陶承鳳，劉 斌（.合肥市第四人民醫(yī)院放射科，安徽230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽合肥230022）

精神科患者需長(zhǎng)期口服抗精神病藥物，某些抗精神病藥物易導(dǎo)致腸管的運(yùn)動(dòng)功能減弱、失調(diào)，從而導(dǎo)致麻痹性腸梗阻。精神病患者主述不清，并發(fā)腸梗阻時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，易造成漏診或誤診，確立診斷較晚。為了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)抗精神病藥物導(dǎo)致的麻痹性腸梗阻，本文對(duì)42例患者的腹部立臥位X線平片進(jìn)行回顧性分析，探討其影像特征及診斷價(jià)值，以期為精神科醫(yī)生對(duì)合并麻痹性腸梗阻的患者采取及時(shí)、有效的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月至2017年6月在合肥市第四人民醫(yī)院住院治療的抗精神病藥導(dǎo)致麻痹性腸梗阻患者42例的臨床資料，其中男19例，女23例；年齡23～60歲，平均（33.4±8.2）歲；病程 3個(gè)月至26年。所有患者既往無腹部手術(shù)、外傷、腹膜炎及低鉀血癥等病史。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與檢查方法 檢查設(shè)備為銳珂公司生產(chǎn)的DR數(shù)字X射線機(jī)，采用600 mA、80 kV條件攝片，焦-物距11 cm，平靜呼吸中屏氣曝光，分別拍攝腹部前后立位和臥位平片。

1.2.2 放射學(xué)分期 根據(jù)精神病患者麻痹性腸梗阻的腹部立位X線平片表現(xiàn)，將其分為3期。（1）早、中期：腸管內(nèi)積氣擴(kuò)張明顯，無液氣平面；（2）晚期：結(jié)腸小腸積氣擴(kuò)張，有氣-液平面；（3）重癥期：結(jié)腸、小腸內(nèi)有氣-液平面，膈下有游離氣體影。此分期為精神病醫(yī)院放射科醫(yī)生提供麻痹性腸梗阻的X射線診斷依據(jù)，提高其診斷的準(zhǔn)確性。由2位資深的放射科主任醫(yī)師對(duì)腹部立臥位X線平片進(jìn)行分析。

圖1 典型病例X線片

2 結(jié) 果

2.1 42例患者的用藥分布情況 氯氮平10例（23.8%），氯丙嗪 5例（11.9%），氟哌啶醇 4例（9.5%），喹硫平2例（4.8%）。氯氮平與其他藥合用19例（45.2%），具體包括：氯氮平+氯丙嗪2例（4.8%），氯氮平+碳酸鋰2例（4.8%），氯氮平+利培酮 2例（4.8%），氯氮平+苯海索 5例（11.9%），氯氮平+氟伏沙明 1例（2.3%），氯氮平+氟哌啶醇4例（9.5%），氯氮平+舒必利3例（7.1%）。上述藥品日用量均在常規(guī)劑量范圍內(nèi)，聯(lián)合用藥時(shí)各種藥品的劑量均相應(yīng)減少。

2.2 42例患者X射線表現(xiàn)及臨床特征 本組42例患者中，早中期30例，晚期11例，重癥期1例。13例結(jié)腸積氣膨脹，結(jié)腸內(nèi)見糞塊；17例結(jié)腸內(nèi)不同程度積氣擴(kuò)張，結(jié)腸內(nèi)見糞塊；11例結(jié)腸充氣，糞塊不明顯，小腸積氣，結(jié)腸及小腸內(nèi)見寬窄不等的氣液平面，其中5例氣液平面呈階梯狀，2例氣液平面的位置較低下；1例腸腔內(nèi)有短小氣液平面，膈下有游離氣體。見圖1。

所有患者在梗阻出現(xiàn)之前，均有不同程度的便秘或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，梗阻出現(xiàn)之后，有腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣，腹痛不明顯，腹部叩診為鼓音，聽診腸鳴音減弱、消失。合并腸穿孔的患者，腹肌緊張強(qiáng)直，叩診肝濁音界消失，可有移動(dòng)性濁音，聽診腸鳴音減弱或消失。其中41例患者經(jīng)精神科醫(yī)生積極采取保守支持治療后，癥狀逐漸緩解、消失、肛門恢復(fù)排氣、排便，腹部立位平片未見明顯腸腔積氣、積便而治愈；1例麻痹性腸梗阻合并腸穿孔患者轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院治療。

3 討 論

長(zhǎng)期住院精神科患者的急腹癥中以抗精神病藥導(dǎo)致的麻痹性腸梗阻為主[1]。精神病患者在住院治療期間合并腸梗阻的臨床表現(xiàn)不典型，易被誤診，主要與抗精神病藥、精神病患者的精神癥狀等因素有關(guān)，臨床主要依靠影像學(xué)檢查來確診。

3.1 抗精神病藥導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的可能機(jī)制 本研究中所有患者既往無腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、腹膜炎、消化道疾病及電解質(zhì)紊亂等病史，其腸梗阻的原因應(yīng)是由抗精神病藥導(dǎo)致的藥源性麻痹性腸梗阻。對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)起著重要調(diào)節(jié)作用的神經(jīng)遞質(zhì)是乙酰膽堿和腎上腺素，它們與其相應(yīng)的受體結(jié)合，在胃腸蠕動(dòng)中發(fā)揮著啟動(dòng)性的作用。抗精神病藥物具有抗膽堿能作用或抗腎上腺素能作用，能抑制或損害腸壁肌肉的自主神經(jīng)的功能，使胃腸平滑肌松弛、腸蠕動(dòng)減慢，腸道腺體分泌的消化液減少，腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)停留的時(shí)間延長(zhǎng)，糞質(zhì)變得干硬[2]。加之抗精神病藥物的鎮(zhèn)靜作用，導(dǎo)致精神患者活動(dòng)量減少，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，并且患者對(duì)軀體的不適變得反應(yīng)遲鈍。本組42例例患者中，30例患者的不同結(jié)腸區(qū)內(nèi)有糞塊（圖1B），積氣擴(kuò)張的降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸內(nèi)見球形糞塊滯留。

3.2 抗精神病藥與麻痹性腸梗阻的關(guān)系 有研究報(bào)道，精神病患者由抗精神病藥引起的麻痹性腸梗阻的發(fā)病率分別為0.46%、0.67%[3-4]。有研究報(bào)道，抗精神病藥導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的危險(xiǎn)因素包括年齡、女性、抗膽堿能作用、第一代抗精神病藥、阿片類藥及三環(huán)類抗抑郁藥，其中與年齡呈正相關(guān)[3]。雖然抗精神病藥導(dǎo)致的麻痹性腸梗阻的發(fā)病率較低，但屬于臨床急腹癥，應(yīng)引起高度重視。抗精神病藥物導(dǎo)致的麻痹性腸梗阻以氯氮平多見。LAVI等[5]報(bào)道1例有40年精神分裂癥病史的患者服用氯氮平16年，在入院前6個(gè)月期間氯氮平的劑量增加到350～400 mg/d，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱，糞團(tuán)滯留在腸管內(nèi)，最終導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的發(fā)生，經(jīng)橫結(jié)腸造口手術(shù)治療后最終轉(zhuǎn)危為安。有文獻(xiàn)報(bào)道，在胃腸動(dòng)力減弱的精神病患者中，服用氯氮平的平均劑量為428 mg/d[6]。梁闊等[7]報(bào)道1例64歲男性精神分裂癥患者口服氯氮平6年，劑量為250 mg/d，入院前1個(gè)月劑量增加至500 mg/d，導(dǎo)致麻痹性腸梗阻伴急性腎功能不全，經(jīng)對(duì)癥支持治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。本研究中單用氯氮平10例（23.8%）及氯氮平聯(lián)合用藥21例（50.0%），氯氮平的用藥劑量為150～400 mg/d，主要由氯氮平引發(fā)的腸梗阻的比例較高為73.8%。臨床上在治療精神疾病過程中，為了提高療效，往往采用多種藥物聯(lián)合治療，同時(shí)也增加了藥物的不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，氟伏沙明可以導(dǎo)致奧氮平血藥濃度升高[8-9]。奧氮平是在氯氮平的基礎(chǔ)上研發(fā)來的，屬于同一類治療精神分裂癥的藥。本組1例患者同時(shí)服用氯氮平和氟伏沙明，用藥期間并發(fā)麻痹性腸梗阻，可能與氟伏沙明能增加氯氮平的血藥濃度有關(guān)。氟哌啶醇是丁酰苯類抗精神分裂癥藥物，主要用于治療各種急性和慢性精神分裂癥，其通過阻斷腦內(nèi)多巴胺受體及α-腎上腺素能受體起作用[10]。由于氟哌啶醇的抗精神病的作用強(qiáng)而持久，臨床較常用。本研究中，單用氟哌啶醇4例（9.5%）、氯氮平與氟哌啶醇合用4例（9.5%）。有研究報(bào)道，利培酮聯(lián)合氯氮平治療難治性精神分裂癥的臨床療效顯著[11-12]。本研究中，氯氮平與利培酮聯(lián)合用藥2例，占4.8%。有文獻(xiàn)報(bào)道1例患者在服用利培酮與勞拉西泮治療精神分裂癥期間，合并麻痹性腸梗阻[13]。利培酮是一種非典型抗精神病藥，是5-羥色胺受體、多巴胺受體、組胺受體及腎上腺素能α1和α2受體的拮抗劑，幾乎無抗膽堿能作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，利培酮所致便秘的發(fā)生率是4.8%[14]。CICCONI等[15]報(bào)道了1例患者在服用喹硫平和氯氮平期間合并麻痹性腸梗阻導(dǎo)致死亡。

3.3 腹部立臥位X線平片對(duì)腸梗阻的診斷 大多住院精神病患者主訴不清，又難以配合臨床醫(yī)生進(jìn)行體格檢查，病史采集信息難以達(dá)到準(zhǔn)確，腸梗阻的診斷主要依靠腹部X線平片檢查。腹部立臥位X線平片或透視用于腸梗阻的診斷，可以直觀觀察腸管內(nèi)積氣、積便、氣液平面、腸管擴(kuò)張及其分布特征等影像學(xué)征象。X射線檢查操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、損傷小、確診率高，是診斷腸梗阻的首選方法。如果患者腹部立臥位X線平片表現(xiàn)為胃腸道部分或廣泛積氣、擴(kuò)張，臨床癥狀及體征以腹脹、腹痛為主，即可診斷為麻痹性腸梗阻的早、中期。若患者經(jīng)常便秘，糞塊滯留阻塞腸道，腸管內(nèi)積氣擴(kuò)張加重，伴有少量或多發(fā)液氣平面影，此征象為腸梗阻重癥期的X射線表現(xiàn)。如果腸管積氣擴(kuò)張、伴有液氣平面影及膈下有游離氣體影，此征象為腸梗阻的晚期X射線表現(xiàn)。根據(jù)腹部立臥位X射線的不同影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床醫(yī)生采取及時(shí)、有效的治療方案提供參考。

腹部立臥位X線攝片可以直觀觀察胃腸道內(nèi)有無積氣、積便及其他征象，尤其對(duì)不透X射線物質(zhì)更易顯示清晰。近年來，國(guó)內(nèi)外研究采用口服不透X射線標(biāo)記物，再隔期拍攝腹部立位X線平片測(cè)定其在胃腸道內(nèi)通過的時(shí)間，反映胃腸傳輸情況。BAPTISTA等[16]對(duì)住院精神病患者采用不透X射線標(biāo)記物測(cè)其在胃腸道的傳輸時(shí)間，在胃腸傳輸延遲的患者中，單一服用氯氮平組占38.5%、氯氮平聯(lián)合用藥組占25.0%、非氯氮平組占25.0%，表明精神病患者的胃腸傳輸延遲主要與氯氮平有關(guān)。本組42例患者中，單獨(dú)服用氯氮平10例（23.8%），氯氮平與其他藥合用21例（50.0%），氯丙嗪5例（11.9%）等，精神病患者的麻痹性腸梗阻主要與氯氮平有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。以氯氮平、氯丙嗪等為主的抗精神病藥物的抗膽堿能作用，能使胃腸傳輸延長(zhǎng)，腸內(nèi)容物滯留于腸腔內(nèi)。腹部立臥位X線平片及透視可以直觀、動(dòng)態(tài)地觀察大小腸內(nèi)腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)運(yùn)、滯留情況，可以觀察腸梗阻的部位、性質(zhì)和程度。本組42例患者的腹部立臥位X線平片顯示，30例患者的不同結(jié)腸段腸管內(nèi)見糞塊；11例結(jié)腸小腸內(nèi)見寬窄不等的氣液平面，其中5例氣液平面呈階梯狀（圖1C），2例氣液平面的位置較低下（圖1D）；1例腸腔內(nèi)有短小氣液平面，膈下有游離氣體（圖1E）。

綜上所述，由于抗精神病藥物可以導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的發(fā)生，使用抗精神病藥物時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體優(yōu)化的原則，盡量單一用藥，同時(shí)要完善相關(guān)的檢查，結(jié)合腹部立臥位X射線的表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，根據(jù)不同時(shí)期的X射線表現(xiàn)，采取相應(yīng)的治療措施，對(duì)降低抗精神病藥導(dǎo)致的麻痹性腸梗阻的發(fā)病率具有重要的意義。

[1]胡學(xué)娬，劉斌，趙云青.長(zhǎng)期住院精神病病人急腹癥的臨床分析[J].腹部外科，2016，29（5）：384-387.

[2]DOME P，TELEKI Z，KOTANYI R.Paralytic ileus associated with combined atypical antipsychotic therapy[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2007，31（2）：557-560.

[3]NIELSEN J，MEYER JM.Risk factors for ileus in patients with schizophrenia[J].Schizophr Bull，2012，38（3）：592-598．

[4]吳越，王瑛，冷文娟等．住院精神疾病患者腸梗阻臨床分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（2）：124-125．

[5]LAVI E，RIVKIN L，CARMON M，et al.Clozapine-induced colonic obstruction requiring surgical treatment[J].Isr Med Assoc J，2009，11（6）：385-386.

[6]PALMER SE，MCLEAN RM，ELLIS PM，et al.Life-threatening clozapine-induced gastrointestinal hypomotility：an analysis of 102 cases[J].J Clin Psychiatry，2008，69（5）：759-768.

[7]梁闊，李嘉，劉東斌，等.氯氮平致麻痹性腸梗阻伴急性腎功能不全[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2016，18（5）：367-369.

[8]WEIGMANN H，GEREK S，ZEISIG A，et al.Fluvoxamine but not sertraline inhibits the metabolism of olanzapine：evidence from a therapeutic drug monitoring service[J].Ther Drug Monit，2001，23（4）：410-413.

[9]王傳躍，李文標(biāo)，翟屹民等.氟伏沙明抑制奧氮平體內(nèi)代謝的藥代動(dòng)力學(xué)研究[J].中華精神科雜志，2003，36（1）：3-6.

[10]GóRSKA A，MARSZA?? M，SLODERBACH A.The neurotoxicity of pyridinium metabolites of haloperidol[J].Postepy Hig Med Dosw，2015，69：1169-1175.

[11]謝玲銀，張智勇.利培酮聯(lián)合氯氮平治療難治性精神分裂癥的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（15）：88-90.

[12]張瑜.利培酮聯(lián)合氯氮平治療難治性精神分裂癥臨床研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，20（6）：375-376.

[13]RAMAMOURTHY P，KUMARAN A，KATTIMANI S.Risperidone associated paralytic ileus in schizophrenia[J].Indian J Psychol Med，2013，35（1）：87-88.

[14]OZBILEN M，ADAMS CE.Systematic overview of cochrane reviews for anticholinergic effects of antipsychotic drugs[J].J Clin Psychopharmacol，2009，29：141-146.

[15]CICCONI M，MANGIULLI T，BOLINO G.Death connected to paralytic ileus due to the intake of antipsychotic drugs.Case report[J].Romanian J Legal Medi，2013，21（3）：181-184.

[16]BAPTISTA T，CARRIZO E，F(xiàn)ERNANDEZ E，et al.Colonic transit diagnostic test shows significant gastrointestinal hypomotility in clozapinetreated patients in comparison with subjects treated with other antipsychotics[J].Schizophr Res，2015，166（1/3）：207-211.