黎 昆，王 潔，劉家瑞（遂寧市中心醫(yī)院檢驗科，四川629000）

鮑曼不動桿菌為條件致病菌，當宿主免疫力下降時可引起機會性感染。鮑曼不動桿菌被發(fā)現(xiàn)廣泛存在于水、土壤等自然環(huán)境中，也可在健康人體的某些部位被發(fā)現(xiàn)，而且具有很強的環(huán)境適應(yīng)能力與快速獲得耐藥性的能力，極易造成醫(yī)院內(nèi)散播，現(xiàn)已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原體[1-3]。由于對其他抗菌藥物耐藥率升高的影響，使用碳青霉烯類抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌已成為必要[4]。近年來，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）的臨床檢出率越來越高，其呈現(xiàn)易暴發(fā)性、治療困難和病死率高等特點，給臨床醫(yī)生的治療帶來了極大的困難。本研究回顧性分析了CR-AB感染患者的臨床資料及其對常用抗菌藥物的敏感情況，以期對CR-AB感染有效整治和防控提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集本院2015年1月至2016年12月住院患者送檢標本分離出的253株CR-AB，剔除同一患者重復(fù)菌株。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離與鑒定方法 細菌分離培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）進行，使用法國生物梅里埃細菌藥敏鑒定儀、手工生化實驗鑒定到種。

1.2.2 藥敏試驗 藥敏試驗采用法國生物梅里埃細菌藥敏鑒定儀及紙片擴散法（K-B法），結(jié)果按照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2016版標準進行判讀。

1.2.3 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株為四川省臨床檢驗中心提供的標準菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）及銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 253例患者中，男194例（76.7%），女59例（23.3%）；平均年齡（61.38±12.36）歲；基礎(chǔ)疾病以顱腦疾病和慢性阻塞性肺疾病為主，分別占38.3%和29.4%，其次為腫瘤，占10.2%，其他占22.1%；使用人工氣道或機械通氣占70.0%，平均使用時間（8.5±3.3）d；感染前使用抗菌藥物3種及以上者占45.5%，使用碳青霉烯類抗菌藥物者占20.5%；平均住院時間（48.3±9.7）d。

2.2 標本類型 253株CR-AB標本類型以痰液為主，占81.0%（205/253），其次分別為肺泡灌洗液[6.3%（16/253）]、傷口分泌物[3.5%（9/253）]、血液[2.8%（7/253）]、尿液[2.8%（7/253]、腦脊液[2.0%（5/253）]、胸腔積液[1.6%（4/253）]。

2.3 臨床菌株分布 253株CR-AB分布科室主要以重癥監(jiān)護病房、呼吸中心、神經(jīng)中心為主，見表1。

表1 253株CR-AB臨床分布情況

2.4 耐藥性分析 253株CR-AB對多黏菌素B的耐藥率為1.2%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為17.4%，對阿米卡星的耐藥率為36.7%，對復(fù)方新諾明的耐藥率為46.9%，對左氧氟沙星、米諾環(huán)素的耐藥率分別為49.0%和50.0%，對其他抗菌藥物耐藥率均高于90%。見表2。

表2 253株CR-AB常用抗菌藥物耐藥率及敏感率（%）

3 討 論

CR-AB最早于1989年于1位91歲法國老年男性住院患者尿液標本中被分離出來[5]。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌，常在呼吸道和血液系統(tǒng)感染中發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯抗菌藥物對鮑曼不動桿菌有較好的抗菌活性，是治療鮑曼不動桿菌重要的抗生素之一[6]。然而近年來CR-AB的檢出越來越多，且多重耐藥與泛耐藥菌株的檢出率也逐年增加[7]，給臨床治療帶來極大困難。

有研究通過對CR-AB與碳青霉烯敏感進行危險因素比較發(fā)現(xiàn)，除抗生素使用外，中性粒細胞減少癥、惡性腫瘤、血液透析、重癥監(jiān)護病房停留時間和侵入性操作是CR-AB感染的重要危險因素[8]。本研究中，253例CR-AB患者感染前使用人工氣道或機械通氣者占70.0%，感染前使用抗菌藥物3種及以上占45.5%，使用碳青霉烯類抗菌藥物占20.5%。這些都可能是CRAB的易感因素，臨床醫(yī)生應(yīng)注意盡可能避免這些因素。

根據(jù)中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[9]，治療多重耐藥鮑曼不動桿菌可選用舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑的抗菌藥物，可聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物。在本研究中，253株CR-AB對亞胺培南和美羅培南均耐藥，僅對多黏菌素B的耐藥率低于10%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為17.4%，阿米卡星耐藥率為36.7%，復(fù)方新諾明耐藥率為46.9%，左氧氟沙星和米諾環(huán)素耐藥率分別為49.0%和50.0%，其他抗菌藥物耐藥率均高于90%。從本次監(jiān)測藥敏結(jié)果來看，本院CR-AB對多黏菌素B的耐藥率為1.2%，雖然近年有很多關(guān)于耐多黏菌素鮑曼不動桿菌的臨床報道[10]，并且藥物不良反應(yīng)比較突出，但總體來說保持較高的敏感性，可作為潛在的有效藥物進一步開發(fā)。另外，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為17.4%，耐藥率相對較低。值得注意的是，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率呈逐年上升的趨勢，與文獻[11-12]報道相似，應(yīng)引起重視。

鮑曼不動桿菌的耐藥機制復(fù)雜，一項對2006—2007年來自太平洋地區(qū)鮑曼不動桿菌的檢測發(fā)現(xiàn)，bla-OXA-23是導(dǎo)致CR-AB出現(xiàn)的重要原因[13]，其中碳青霉烯水解酶的產(chǎn)生是介導(dǎo)鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要原因，其他耐藥機制還包括膜孔蛋白的缺失、外排泵的表達及青霉素結(jié)合蛋白的改變等[14]。目前，臨床感染的CR-AB，除了幾乎對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥外，通常也對其他臨床常用抗菌藥物耐藥[15]，這給臨床治療帶來了很大的困難。

綜上所述，CR-AB耐藥性強，臨床治療困難，這要求臨床醫(yī)生應(yīng)該加強臨床耐藥菌的管理監(jiān)測，及時進行醫(yī)院內(nèi)感染控制，采用有效的隔離措施，進一步深入研究CR-AB的耐藥和播散機制，指導(dǎo)臨床個體優(yōu)化治療，以控制CR-AB的流行。

[1]KIM UJ，KIM HK，AN JH，et al.Update on the epidemiology，treatment，and outcomes of carbapenem-resistant acinetobacter infections[J].Chonnam Med J，2014，50（2）：37-44.

[2]DECOUSSER JW，JANSEN C，NORDMANN P，et al.Outbreak of NDM-1-producing Acinetobacter baumannii in France，January to May 2013[J].Euro Surveill，2013，18（31）：20547.

[3]MOULTRIE D，HAWKER J，COLE S.Factors associated with multidrugresistant Acinetobacter transmission：an integrative review of the literature[J].AORN J，2011，94（1）：27-36.

[4]OPAZO A，DOMíNGUEZ M，BELLO H，et al.OXA-type carbapenemases in Acinetobacter baumannii in South America[J].J Infect Dev Ctries，2012，6（4）：311-316.

[5]HORNSTEINM，SAUTJEAU-ROSTOKERC，PéDUZZIJ，etal.Oxacillinhydrolyzing beta-lactamase involved in resistance to imipenem in Acinetobacterbaumannii[J].FEMSMicrobiolLett，1997，153（2）：333-339.

[6]譚云芳，卓超．耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐藥機制研究進展[J]．廣東醫(yī)學，2015，36（12）：1799-1802．

[7]朱德妹，汪復(fù)，胡付品，等．2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2011，11（5）：321-329．

[8]DIZBAY M，TUNCCAN OG，SEZER BE，et al.Nosocomial imipenemresistant Acinetobacter baumannii infections：epidemiology and risk factors[J].Scand J Infect Dis，2010，42（10）：741-746.

[9]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等．中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J]．中國醫(yī)藥科學，2012，2（8）：3-8．

[10]CAI Y，CHAI DG，WANG R，et al.Colistin resistance of Acinetobacter baumannii：clinical reports，mechanisms and antimicrobial strategies[J].J Antimicrob Chemother，2012，67（7）：1607-1615.

[11]周秀珍，劉建華，王艷玲，等．鮑曼不動桿菌連續(xù)12年的感染分布及耐藥性動態(tài)變遷[J]．中國臨床藥理學雜志，2011，27（10）：755-758．

[12]范艷萍，張毅華，李秀文，等．2006-2009年鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性監(jiān)測[J]．中國抗生素雜志，2010，35（6）：483-485．

[13]MENDES RE，BELL JM，TURNIDGE JD，et al.Emergence and widespread dissemination of OXA-23，-24/40 and-58 carbapenemases among Acinetobacter spp.in Asia-Pacific nations：report from the SENTRY Surveillance Program[J].J Antimicrob Chemother，2009，63（1）：55-59.

[14]PELEG AY，SEIFERT H，PATERSON DL.Acinetobacter baumannii：emergence of a successful pathogen[J].Clin Microbiol Rev，2008，21（3）：538-582.

[15]RUAN Z，CHEN Y，JIANG Y，et al.Wide distribution of CC92 carbapenem-resistant and OXA-23-producing Acinetobacter baumannii in multiple provinces of China[J].Int J Antimicrob Agents，2013，42（4）：322-328.