程東霞，秦新月（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016）

多發(fā)性硬化（MS）是一種免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病，該病常累及腦室周圍、近皮質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，具有時間多發(fā)性和空間多發(fā)性的特點。臨床孤立綜合征（CIS）是一種相對比較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，是指臨床上只有一次發(fā)作和一個部位受累的客觀臨床證據(jù)[1]，臨床上被認為是MS的臨床特征的首次發(fā)作。MS及CIS臨床表現(xiàn)復雜多變，其反復發(fā)作及慢性病程給患者及社會帶來嚴重影響。據(jù)文獻報道，病毒感染、自身免疫反應、遺傳因素及環(huán)境因素均與MS及CIS有一定關(guān)系。近年來有文獻報道，肥胖可介導炎癥發(fā)生[2]、降低維生素D水平[3-4]、升高瘦素（LP）水平[5-6]，故肥胖（尤其是青春期及成年早期階段肥胖）也是MS的一個危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2017年7月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的MS患者91例和CIS患者4例作為MS組。同時選取本院體檢中心同年齡段、性別比例構(gòu)成相似的健康體檢者127例（HC組）。MS組所有患者均符合POLMAN等[1]修訂的診斷標準，CIS組所有患者均符合MILLER等[7]的診斷標準，均不限年齡與性別，并排除同時或既往患有糖尿病、帕金森疾病、腦梗死、心肌梗死、肝腎功能受損、慢性消耗性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、腫瘤等）、血脂異常和其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，且所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法 采集各組受試者的性別、年齡、病程、個人史、既往史、身高、體重等資料。使用擴展殘疾狀況量表（EDSS）[8]評定MS及CIS患者入院時的殘疾狀況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson線性或Spearman等級相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本信息 MS組男35例，女60例，男女比例 1∶1.71；EDSS 評分（3.53±1.41）分；年齡 15～75 歲，平均（30.16±13.81）歲，≤20歲患者 11例（男 5例，女 6例）；＞20～30歲患者 29例（男 11例，女 18例）；＞30～40歲患者 18例（男 7例，女11）；＞40～50歲患者 24例（男7例，女17例）；＞50～60歲患者 9例（男 3例，女 6例）；＞60～70歲患者3例（男2例，女1例）；＞70歲患者 1例（男0例，女1例）。HC組男47例，女80例，男女比例1∶1.70；平均年齡（36.22±12.78）歲。

2.2 兩組體重指數(shù)（BMI）分布情況 BMI＞24 kg/m2在MS 總?cè)巳海∣R=1.51）、男性（OR=2.49）、女性（OR=1.16）中均為MS的危險因素。見表1。

表1 兩組BMI分布情況（n）

2.3 各年齡段兩組BMI分布情況 ＞20～30、＞30～40、＞40～50、＞60～70歲 4 個年齡段發(fā)生 MS 的OR分別為11.63、2.82、2.00、4.00，均大于 1，表明 MS 好發(fā)于大于20～50 歲及大于 60～70 歲年齡段 BMI＞24 kg/m2是 MS的危險因素。見表2。

表2 各年齡段兩組BMI分別情況（n）

2.4 EDSS評分與BMI的關(guān)系 MS組患者 EDSS評分 1～6 分，平均（3.53±1.41）分；BMI為 16.3～46.37 kg/m2，平均（22.45±3.72）kg/m2。MS組患者 EDSS評分與 BMI呈正相關(guān)（r=0.42，P＜0.05）。見圖 1。

圖1 EDSS評分與BMI的相關(guān)性分析

3 討 論

近年來，免疫介導性疾病的患病率日益增加，這可能與人們飲食習慣的改變及肥胖率的增高有密切關(guān)系。MS是一種自身免疫性的脫髓鞘疾病，其發(fā)病機制與病毒感染、環(huán)境因素、自身免疫等有關(guān)。有文獻報道，肥胖的MS患者的增加可能源于肥胖人口的增加，BMI和EDSS評分呈正相關(guān)[9]。目前有研究表明，個體代謝疾病及血管并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、周圍血管疾病，是殘疾風險增加的獨立危險因素[10]。另一項研究顯示，殘疾惡化與MS患者高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇和三酰甘油水平升高有關(guān)[11]。此外，多項大樣本研究指出，在生命的早期，尤其是青春期[12]、童年或成年早期[13]，肥胖者具有較高的發(fā)展為MS的風險。我國成人的分類標準：BMI 24～27 kg/m2為超重，BMI＞28 kg/m2則為肥胖。

人體以脂肪的形式儲存能量，脂肪組織具有對慢性熱量過剩做出反應的能力，還可以產(chǎn)生各種因子參與免疫炎癥反應，從而導致了一些疾病患病率增高，發(fā)病進展加速，致殘率增高，導致患者生命質(zhì)量降低。其中，瘦素與維生素D與肥胖緊密相關(guān)，也是近幾年的關(guān)注熱點。

瘦素是由脂肪組織產(chǎn)生的一種脂肪因子，其水平與脂肪組織的量及體積呈正相關(guān)[5-6]，這也間接體現(xiàn)了肥胖者的瘦素含量升高。瘦素受體是一種有效的免疫應答調(diào)節(jié)劑，在 CD4+、CD8+、調(diào)節(jié)性 T 細胞（Treg）、NK細胞及單核細胞或巨噬細胞上表達[14-16]。瘦素可以上調(diào)炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6），因此瘦素水平升高在一定程度上可以激發(fā)炎癥的產(chǎn)生，參與MS的發(fā)病與進展，影響藥物的療效及患者預后等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI＞24 kg/m2患者 MS 發(fā)病率明顯高于 BMI＜24 kg/m2。這也證實了肥胖在MS的發(fā)病、進展等過程中起到了一定促進作用，其機制可能與肥胖患者的瘦素水平升高有關(guān)。

維生素D屬于類固醇類激素，具有多種功能和重要作用，如調(diào)節(jié)鈣平衡和骨代謝，參與調(diào)節(jié)免疫反應、激素和代謝過程，影響神經(jīng)保護作用、神經(jīng)傳遞及突觸可塑性。維生素D的受體在大多數(shù)組織和器官中均有表達[17]。維生素D可通過調(diào)控T細胞、B細胞的功能，控制相關(guān)炎性因子的分泌，參與MS發(fā)病、發(fā)展、預后等過程。而肥胖者體內(nèi)的維生素D含量是降低的，這無疑與MS的發(fā)病率是呈正相關(guān)的。有文獻報道，維生素D也可通過遺傳效應影響MS的易感性，如MOKRY等[18]的研究表明，基因降低的25（OH）D水平與MS易感性增加密切相關(guān)。有研究表明，高血清濃度的維生素D對MS具有保護作用。國外一項大型的前瞻性研究（n=187 563）表明，維生素D的攝入可以降低MS的風險[19-20]。由此推測，BMI＞24 kg/m2可能誘發(fā) MS 的發(fā)病或促進其進展，甚至影響其預后，增加致殘率及死亡率。

由此可見，肥胖可以通過增加瘦素水平、降低維生素D濃度，調(diào)節(jié)免疫因子，從而激活自身免疫炎癥反應。這表明肥胖可以間接調(diào)節(jié)免疫炎癥反應，參與MS發(fā)病、發(fā)展、預后等過程。低濃度的維生素D可以增加MS的患病風險，臨床上可以嘗試增加或補充維生素D濃度延緩MS的發(fā)生、惡化，從而降低MS的殘疾率，延長MS患者的壽命。本研究結(jié)果表明，超重或肥胖可通過不同機制增加MS的發(fā)病風險，所以保持良好的飲食習慣，加強鍛煉，保持健康的身體，可以降低MS的患病率。

在本研究受到樣本量的限制，≤20歲及大于70歲這2個年齡段中，OR值沒有意義，有待擴大樣本量進一步分析。但本研究仍表明，無論是在不同人群或是在不同年齡中，尤其在大于20～30歲的女性人群中，MS患者的肥胖率都比健康人群高，這也再次證實了過重或肥胖可參與MS的發(fā)病、發(fā)展、療效反應、預后等過程，其機制可能是通過改變瘦素或維生素D的含量，分泌炎性相關(guān)指標，從而參與MS的發(fā)病，加速MS的病情惡化，影響MS的療效及生活質(zhì)量，增加MS的致殘率及死亡率。

綜上所述，MS好發(fā)于女性，好發(fā)年齡在大于20～50歲、＞60～70 歲，BMI＞24 kg/m2是 MS 的危險因素，MS 患者神經(jīng)功能損傷程度與BMI呈正相關(guān)。

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