楊慧麗，陳麗英（.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊26053；2.濰坊市人民醫(yī)院，山東26000）

我國已成為世界上2型糖尿?。═2DM）患者最多的國家[1]。隨著疾病演進(jìn)，胰島功能受到極大損害而極易出現(xiàn)低血糖，這是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥，嚴(yán)重的低血糖甚至能夠引起死亡[2-3]。因此，防治低血糖在糖尿病治療中顯得尤為重要。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）這種全新的技術(shù)，全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地反映患者24 h血糖變化，在發(fā)現(xiàn)患者低血糖，尤其是無癥狀低血糖方面優(yōu)勢顯著。本研究采用CGMS技術(shù)來研究臨床T2DM患者發(fā)生低血糖的特點(diǎn)和相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6—8月在濰坊市人民醫(yī)院住院治療并使用CGMS監(jiān)測血糖的T2DM患者60例。其中男34例，占56.7%，女26例，占43.3%；年齡17～82歲；病程1～23年；其中有糖尿病并發(fā)癥38例，占63.3%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。①具有糖尿病典型癥狀，任意時(shí)間血糖大于或等于11.1 mmol/L（200 mg/dL）；②空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）；③葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L（200 mg/dL），隔日重復(fù)檢驗(yàn)1次后確診；（2）受試患者均采取CGMS監(jiān)測血糖。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型及其他類型糖尿病者；（2）有精神疾病既往史和家族史的患者；（3）胰島細(xì)胞瘤、甲狀腺功能減退、腫瘤等其他能夠引起低血糖的疾病患者。本研究的受試患者均簽署知情同意書，對該研究的目的清楚且自愿參加，具有良好的認(rèn)知和溝通能力，生活自理。

1.2 方法

1.2.1 血糖監(jiān)測方法

1.2.2 CGMS使用方法 CGMS主要通過測量皮下組織間液葡萄糖水平來反映患者的血糖水平。所有患者均采用美國美敦力公司生產(chǎn)的CGMS，消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚后，將探頭置于助針器內(nèi)，一只手繃緊穿刺點(diǎn)周圍皮膚，另一只手按下助針器，將探頭引導(dǎo)針刺入皮下后反方向拉出助針器，取出探頭引導(dǎo)針針芯。用3M敷貼固定穿刺點(diǎn)后連接血糖記錄器，初始化1 h，然后輸入一個(gè)末梢血糖值予以校正，連續(xù)監(jiān)測72 h。監(jiān)測結(jié)束時(shí)，將信息經(jīng)信息提取器下載到計(jì)算機(jī)上，并用專門的分析軟件分析數(shù)據(jù)，重點(diǎn)分析低血糖信息。葡萄糖感應(yīng)器內(nèi)含有葡萄糖氧化酶的鉑電極，應(yīng)放置在2～10℃的環(huán)境中貯存，安裝前30 min取出以恢復(fù)酶的活性。為患者佩戴裝置前要檢查設(shè)備電量是否充足，告知患者不能攜帶該設(shè)備進(jìn)行X射線、CT檢查及MRI檢查，不能進(jìn)入強(qiáng)磁場環(huán)境。

同時(shí)，使用強(qiáng)生公司的便攜式血糖儀和試紙采集患者每天7個(gè)時(shí)間點(diǎn)（三餐前、三餐后2 h和03：00）的毛細(xì)血管血糖，觀察末梢血糖變化及低血糖情況。監(jiān)測期間隨時(shí)觀察并詢問患者有無出冷汗、乏力、心悸、饑餓感等低血糖典型臨床表現(xiàn)。

1.2.3 收集資料 在使用CGMS前收集患者性別、年齡、病程、有無并發(fā)癥、近期糖化血紅蛋白（HbA1c）水平等基本資料和72 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)。實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血糖及時(shí)詢問并記錄具體情況。

1.2.4 效果評價(jià)

1.2.4.1 低血糖標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[4]判定，接受藥物治療的糖尿病患者血糖小于或等于3.9 mmol/L即為低血糖：血糖小于或等于3.9 mmol/L且有明顯心悸、出冷汗、乏力等癥狀者為癥狀低血糖，血糖小于或等于3.9 mmol/L而無明顯低血糖癥狀者為無癥狀低血糖。

1.2.4.2 血糖控制情況 臨床HbA1c＞7%提示血糖控制不佳，HbA1c≤7%提示近期血糖控制較好。

1.2.4.3 末梢血糖監(jiān)測頻次 依照《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）》[5]，應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療的患者每天監(jiān)測血糖大于5次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 低血糖患者檢出情況 采用CGMS檢出低血糖患者47例，占78.3%，采用末梢血糖監(jiān)測方法檢出低血糖患者23例，占38.3%。CGMS檢出率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)末梢血糖監(jiān)測方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.745，P＜0.01）。

2.2 低血糖發(fā)生時(shí)段分析 對CGMS監(jiān)測T2DM患者低血糖的發(fā)生時(shí)段分析顯示，01：00—08：00時(shí)（37例次）為低血糖的高發(fā)時(shí)段。見表1。

表1 CGMS監(jiān)測T2DM患者低血糖發(fā)生時(shí)段分析（n=60）

2.3 多因素分析賦值表 對CGMS監(jiān)測T2DM患者低血糖的賦值情況和因素分析。見表2。

表2 CGMS監(jiān)測T2DM患者低血糖的賦值和因素分析（n=60）

2.4 多因素分析結(jié)果 CGMS監(jiān)測的2型糖尿病患者低血糖因素分析顯示，性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和HbA1c水平是患者低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 糖尿病患者低血糖發(fā)生現(xiàn)狀 低血糖是T2DM患者最常見的急性并發(fā)癥之一，可對心腦血管造成嚴(yán)重?fù)p傷，引發(fā)心肌梗死、腦梗死等意外事件，增加患者死亡率。1型糖尿病患者胰島素絕對不足，發(fā)生低血糖的概率大大增加，除心腦血管疾病外，視網(wǎng)膜病變也很常見[6]。低血糖中無癥狀低血糖由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)而容易被醫(yī)患雙方忽略，處理不及時(shí)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本研究結(jié)果顯示，低血糖有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，常發(fā)生在夜間。本研究中，CGMS檢出低血糖47例，而多時(shí)間點(diǎn)末梢血糖檢測僅發(fā)現(xiàn)低血糖23例，發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖的作用更是微乎其微，而CGMS能更有效地反映患者血糖值及動(dòng)態(tài)變化，在發(fā)現(xiàn)低血糖方面優(yōu)勢顯著。

3.2 低血糖發(fā)生時(shí)段分析 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，01：00—08：00為低血糖的高發(fā)時(shí)間。楊琳等[7]的研究顯示，該時(shí)段內(nèi)多發(fā)生無癥狀低血糖。低血糖夜間高發(fā)可能與患者治療方式、睡前進(jìn)食不足有關(guān)。無癥狀低血糖不易發(fā)現(xiàn)，往往搶救不及時(shí)，容易對患者健康造成嚴(yán)重?fù)p害甚至導(dǎo)致死亡。

3.3 低血糖相關(guān)因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，性別、年齡、BMI、HbA1c等是低血糖的危險(xiǎn)因素，與樓娟亞等[8]的研究結(jié)果相近。男性低血糖發(fā)生率高于女性，這可能與男性患者多有不良生活方式有關(guān)，如吸煙、酗酒；年齡越大的患者越易發(fā)生低血糖，老年人的神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)性差，應(yīng)激能力減退，加之老年患者往往病程較長，胰島功能損壞嚴(yán)重，胰高血糖素對低血糖的反應(yīng)性降低[9]。劉智勇[10]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，年齡大的女性患者的低血糖發(fā)生率更高，性別和年齡與低血糖之間存在一定的相關(guān)性，BMI低者更易發(fā)生低血糖，HbA1c值越大者血糖波動(dòng)越頻繁，往往高血糖、低血糖交替出現(xiàn)，這是由于血糖控制不佳造成的。HbA1c達(dá)標(biāo)（HbA1c≤7%）的少數(shù)患者也會(huì)出現(xiàn)低血糖，HbA1c值只能反映平均的血糖變化，部分研究提出不同的糖化水平血糖波動(dòng)度存在差異[11-12]，需進(jìn)一步探討。血糖波動(dòng)關(guān)系到糖尿病的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，根據(jù)對血糖強(qiáng)化治療的研究發(fā)現(xiàn)，血糖強(qiáng)化治療程度越強(qiáng)低血糖的發(fā)生率反而越高[12]。

綜上所述，CGMS能夠24 h反饋T2DM患者低血糖情況，尤其是無癥狀低血糖，彌補(bǔ)了指尖血糖和HbA1c檢測在時(shí)間上的延遲和疏漏，在臨床治療和護(hù)理中發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。

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