杜 梅，駱文龍，楊 果，何 佳（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶400010）

喉癌在頭頸部惡性腫瘤中發(fā)病率極高，約占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%[1]。在不明顯影響根治病變的前提下，喉癌外科手術(shù)方式中喉部分切除術(shù)與喉全切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，故目前功能保全性手術(shù)在喉癌手術(shù)治療中占主導(dǎo)地位[2]。喉部分切除術(shù)具有保留部分喉功能等優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高，并發(fā)癥少，患者接受度高。成功的手術(shù)對(duì)患者預(yù)后而言尤為重要，但與此同時(shí)，對(duì)部分喉切除術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理同樣具有不可忽視的作用。為了全面提高護(hù)理質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，考慮部分喉切除術(shù)的喉癌患者術(shù)后護(hù)理的特殊性，本科針對(duì)術(shù)后不同時(shí)期的特點(diǎn)采取有針對(duì)性的分時(shí)段護(hù)理模式[3]，分別記錄術(shù)后并發(fā)癥、觀察并記錄術(shù)后心理狀態(tài)，探討加強(qiáng)分時(shí)段護(hù)理在部分喉切除術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年4月本科收治的經(jīng)病理檢查確診為喉癌并行部分喉切除的患者56例，其中男51例，女5例；年齡40～78歲；垂直半喉切除術(shù)48例，水平半喉切除術(shù)8例。術(shù)前均常規(guī)行氣管切開(kāi)，術(shù)后出院前均行造瘺口縫合封閉。將56例患者隨機(jī)分為分時(shí)段護(hù)理組（男25例，女3例）和常規(guī)護(hù)理組（男26例，女2例），各28例。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 常規(guī)護(hù)理組按照常規(guī)護(hù)理模式對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理、鼻飼管護(hù)理、口腔護(hù)理、頸部傷口護(hù)理、皮膚護(hù)理及患者生命體征的觀察等。分時(shí)段護(hù)理組圍手術(shù)期護(hù)理措施具體如下。

1.2.1.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：研究表明癌癥患者多伴有抑郁、焦慮、疲乏3種負(fù)性情緒[4]。部分喉切除術(shù)因術(shù)后對(duì)喉功能尤其是語(yǔ)言功能影響較大，術(shù)前需加強(qiáng)主管護(hù)士對(duì)患者術(shù)前心理的指導(dǎo)。在此階段，患者多因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥等問(wèn)題，會(huì)承受較大的心理壓力，術(shù)前會(huì)出現(xiàn)一系列煩躁不安、失眠、情緒低落等情況[5]。術(shù)后患者可能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理困難，程序繁瑣，手術(shù)費(fèi)用較高，患者家屬易沮喪、疲勞等。術(shù)前主管護(hù)士在取得患者知情同意情況下，協(xié)助患者完成情緒狀態(tài)量表（POMS），量表共有65項(xiàng)描述不同情感的形容詞，分為6個(gè)分量表，根據(jù)實(shí)際情況記錄量表[6]。然后根據(jù)情況有針對(duì)性地充分做好患者及其家屬的思想工作，詳細(xì)交代詳細(xì)解釋手術(shù)的基本過(guò)程及恢復(fù)期所要面對(duì)的注意事項(xiàng)，并以往成功案例鼓勵(lì)患者及其家屬戰(zhàn)勝疾病的決心，使得患者及其家屬在精神上有一定信心，使得手術(shù)能夠順利進(jìn)行。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：主管護(hù)士術(shù)前需核查相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作。包括術(shù)前完善相關(guān)常規(guī)檢查結(jié)果，特別關(guān)注血常規(guī)、凝血象及血型鑒定，術(shù)前常規(guī)交叉合血、備血，術(shù)前3 d做好口腔清洗工作，告知患者飲食盡量以高蛋白、高熱量和富含維生素飲食為主，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，術(shù)前1 d做好胃腸道準(zhǔn)備，沐浴更衣，剃毛發(fā)，遵醫(yī)囑安置胃管（用硅膠胃管）及必要時(shí)尿管，床旁備吸痰器，常規(guī)急救藥物、器械等。

1.2.1.2 術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后24 h：術(shù)后24 h是出血風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)段，加強(qiáng)主管護(hù)士勤觀察患者術(shù)區(qū)情況，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早處理。因手術(shù)麻醉通氣需要，術(shù)前往往先安置帶氣囊的一次性塑料氣管，且術(shù)后氣囊可通過(guò)局部壓迫作用而達(dá)到部分止血效果。但塑料氣管管腔狹小，氣管無(wú)內(nèi)導(dǎo)管，易被痰液堵塞，需密切注意患者呼吸情況，所以護(hù)理時(shí)需勤吸痰、勤濕化。術(shù)后人工氣道的護(hù)理尤為重要[7]，為避免氣囊壓迫過(guò)久引起局部氣管壁壞死，需定期放氣、充氣，可采取“壓3 h放1 h”的操作方式。術(shù)后24 h內(nèi)需保持塑料導(dǎo)管管理，定時(shí)卡孚氣囊放氣、充氣，24 h后更換帶內(nèi)導(dǎo)管的金屬導(dǎo)管，更換時(shí)應(yīng)快速更換，注意避免用力過(guò)猛。維持室內(nèi)溫度（22℃）及濕度（80%）為宜，通風(fēng)換氣。持續(xù)低流量氧氣吸入，保持氧氣濕化瓶?jī)?nèi)給予溫蒸餾水40℃，避免冷刺激引起嗆咳。術(shù)后常規(guī)給予0.9%氯化鈉注射液、地塞米松、慶大霉素及糜蛋白酶等霧化吸入[8]；采取持續(xù)氣道濕化的方法，用微量泵以每小時(shí)8～10 mL持續(xù)泵入0.045%的氯化鈉注射液，重建氣道濕化狀態(tài)。指導(dǎo)患者自行咳嗽，拍背、翻身，每2小時(shí)1次，根據(jù)患者肺內(nèi)濕啰音情況及時(shí)吸痰。密切觀察患者呼吸道通暢情況，如有呼吸困難、血氧飽和度下降、吸痰管插入受阻等情況時(shí)，應(yīng)立即拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，及時(shí)告知醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。（2）術(shù)后2～5 d：術(shù)后2～5 d術(shù)區(qū)仍是出血高峰期，患者痰液較多，尚未完全適應(yīng)氣管瘺管呼吸，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)換藥及加壓包扎，同時(shí)做好氣道濕化護(hù)理，及時(shí)吸痰，密切觀察患者體溫及氣管導(dǎo)管通暢情況。同時(shí)加強(qiáng)患者心理建設(shè)，積極鼓勵(lì)患者，幫助患者過(guò)渡。此階段可行鼻飼飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)切口愈合。盡量避免做出吞咽動(dòng)作[9]。術(shù)后需告知患者安置胃管重要性，使患者適當(dāng)克制安置胃管的不適。鼻飼飲食應(yīng)按流質(zhì)飲食-普食順序，第1次注食可在術(shù)后1 d后進(jìn)行，按“少量多次，由清到稠”的原則進(jìn)行，注食時(shí)為避免形成誤吸、反嗆，盡量讓患者45°仰臥位或立位，每次注食后保持坐姿45 min。為避免嗆咳、誤咽等情況，首次進(jìn)食應(yīng)予以糊狀、團(tuán)狀食物，待患者適應(yīng)后再予以流質(zhì)食物，進(jìn)流食穩(wěn)定后方可拔除胃管。術(shù)后3 d內(nèi)給予口腔護(hù)理（每天2次），并給予朵貝氏液或碳酸氫鈉含漱，保持口腔潔凈。為防止口腔分泌物進(jìn)入肺部引起感染，術(shù)后囑患者將口腔內(nèi)分泌物吐出，術(shù)后的前3 d避免做出吞咽動(dòng)作。（3）術(shù)后 6～8 d：術(shù)后 6～8 d 術(shù)區(qū)情況基本穩(wěn)定，患者開(kāi)始習(xí)慣新的呼吸方式，但此階段是咽瘺形成關(guān)鍵時(shí)期[10]。早期需行空吞咽訓(xùn)練，待患者適應(yīng)后可行進(jìn)食訓(xùn)練，需密切觀察是否有咽瘺的發(fā)生[11]，如有咽瘺形成，立即禁飲、禁食，要積極采取有效的護(hù)理措施，包括勤換藥、穩(wěn)定患者情緒等，以加強(qiáng)患者配合，減輕患者壓力，促進(jìn)瘺口早日愈合，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。（4）術(shù)后 9～11 d：術(shù)后 9～11 d 如無(wú)明顯咽瘺形成，患者一般情況穩(wěn)定，仍需加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理?；颊吆砬挥泻砟Ｌ钊?，如喉模停留時(shí)間過(guò)短，取出后出血、風(fēng)險(xiǎn)較大[10]；如放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可繼發(fā)感染，且可能導(dǎo)致異物反應(yīng)致氣管黏膜損傷、氣管食管瘺、粘連形成等，因此可于術(shù)后11 d左右取出喉模。取喉模時(shí)，可因局部壓迫松動(dòng)出血，因此需增加護(hù)理人員數(shù)量，準(zhǔn)備好吸痰管、急救器械及藥品，仍需密切注意觀察呼吸、血氧飽和度及出血情況，時(shí)刻配合醫(yī)生操作。（5）試堵管及造瘺口縫合：喉模取出后必須復(fù)查喉鏡以保證氣道通暢，情況穩(wěn)定后可予以試堵管。試堵管期間及造瘺口縫合后患者存在窒息高風(fēng)險(xiǎn)，需時(shí)刻警惕患者發(fā)生窒息可能，加強(qiáng)對(duì)患者巡視，氣管切開(kāi)包置床旁，同時(shí)加強(qiáng)患者及其家屬宣教，如有意外發(fā)生立即拔除堵管物體，或告知醫(yī)師行氣管切開(kāi)處理。

1.2.1.3 出院護(hù)理 部分喉切除后患者院外仍需進(jìn)一步護(hù)理，出院前主管護(hù)士需告知患者注意以下幾點(diǎn)：（1）避免做重體力活動(dòng)；（2）限期行同步放化療；（3）如出現(xiàn)呼吸不暢等情況需及時(shí)就醫(yī)；（4）定期醫(yī)院隨訪(fǎng)復(fù)查；（5）發(fā)音功能訓(xùn)練；（6）保持良好積極樂(lè)觀心態(tài)。同時(shí)在患者出院前主管護(hù)士再次協(xié)助患者完成POMS評(píng)估。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者術(shù)后出血、感染并發(fā)癥（咽瘺、肺炎、其他）的發(fā)生情況，術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間，同時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間及出血、感染并發(fā)癥發(fā)生情況比較 分時(shí)段護(hù)理組患者術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，出血、肺炎、其他感染的發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者POMS評(píng)分比較 分時(shí)段護(hù)理組患者術(shù)后POMS各項(xiàng)評(píng)分均較常規(guī)護(hù)理組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間、出血及感染并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組患者POMS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者POMS評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別 n常規(guī)護(hù)理組 28分時(shí)段護(hù)理組 28 t-P-慌亂6.464±3.121 4.750±2.489 2.272 0.027緊張4.964±2.134 3.857±1.880 2.06 0.044憤怒4.321±1.722 2.786±1.618 3.438 0.001抑郁6.214±2.331 4.000±2.037 3.875 0.000疲乏6.643±2.831 5.750±1.974 1.369 0.177精力13.040±3.156 12.390±3.457 0.7267 0.471自尊感8.484±3.604 7.935±3.286 0.626 0.534

3 討 論

手術(shù)治療是目前喉癌的主要治療方式，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效提高手術(shù)成功率，在患者術(shù)后恢復(fù)中具有重要意義。傳統(tǒng)護(hù)理模式主要強(qiáng)調(diào)不同部位的分別觀察[12]，如口腔呼吸、鼻導(dǎo)管護(hù)理、皮膚護(hù)理、氣道護(hù)理等。分時(shí)段護(hù)理模式則強(qiáng)調(diào)在不同時(shí)期護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的差異，有針對(duì)性的護(hù)理，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了心理疏通的重要性。

本研究在部分喉切除術(shù)后護(hù)理中實(shí)施分時(shí)段護(hù)理初有成效，一方面提高了管床護(hù)士對(duì)患者病情的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，同時(shí)提高了護(hù)理工作人員的護(hù)理治療，且在一定程度上提高了患者的手術(shù)成功率，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更大程度上減緩了患者的心理壓力。本研究結(jié)果表明，實(shí)施分時(shí)段護(hù)理患者術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后感染、出血）等發(fā)生率較常規(guī)護(hù)理明顯降低，術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，負(fù)性情緒明顯減輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，加強(qiáng)實(shí)施圍手術(shù)期患者的分時(shí)段護(hù)理，強(qiáng)調(diào)了患者術(shù)前心理護(hù)理，舒緩患者壓力，有利于患者及其家屬充分密切配合醫(yī)護(hù)工作，同時(shí)加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)對(duì)患者實(shí)施分時(shí)段護(hù)理，醫(yī)務(wù)人員在圍手術(shù)期不同時(shí)段均可有計(jì)劃、有重點(diǎn)的全面監(jiān)測(cè)病情，加強(qiáng)呼吸道、口腔、病房管理、氣道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管理、病情關(guān)注、器官功能鍛煉等多方面的護(hù)理，較好關(guān)注患者的心理變化，做好心理疏通、出院指導(dǎo)，在一定程度上可減少術(shù)后患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)使得患者心理狀態(tài)保持良好水平。

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