曹讓錢，王 林（重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院外三科，重慶402460）

股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折是老年人常見的損傷，老年患者常伴有骨質(zhì)疏松等疾病，給患者的治療和預(yù)后造成嚴重的影響[1-2]。傳統(tǒng)保守治療會引發(fā)骨不連、骨延遲愈合及骨畸形愈合，長期臥床將導(dǎo)致壓瘡、肺部感染等疾病，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響，因此當前認為手術(shù)治療是針對此類骨折的主要手段[3]。手術(shù)治療可達堅強內(nèi)固定，早期功能鍛煉。動力髖螺釘（DHS）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFN）常用的手術(shù)方式，但目前沒有確切的觀點表明何種治療手段更加具有優(yōu)勢[4-7]。本研究收集本院診治的老年股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折患者110例的臨床資料，分析PFN與DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折療效特點，旨在探索此疾病的最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月本院診治的老年股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折患者110例，將其分為PFN組50例和DHS組60例。PFN組患者中男14例，女 36例；年齡 65～90歲，平均（80.9±7.6）歲；轉(zhuǎn)子間骨折29例（Evans分型為Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅳ型17例），轉(zhuǎn)子下骨折21例（Seinsheimer分型為Ⅰ型8例，Ⅱ型 6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例）；術(shù)前時間2～6 d，平均（3.6±0.8）d；皮牽引 29 例，脛骨結(jié)節(jié)牽引21例。DHS組患者中男26例，女34例；年齡65～91歲，平均（79.1±8.5）歲；轉(zhuǎn)子間骨折 30例（Evans分型為Ⅰ型7例，Ⅱ型7例，Ⅲ型8例，Ⅳ型8例），轉(zhuǎn)子下骨折30例（Seinsheimer分型為Ⅰ型8例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例，Ⅴ型 3例）；術(shù)前時間 2～6 d，平均（3.5±0.6）d；皮牽引8例，脛骨結(jié)節(jié)牽引22例。入選標準：符合《實用骨科學(xué)》的診斷標準，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：心、肝、腎功能不全并患有嚴重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均行脛骨結(jié)節(jié)牽引5～7 d后手術(shù)，所有患者手術(shù)時均采取仰臥位，在C型臂X線機下對患者進行骨折閉合復(fù)位，如果存在閉合復(fù)位失敗的狀況，應(yīng)當輔助復(fù)位，如在患側(cè)股骨近端的外部行小切口；術(shù)后注意抗感染，嚴密觀察患者的各項生命體征。PFN組連續(xù)硬膜外麻醉36例，全身麻醉14例，對股骨大轉(zhuǎn)子近端外側(cè)處行縱向切口，在大轉(zhuǎn)子頂點處插入導(dǎo)針進行擴孔，進釘點處用開孔器開孔，穿透皮質(zhì)，放入球形導(dǎo)針，擴髓后放入相應(yīng)PFN，將PFN插入髓腔。利用C型臂X線機對導(dǎo)針的位置調(diào)整滿意后，螺旋刀片沿導(dǎo)針打入并鎖定，瞄準器進行鉆孔，隨后遠端鎖定螺釘擰入，最后將主釘遠端尾帽進行安裝。DHS組連續(xù)硬膜外麻醉37例，全身麻醉23例，取外側(cè)切口，自股骨大轉(zhuǎn)子頂點向遠端延伸長10～15 cm，逐層切開皮膚及皮下組織、闊筋膜、肌肉，將轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子下充分暴露，將C型臂X線機透視選擇合適位置，然后臂機以前傾角13°左右進行保持，沿著股骨頸中心軸將導(dǎo)針導(dǎo)入，在C型臂X線機監(jiān)視下確保導(dǎo)針位置處于股骨頸中心偏下，股骨頭軟骨與導(dǎo)針的尖部保持5 mm間距，隨后置入拉力螺釘和側(cè)方鋼板，利用皮質(zhì)骨螺釘將鋼板與股骨干進行固定，接著行C型臂X線機監(jiān)視確認骨折復(fù)位情況和鋼板固定情況，用生理鹽水沖洗切口，逐層關(guān)閉切口并放置一根負壓引流管。

1.2.2 觀察指標 記錄出血量、手術(shù)時間、擺放體位及牽引時間、愈合時間、負重時間。評分系統(tǒng)采用利用Harris系統(tǒng)評分，總分100分，分數(shù)越高表明術(shù)后恢復(fù)狀況越好；＜70 分為差，70～＜80 分為中，80～＜90 分為良，90～100分為優(yōu)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PFN組和DHS組各項手術(shù)指標比較 PFN組患者出血量、手術(shù)時間、切口長度、愈合時間均比DHS組減少或縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PFN組的牽引時間和負重時間均較DHS組延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PFN組的引流量與DHS組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 PFN組和DHS組療效比較 PFN組優(yōu)良率為96.0%，DHS組優(yōu)良率為83.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 PFN組和DHS組各項手術(shù)指標比較（±s）

表1 PFN組和DHS組各項手術(shù)指標比較（±s）

注：與 DHS組比較，aP＜0.05

n組別PFN組DHS組50 60出血量（mL）164.1±9.4a 231.1±10.6手術(shù)時間（min）45.5±3.6a 62.7±4.7切口長度（cm）8.6±2.5a 13.6±3.4牽引時間（min）10.5±2.6a 3.8±1.3愈合時間（周）16.8±2.6a 20.6±3.7引流量（mL）106.1±0.7 121.1±0.9負重時間（h）4.8±1.3a 2.2±0.8

表2 PFN組和DHS組療效比較

2.3 PFN組和DHS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 PFN組主要術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、下肢血栓，DHS組主要術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、內(nèi)固定斷裂、髖內(nèi)翻、下肢血栓、螺釘脫落，PFN組各項并發(fā)癥發(fā)生率略低于DHS組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 PFN組和DHS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

2.4 PFN組和DHS組術(shù)后隨訪情況比較 PFN組隨訪時間為 12～23個月，平均（18.4±1.9）個月；DHS組隨訪時間為 12～25 個月，平均（18.5±2.1）個月。兩組患者術(shù)后隨訪中均未出現(xiàn)肺部栓塞、骨延遲愈合、骨不連、繼發(fā)性股骨干及大轉(zhuǎn)子骨折等。

3 討 論

隨著我國社會的發(fā)展及老齡化的加重，股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)病率逐年上升，多數(shù)患者通過內(nèi)固定能夠有效治療，但是老年患者?；加泄琴|(zhì)疏松癥，因此內(nèi)固定治療常失敗，造成多種并發(fā)癥，如髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、畸形等，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量[8]。

手術(shù)是股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折常用治療手段，但何種手術(shù)更具有優(yōu)勢目前仍不清楚。DHS和PFN為常用的手術(shù)方式[9-10]。DHS是在股骨一側(cè)固定鋼板，通過鋼板孔將螺釘插入股骨頸，起到固定作用。穩(wěn)定骨折固定DHS失敗率較低，不穩(wěn)定骨折的失敗率相對較高?？赡艿脑蚴荄HS僅僅固定一側(cè)皮質(zhì)，對不連續(xù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為主要應(yīng)力集中點，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)皮質(zhì)被壓縮，骨折畸形愈合或股骨頭到切割。PFN是通過一個小的切口，將髓內(nèi)釘插入到髓腔，將螺釘穿過髓內(nèi)打入股骨頸，起到固定作用。但滑動螺釘不能完全保證打在股骨頸的中心，導(dǎo)致骨折端的旋轉(zhuǎn)，因此需配備一根防旋螺釘。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PFN組患者出血量、手術(shù)時間、切口長度、愈合時間均較DHS組減少或縮短，PFN組的牽引時間和負重時間均較DHS延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PFN組與DHS組引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析可能的原因是PFN組為閉合復(fù)位，故在術(shù)前擺好體位的基礎(chǔ)上，C型臂X線機必須透視合格后繼續(xù)手術(shù)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，PFN組優(yōu)良率（96.0%）高于DHS組（83.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

DHS和PFN兩種治療方式在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折時，在術(shù)后引流量、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面無明顯差異。PFN是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，能夠一定程度上縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高治療優(yōu)良率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[1]尋之鵬．研究股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床效果[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，7（6）：63-65．

[2]王立新，汪文錄，秦建英．股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（18）：74-76．

[3]邸進軍．股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察[J].臨床合理用藥，2015，8（5）：114-115．

[4]王文合，羅筱泉，葛小聰．股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折的療效分析[J]．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，37（1）：78-80．

[5]蘇勇，彭俊才，李興久，等．股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折[J]．臨床骨科雜志，2014，17（3）：280-281．

[6]湛梅圣，張彬，王萬垠．股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端鎖定板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J]．骨科，2015，6（2）：105-107．

[7]陸儉軍，秦豪．股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究進展[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（5）：625-627．

[8]施保華，尹峰．股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]．臨床骨科雜志，2013，16（3）：338-340．

[9]李健，黃海，楊波，等．股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究[J]．中國矯形外科雜志，2011，19（18）：1513-1516．

[10]丑克．股骨近端抗旋髓內(nèi)釘在老年股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折中的應(yīng)用[J]．臨床醫(yī)藥文獻雜志，2014，1（11）：2006-2007．