謝松松，張 硯，左維澤（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子832000）

PBL教學法是指在教師的指導下，以臨床問題作為激發(fā)學生學習的動力和引導學生把握學習內(nèi)容的教學方法，其將基礎(chǔ)知識和臨床實踐結(jié)合起來，打破學科界限，以患者問題為基礎(chǔ)、以學生為中心的小組討論或教學，這種教育模式突破了傳統(tǒng)“灌輸式”、“填鴨式”教育的限制[1]。本文對PBL教學法在感染科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）教學中的應(yīng)用進行了初步探討與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院從2015年開始實行臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)培并軌，因此本研究選取2015級和2016級專業(yè)學位碩士研究生共計215人，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)培計劃，每月在感染科規(guī)培住院醫(yī)師6～7人，時間均為1個月，按月份分為兩組，以單月規(guī)培住院醫(yī)師為試驗組，共計108人，以雙月規(guī)培住院醫(yī)師作為對照組，共計107人。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 授課內(nèi)容為本院感染科最常見的3類疾病，包括肺結(jié)核的診斷與治療、病毒性乙型肝炎的診斷與治療、感染性發(fā)熱的診斷與治療。

1.2.1.1 試驗組 采用PBL的教學方法，在教師的引導下分析、討論病例并講授相關(guān)疾病內(nèi)容。具體授課步驟如下：（1）提供簡要病例：帶教教師根據(jù)教學計劃選取一個合適的病例提出問題，而解決問題的方案不是唯一或一成不變的，需要綜合相關(guān)專業(yè)知識和概念進行分析。（2）自主學習：住院醫(yī)師現(xiàn)有知識不足以解決當前的問題時，需由小組確定主題，制訂學習計劃，分工協(xié)作，多途徑（教材、期刊、網(wǎng)絡(luò)資源等）收集相關(guān)資料，通過自學、小組討論后形成小組觀點，并制成Power Point為集中討論做準備，同時記錄整個自學和討論過程。（3）集中討論：每組選1名住院醫(yī)師代表小組發(fā)言，其他住院醫(yī)師共同參加討論。（4）總結(jié)：帶教教師對于討論過程中出現(xiàn)的問題給予解答和歸納。最后概述有關(guān)的基本概念、病例診治的思路、最新研究進展等內(nèi)容。

1.2.1.2 對照組 帶教教師將以上3項內(nèi)容（肺結(jié)核的診斷與治療、病毒性乙型肝炎的診斷與治療、感染性發(fā)熱的診斷與治療）制成Power Point，以常規(guī)“灌輸式”的授課方式進行住院醫(yī)師規(guī)培。

1.2.3 效果評價 教學完畢后完成1份無記名教學方法滿意度調(diào)查問卷。問卷包含8個問題，每個問題設(shè)是、否2個等級。同時進行一次理論測驗，閉卷考試，滿分為100分，包括基礎(chǔ)理論知識（占60%）和病例分析（占40%）。比較PBL病案分析教學法與傳統(tǒng)教學法的效果。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，Р＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果 從督促自主學習、激發(fā)學習興趣、增強知識理解、加強知識記憶、提高學習效率、改善歸納能力、培養(yǎng)臨床思維能力、提升同學之間協(xié)作力等方面進行比較，試驗組滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組住院醫(yī)師教學方法滿意度比較[n（%）]

2.2 理論考試成績結(jié)果 試驗組基礎(chǔ)知識、病例分析和考試總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組住院醫(yī)師理論考試平均成績比較（±s，分）

表2 兩組住院醫(yī)師理論考試平均成績比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05

成績類型基礎(chǔ)知識病例分析總分試驗組（n=108）52.1±6.5a 30.2±6.9a 83.5±6.6a對照組（n=107）45.2±7.9 18.6±6.7 64.7±7.1

3 討 論

3.1 PBL教學法的優(yōu)勢 PBL教學法使住院醫(yī)師在感染科規(guī)培過程中的學習具有探索性、主動性。住院醫(yī)師進入臨床工作以后，傳統(tǒng)的學習方式是以自主學習和科室集體授課的繼續(xù)教育方式為主。自主學習方式往往思維面狹窄，無法與他人進行直接有效的溝通學習?？剖壹w授課的灌輸式教學方式是以教師為中心，以知識為本位，住院醫(yī)師處于被動的地位，只能跟隨教師的思路學習，不能發(fā)揮自身的探索性和主動性[2]。PBL教學法是使學習由被動變?yōu)橹鲃?、由盲目變?yōu)橛心康牡靥綄栴}的答案和實質(zhì)的主動探索過程。本研究結(jié)果表明，有93.52%的住院醫(yī)師認為PBL教學法能有效提高學習效率，優(yōu)于傳統(tǒng)教學法的76.64%，二者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

PBL教學法使學習具有問題性和參與性。問卷調(diào)查的結(jié)果表明，有82.41%的住院醫(yī)師認為PBL教學法激發(fā)了學習興趣，優(yōu)于傳統(tǒng)教學法的57.94%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。AKILI[3]提出，以問題為導向、以小組為單位的學習和討論，在基礎(chǔ)和臨床知識的學習過程中，能明顯提高學生分析問題和解決問題的能力。醫(yī)院疑難病例討論往往由有經(jīng)驗的上級醫(yī)師參與討論，對于接觸臨床工作時間較短的住院醫(yī)師而言，很少有機會參與其中。有研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學法能培養(yǎng)學生在學術(shù)成長過程中的人際溝通能力[4-5]。本研究中，參與者是以住院醫(yī)師為中心，可發(fā)揮其最大的話語權(quán)和思維能動性。因此，以病例討論為中心的教學法，在培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維的過程中是至關(guān)重要的，有利于真正理解和掌握知識及多方面能力的培養(yǎng)。

PBL教學法能培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立思考和解決問題的能力。本研究表明，兩組住院醫(yī)師的病例分析平均得分結(jié)果顯示，試驗組的成績[（30.2±6.9）分]明顯高于對照組[（18.6±6.7）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這明顯得益于PBL教學法的改革。在教學過程中，住院醫(yī)師要經(jīng)過對知識的質(zhì)疑、判斷、比較、選擇及分析、綜合、概括等認識活動，通過多種思維和認知方式才能獲得問題的解決，其實就是住院醫(yī)師逐步獲得綜合思考和解決問題能力的過程[6]。

3.2 PBL教學法的不足及改進措施 雖然PBL教學在國內(nèi)已得到很好的應(yīng)用，而且顯示出相比傳統(tǒng)教學方法的明顯優(yōu)勢。但是在本院感染科實施此教學方法的同時，仍發(fā)現(xiàn)有不足之處，主要表現(xiàn)為：（1）帶教醫(yī)師隊伍良莠不齊，且投入教學的精力有限。（2）缺乏準確合理的教學指南和標準。針對以上不足，探討改進措施如下：（1）加強從事PBL教學的帶教教師隊伍建設(shè)。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院對住院醫(yī)師的帶教工作由主治醫(yī)師資格以上的臨床醫(yī)生擔任，這些醫(yī)生在臨床工作中往往是中堅力量，有醫(yī)生和教師的雙重身份，臨床及教學工作量均較大，不能出現(xiàn)任何馬虎及應(yīng)付的心態(tài)，而采用PBL教學法，教師投入的工作時間較前增多。多項研究表明，PBL教學法實施過程中，臨床醫(yī)生占用較多的時間，一定程度上會影響臨床工作[7-8]。針對此問題，可以通過培訓一批從事PBL教學的中青年骨干教師解決，適當減少其臨床工作，使他們不僅能透徹掌握PBL教學的實質(zhì)，而且還要將他們對臨床工作的激情和靈活敏銳的思維融入到PBL教學活動中，真正建立起一批從事PBL教學的精英隊伍。（2）制定準確合理的教學指南和標準。該院感染科在開展PBL教學的初期，在教學問題設(shè)計方面和問題標準答案方面由于不同教師對疾病及問題的看法不同，在教學過程中出現(xiàn)了一定程度上的分歧，雖然依據(jù)PBL教學模式的自身特點，這種差異性是允許存在的，但能否會對學生在知識的掌握上產(chǎn)生引導誤區(qū)，是值得思考的[9-10]。因此，制定準確合理的教學指南和標準是開展PBL教學的關(guān)鍵，編寫時需根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)培要求的內(nèi)容設(shè)置典型病例及常見的問題，問題的設(shè)置除了要依據(jù)教學大綱外，還應(yīng)由經(jīng)驗豐富的臨床專家教授進行審核后才能使用。參考答案更應(yīng)標準化，需要以教材為基礎(chǔ)，參考相關(guān)學科的疾病診治指南、國內(nèi)外研究進展等相關(guān)信息，由教師和臨床專家共同討論制定出標準答案，作為學生解答問題的依據(jù)。

總之，任何一種教學方法都有其優(yōu)勢及不足。住院醫(yī)師規(guī)范培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，把理論知識和臨床實踐結(jié)合起來轉(zhuǎn)化為臨床能力，對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量是至關(guān)重要的。事實表明，PBL教學法是適用于住院醫(yī)師規(guī)培的循證醫(yī)學教學方法，但是在臨床教學過程中，仍需不斷完善，以便于更好地應(yīng)用。

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