黎 昆，王 潔，劉家瑞（遂寧市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川629000）

鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，當(dāng)宿主免疫力下降時(shí)可引起機(jī)會(huì)性感染。鮑曼不動(dòng)桿菌被發(fā)現(xiàn)廣泛存在于水、土壤等自然環(huán)境中，也可在健康人體的某些部位被發(fā)現(xiàn)，而且具有很強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力與快速獲得耐藥性的能力，極易造成醫(yī)院內(nèi)散播，現(xiàn)已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原體[1-3]。由于對(duì)其他抗菌藥物耐藥率升高的影響，使用碳青霉烯類抗菌藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌已成為必要[4]。近年來，耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的臨床檢出率越來越高，其呈現(xiàn)易暴發(fā)性、治療困難和病死率高等特點(diǎn)，給臨床醫(yī)生的治療帶來了極大的困難。本研究回顧性分析了CR-AB感染患者的臨床資料及其對(duì)常用抗菌藥物的敏感情況，以期對(duì)CR-AB感染有效整治和防控提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集本院2015年1月至2016年12月住院患者送檢標(biāo)本分離出的253株CR-AB，剔除同一患者重復(fù)菌株。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離與鑒定方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行，使用法國(guó)生物梅里埃細(xì)菌藥敏鑒定儀、手工生化實(shí)驗(yàn)鑒定到種。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃細(xì)菌藥敏鑒定儀及紙片擴(kuò)散法（K-B法），結(jié)果按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2016版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.2.3 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株為四川省臨床檢驗(yàn)中心提供的標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）及銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 253例患者中，男194例（76.7%），女59例（23.3%）；平均年齡（61.38±12.36）歲；基礎(chǔ)疾病以顱腦疾病和慢性阻塞性肺疾病為主，分別占38.3%和29.4%，其次為腫瘤，占10.2%，其他占22.1%；使用人工氣道或機(jī)械通氣占70.0%，平均使用時(shí)間（8.5±3.3）d；感染前使用抗菌藥物3種及以上者占45.5%，使用碳青霉烯類抗菌藥物者占20.5%；平均住院時(shí)間（48.3±9.7）d。

2.2 標(biāo)本類型 253株CR-AB標(biāo)本類型以痰液為主，占81.0%（205/253），其次分別為肺泡灌洗液[6.3%（16/253）]、傷口分泌物[3.5%（9/253）]、血液[2.8%（7/253）]、尿液[2.8%（7/253]、腦脊液[2.0%（5/253）]、胸腔積液[1.6%（4/253）]。

2.3 臨床菌株分布 253株CR-AB分布科室主要以重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸中心、神經(jīng)中心為主，見表1。

表1 253株CR-AB臨床分布情況

2.4 耐藥性分析 253株CR-AB對(duì)多黏菌素B的耐藥率為1.2%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為17.4%，對(duì)阿米卡星的耐藥率為36.7%，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率為46.9%，對(duì)左氧氟沙星、米諾環(huán)素的耐藥率分別為49.0%和50.0%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均高于90%。見表2。

表2 253株CR-AB常用抗菌藥物耐藥率及敏感率（%）

3 討 論

CR-AB最早于1989年于1位91歲法國(guó)老年男性住院患者尿液標(biāo)本中被分離出來[5]。鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌，常在呼吸道和血液系統(tǒng)感染中發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有較好的抗菌活性，是治療鮑曼不動(dòng)桿菌重要的抗生素之一[6]。然而近年來CR-AB的檢出越來越多，且多重耐藥與泛耐藥菌株的檢出率也逐年增加[7]，給臨床治療帶來極大困難。

有研究通過對(duì)CR-AB與碳青霉烯敏感進(jìn)行危險(xiǎn)因素比較發(fā)現(xiàn)，除抗生素使用外，中性粒細(xì)胞減少癥、惡性腫瘤、血液透析、重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間和侵入性操作是CR-AB感染的重要危險(xiǎn)因素[8]。本研究中，253例CR-AB患者感染前使用人工氣道或機(jī)械通氣者占70.0%，感染前使用抗菌藥物3種及以上占45.5%，使用碳青霉烯類抗菌藥物占20.5%。這些都可能是CRAB的易感因素，臨床醫(yī)生應(yīng)注意盡可能避免這些因素。

根據(jù)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[9]，治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可選用舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑的抗菌藥物，可聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物。在本研究中，253株CR-AB對(duì)亞胺培南和美羅培南均耐藥，僅對(duì)多黏菌素B的耐藥率低于10%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為17.4%，阿米卡星耐藥率為36.7%，復(fù)方新諾明耐藥率為46.9%，左氧氟沙星和米諾環(huán)素耐藥率分別為49.0%和50.0%，其他抗菌藥物耐藥率均高于90%。從本次監(jiān)測(cè)藥敏結(jié)果來看，本院CR-AB對(duì)多黏菌素B的耐藥率為1.2%，雖然近年有很多關(guān)于耐多黏菌素鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床報(bào)道[10]，并且藥物不良反應(yīng)比較突出，但總體來說保持較高的敏感性，可作為潛在的有效藥物進(jìn)一步開發(fā)。另外，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為17.4%，耐藥率相對(duì)較低。值得注意的是，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率呈逐年上升的趨勢(shì)，與文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道相似，應(yīng)引起重視。

鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，一項(xiàng)對(duì)2006—2007年來自太平洋地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，bla-OXA-23是導(dǎo)致CR-AB出現(xiàn)的重要原因[13]，其中碳青霉烯水解酶的產(chǎn)生是介導(dǎo)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要原因，其他耐藥機(jī)制還包括膜孔蛋白的缺失、外排泵的表達(dá)及青霉素結(jié)合蛋白的改變等[14]。目前，臨床感染的CR-AB，除了幾乎對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥外，通常也對(duì)其他臨床常用抗菌藥物耐藥[15]，這給臨床治療帶來了很大的困難。

綜上所述，CR-AB耐藥性強(qiáng)，臨床治療困難，這要求臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)臨床耐藥菌的管理監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)感染控制，采用有效的隔離措施，進(jìn)一步深入研究CR-AB的耐藥和播散機(jī)制，指導(dǎo)臨床個(gè)體優(yōu)化治療，以控制CR-AB的流行。

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