者就醫(yī)難、高端醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)狀。因此，本研究即對(duì)醫(yī)聯(lián)體模式下行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡十二指腸乳頭肌切口術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床資料進(jìn)行分析，以期為醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)展以及基層醫(yī)院治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石提供診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)2013年1月～2016年12月蘇州市相城區(qū)第三人民醫(yī)院和蘇州市立醫(yī)院聯(lián)合收治，由蘇州市立醫(yī)院行ERCP+EST的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，共27例，男19例，女8例。年齡40～82歲，病程1～26月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)（B超、CT、MRCP）檢查確診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②膽總管擴(kuò)張；③排除肝內(nèi)膽管結(jié)石；④無麻醉、手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法 一般先于三級(jí)醫(yī)院行ERCP+EST，術(shù)后返回基層醫(yī)院給予禁食、抑酶、預(yù)防性使用抗菌藥物，監(jiān)測血尿淀粉酶及血常規(guī)，如無明顯腹痛、血尿淀粉酶正常24小時(shí)后給予低脂流質(zhì)，一周內(nèi)擇期行LC術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管，術(shù)后2～3天拔除；如有腹痛、淀粉酶升高，則進(jìn)行相應(yīng)的治療。

2 結(jié)果

27例患者中，20例（87.23%）于三級(jí)醫(yī)院行ERCP+EST后一周內(nèi)于基層醫(yī)院行LC。1例（3.7%）因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角及膽囊粘連水腫嚴(yán)重而中途放棄手術(shù)。1例（3.7%）因胰腺炎控制時(shí)間較長未行LC，于術(shù)后3個(gè)月行LC。2例（7.4%）因膽管殘留結(jié)石而轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。2例（7.4%）患者因年齡較大麻醉風(fēng)險(xiǎn)高未行LC。1例（3.7%）先于基層醫(yī)院行LC，3天后因仍右上腹痛發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石后于三級(jí)醫(yī)院ERCP+EST。

20例ERCP、EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者均取得良好的治療效果。兩次手術(shù)間隔時(shí)間2～7天，LC手術(shù)時(shí)間30～95 min，有5例患者術(shù)后小網(wǎng)膜孔置硅膠管引流，均鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)，術(shù)后1～2天低脂半流質(zhì)飲食，總住院天數(shù)9～16天。無中轉(zhuǎn)開腹，無膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科較常見的疾病之一。2009年研究報(bào)道，我國膽石癥的平均檢出率達(dá)到5.6%[3]，發(fā)病率達(dá)到10%以上[4]。其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石約占膽石癥的6%～20%[5]。且易引起膽源性胰腺炎及急性膽管炎等[6]。目前，微創(chuàng)式治療已經(jīng)成為該疾病的首選臨床診療方案[7]。因此，本研究特對(duì)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院聯(lián)合診療的醫(yī)聯(lián)體模式下行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡十二指腸乳頭肌切口術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽結(jié)石合并膽囊結(jié)石的病例進(jìn)行整理匯報(bào)，以期為醫(yī)聯(lián)體模式下該診療模式提供思路，并為該疾病的治療提供數(shù)據(jù)。

本研究采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡十二指腸乳頭肌切口術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），主要原因由以下幾點(diǎn)：①ERCP、EST不僅是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常見術(shù)式，同時(shí)也是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石導(dǎo)致并發(fā)癥（如膽管狹窄、殘留結(jié)石）的有效手段[8]。ERCP取石成功率高，目前，文獻(xiàn)報(bào)道成功率可達(dá)95%以上[9]，并且結(jié)合柱狀球囊擴(kuò)張、碎石等技術(shù)可處理1.5～2cm的結(jié)石[6]。②目前選擇基層醫(yī)院就診以老年人為主，而老年人患者免疫力較年輕人低，且不能長時(shí)間耐受手術(shù)打擊及麻醉，而ERCP/EST術(shù)，不但可有效取出膽總管內(nèi)結(jié)石，且縮短了手術(shù)時(shí)間。降低了麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年齡大、病情重或重度梗阻型黃疸的患者能迅速解除膽管梗阻，通暢引流，改善患者的肝功能及全身情況。③EST可反復(fù)取石，避免遺漏，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，其操作簡單，可在基層醫(yī)院實(shí)行，適合醫(yī)聯(lián)體模式下的診療方案。

目前，關(guān)于ERCP、EST+LC已經(jīng)有較成熟的模式。一般先行ERCP+EST，后行LC，關(guān)于LC與ERCP+EST間隔時(shí)間問題，有研究報(bào)道，EST術(shù)后若無明顯并發(fā)癥，于3天內(nèi)行LC術(shù)最佳[10]。也有研究發(fā)現(xiàn)，兩者時(shí)間間隔越短，膽囊炎癥越輕，膽總管繼發(fā)結(jié)石可能性越小，LC手術(shù)操作相對(duì)容易[11]。間隔超過3天，一般時(shí)間越長，膽囊及其三角區(qū)炎性水腫越明顯，增加了手術(shù)難度。先行ERCP可以了解膽總管的解剖結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中肝外膽管損傷，但也有可能會(huì)導(dǎo)致膽囊內(nèi)結(jié)石掉入膽總管，則需通過擴(kuò)張的十二指腸乳頭排入十二指腸，或再次ERCP+EST。本研究中，20（74.01%）例患者行ERCP、EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者均取得良好的治療效果。兩次手術(shù)間隔時(shí)間2～7d，LC手術(shù)時(shí)間30～95 min，總住院天數(shù)9～16 d。無中轉(zhuǎn)開腹，無膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有1例患者術(shù)前僅診斷膽囊結(jié)石，LC 3天后發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石（考慮為術(shù)中膽囊內(nèi)結(jié)石擠入膽總管所致）在蘇州市立醫(yī)院行ERCP+EST取出結(jié)石。該患者術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

關(guān)于ERCP+EST的并發(fā)癥，有研究報(bào)道，ERCP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～9%[12]。且有研究報(bào)道，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡十二指腸乳頭肌切口術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）較腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）的并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低[6]。但也有報(bào)道，ERCP術(shù)后誘發(fā)胰腺炎者1%～14%。本研究中，有1例患者行ERCP+EST，因胰腺炎較重，控制時(shí)間較長而推遲3個(gè)月后再次行LC，有2例患者因膽總管殘留結(jié)石而轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。另外ERCP+EST的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如反流性膽管炎，結(jié)石復(fù)發(fā)、乳頭狹窄和誘發(fā)膽管癌，這些并發(fā)癥與十二指腸乳頭肌損傷有關(guān)[13]，也是我們術(shù)后隨訪中不容忽視的重要問題。

綜上所述，目前證據(jù)顯示醫(yī)聯(lián)體模式下行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡十二指腸乳頭肌切口術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在高齡患者、有較嚴(yán)重合并癥的患者、不能耐受長時(shí)間麻醉手術(shù)的患者是可行的，特別是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)院，它既符合外科手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢，也符合國家分級(jí)診療的醫(yī)改要求，還滿足了患者就近診療，照顧方便的需求。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)技人員的規(guī)范化培訓(xùn)，以提高醫(yī)療診斷水平。