程?hào)|霞,秦新月(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,重慶400016)
多發(fā)性硬化(MS)是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病,該病常累及腦室周?chē)?、近皮質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦,具有時(shí)間多發(fā)性和空間多發(fā)性的特點(diǎn)。臨床孤立綜合征(CIS)是一種相對(duì)比較常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,是指臨床上只有一次發(fā)作和一個(gè)部位受累的客觀(guān)臨床證據(jù)[1],臨床上被認(rèn)為是MS的臨床特征的首次發(fā)作。MS及CIS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,其反復(fù)發(fā)作及慢性病程給患者及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,病毒感染、自身免疫反應(yīng)、遺傳因素及環(huán)境因素均與MS及CIS有一定關(guān)系。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道,肥胖可介導(dǎo)炎癥發(fā)生[2]、降低維生素D水平[3-4]、升高瘦素(LP)水平[5-6],故肥胖(尤其是青春期及成年早期階段肥胖)也是MS的一個(gè)危險(xiǎn)因素。
1.1 一般資料 選取2013年1月至2017年7月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的MS患者91例和CIS患者4例作為MS組。同時(shí)選取本院體檢中心同年齡段、性別比例構(gòu)成相似的健康體檢者127例(HC組)。MS組所有患者均符合POLMAN等[1]修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),CIS組所有患者均符合MILLER等[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn),均不限年齡與性別,并排除同時(shí)或既往患有糖尿病、帕金森疾病、腦梗死、心肌梗死、肝腎功能受損、慢性消耗性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、腫瘤等)、血脂異常和其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),且所有受試者均簽署知情同意書(shū)。
1.2 方法 采集各組受試者的性別、年齡、病程、個(gè)人史、既往史、身高、體重等資料。使用擴(kuò)展殘疾狀況量表(EDSS)[8]評(píng)定MS及CIS患者入院時(shí)的殘疾狀況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson線(xiàn)性或Spearman等級(jí)相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組基本信息 MS組男35例,女60例,男女比例 1∶1.71;EDSS 評(píng)分(3.53±1.41)分;年齡 15~75 歲,平均(30.16±13.81)歲,≤20歲患者 11例(男 5例,女 6例);>20~30歲患者 29例(男 11例,女 18例);>30~40歲患者 18例(男 7例,女11);>40~50歲患者 24例(男7例,女17例);>50~60歲患者 9例(男 3例,女 6例);>60~70歲患者3例(男2例,女1例);>70歲患者 1例(男0例,女1例)。HC組男47例,女80例,男女比例1∶1.70;平均年齡(36.22±12.78)歲。
2.2 兩組體重指數(shù)(BMI)分布情況 BMI>24 kg/m2在MS 總?cè)巳海∣R=1.51)、男性(OR=2.49)、女性(OR=1.16)中均為MS的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。
表1 兩組BMI分布情況(n)
2.3 各年齡段兩組BMI分布情況 >20~30、>30~40、>40~50、>60~70歲 4 個(gè)年齡段發(fā)生 MS 的OR分別為11.63、2.82、2.00、4.00,均大于 1,表明 MS 好發(fā)于大于20~50 歲及大于 60~70 歲年齡段 BMI>24 kg/m2是 MS的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。
表2 各年齡段兩組BMI分別情況(n)
2.4 EDSS評(píng)分與BMI的關(guān)系 MS組患者 EDSS評(píng)分 1~6 分,平均(3.53±1.41)分;BMI為 16.3~46.37 kg/m2,平均(22.45±3.72)kg/m2。MS組患者 EDSS評(píng)分與 BMI呈正相關(guān)(r=0.42,P<0.05)。見(jiàn)圖 1。
圖1 EDSS評(píng)分與BMI的相關(guān)性分析
近年來(lái),免疫介導(dǎo)性疾病的患病率日益增加,這可能與人們飲食習(xí)慣的改變及肥胖率的增高有密切關(guān)系。MS是一種自身免疫性的脫髓鞘疾病,其發(fā)病機(jī)制與病毒感染、環(huán)境因素、自身免疫等有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道,肥胖的MS患者的增加可能源于肥胖人口的增加,BMI和EDSS評(píng)分呈正相關(guān)[9]。目前有研究表明,個(gè)體代謝疾病及血管并發(fā)癥,如糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、周?chē)芗膊?,是殘疾風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。另一項(xiàng)研究顯示,殘疾惡化與MS患者高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇和三酰甘油水平升高有關(guān)[11]。此外,多項(xiàng)大樣本研究指出,在生命的早期,尤其是青春期[12]、童年或成年早期[13],肥胖者具有較高的發(fā)展為MS的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)成人的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn):BMI 24~27 kg/m2為超重,BMI>28 kg/m2則為肥胖。
人體以脂肪的形式儲(chǔ)存能量,脂肪組織具有對(duì)慢性熱量過(guò)剩做出反應(yīng)的能力,還可以產(chǎn)生各種因子參與免疫炎癥反應(yīng),從而導(dǎo)致了一些疾病患病率增高,發(fā)病進(jìn)展加速,致殘率增高,導(dǎo)致患者生命質(zhì)量降低。其中,瘦素與維生素D與肥胖緊密相關(guān),也是近幾年的關(guān)注熱點(diǎn)。
瘦素是由脂肪組織產(chǎn)生的一種脂肪因子,其水平與脂肪組織的量及體積呈正相關(guān)[5-6],這也間接體現(xiàn)了肥胖者的瘦素含量升高。瘦素受體是一種有效的免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)劑,在 CD4+、CD8+、調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞(Treg)、NK細(xì)胞及單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞上表達(dá)[14-16]。瘦素可以上調(diào)炎癥介質(zhì)(如TNF-α、IL-6),因此瘦素水平升高在一定程度上可以激發(fā)炎癥的產(chǎn)生,參與MS的發(fā)病與進(jìn)展,影響藥物的療效及患者預(yù)后等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),BMI>24 kg/m2患者 MS 發(fā)病率明顯高于 BMI<24 kg/m2。這也證實(shí)了肥胖在MS的發(fā)病、進(jìn)展等過(guò)程中起到了一定促進(jìn)作用,其機(jī)制可能與肥胖患者的瘦素水平升高有關(guān)。
維生素D屬于類(lèi)固醇類(lèi)激素,具有多種功能和重要作用,如調(diào)節(jié)鈣平衡和骨代謝,參與調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、激素和代謝過(guò)程,影響神經(jīng)保護(hù)作用、神經(jīng)傳遞及突觸可塑性。維生素D的受體在大多數(shù)組織和器官中均有表達(dá)[17]。維生素D可通過(guò)調(diào)控T細(xì)胞、B細(xì)胞的功能,控制相關(guān)炎性因子的分泌,參與MS發(fā)病、發(fā)展、預(yù)后等過(guò)程。而肥胖者體內(nèi)的維生素D含量是降低的,這無(wú)疑與MS的發(fā)病率是呈正相關(guān)的。有文獻(xiàn)報(bào)道,維生素D也可通過(guò)遺傳效應(yīng)影響MS的易感性,如MOKRY等[18]的研究表明,基因降低的25(OH)D水平與MS易感性增加密切相關(guān)。有研究表明,高血清濃度的維生素D對(duì)MS具有保護(hù)作用。國(guó)外一項(xiàng)大型的前瞻性研究(n=187 563)表明,維生素D的攝入可以降低MS的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。由此推測(cè),BMI>24 kg/m2可能誘發(fā) MS 的發(fā)病或促進(jìn)其進(jìn)展,甚至影響其預(yù)后,增加致殘率及死亡率。
由此可見(jiàn),肥胖可以通過(guò)增加瘦素水平、降低維生素D濃度,調(diào)節(jié)免疫因子,從而激活自身免疫炎癥反應(yīng)。這表明肥胖可以間接調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng),參與MS發(fā)病、發(fā)展、預(yù)后等過(guò)程。低濃度的維生素D可以增加MS的患病風(fēng)險(xiǎn),臨床上可以嘗試增加或補(bǔ)充維生素D濃度延緩MS的發(fā)生、惡化,從而降低MS的殘疾率,延長(zhǎng)MS患者的壽命。本研究結(jié)果表明,超重或肥胖可通過(guò)不同機(jī)制增加MS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),所以保持良好的飲食習(xí)慣,加強(qiáng)鍛煉,保持健康的身體,可以降低MS的患病率。
在本研究受到樣本量的限制,≤20歲及大于70歲這2個(gè)年齡段中,OR值沒(méi)有意義,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。但本研究仍表明,無(wú)論是在不同人群或是在不同年齡中,尤其在大于20~30歲的女性人群中,MS患者的肥胖率都比健康人群高,這也再次證實(shí)了過(guò)重或肥胖可參與MS的發(fā)病、發(fā)展、療效反應(yīng)、預(yù)后等過(guò)程,其機(jī)制可能是通過(guò)改變瘦素或維生素D的含量,分泌炎性相關(guān)指標(biāo),從而參與MS的發(fā)病,加速M(fèi)S的病情惡化,影響MS的療效及生活質(zhì)量,增加MS的致殘率及死亡率。
綜上所述,MS好發(fā)于女性,好發(fā)年齡在大于20~50歲、>60~70 歲,BMI>24 kg/m2是 MS 的危險(xiǎn)因素,MS 患者神經(jīng)功能損傷程度與BMI呈正相關(guān)。
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