李 嬋，陳 楠（天津市兒童醫(yī)院檢驗科，天津300400）

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥形勢日趨嚴(yán)峻。國家也加強了對抗菌藥物的使用和耐藥菌的監(jiān)測。然而，由于細(xì)菌和抗菌藥物之間的互相關(guān)系，不同地區(qū)及同一地區(qū)不同醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性也有所差異。因而，及時了解本院的細(xì)菌耐藥情況對合理指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。本文對本院2012—2016年5年間的主要病原菌構(gòu)成及其耐藥趨勢進(jìn)行分析，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高經(jīng)驗用藥的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2012—2016年本院檢驗科細(xì)菌室從各科患兒的痰液、尿液、膿液、血液、分泌物、腦脊液等標(biāo)本中分離的病原菌。

1.2 菌株鑒定與藥敏試驗 采用法國生物梅里埃的VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定及重要細(xì)菌的藥敏試驗。鑒定卡片：革蘭陰性菌鑒定卡-GN（lot：2410052403）、革蘭陽性菌鑒定卡-GP（lot：2420204103）、酵母菌鑒定卡-YST（lot：2430114103）、嗜血桿菌鑒定卡-NH（lot：2450267403）；藥敏卡片：革蘭陰性桿菌藥敏卡-GN-67（lot：5870187203）和 XN-04（lot：1370145203）、革蘭 陽 性球菌藥敏卡-GP-67（lot：1320193103）和 GP-68（lot：1330187403）。質(zhì)控菌株：銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC29213、陰溝腸桿菌ATCC700323、肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌ATCC49247、克柔假絲酵母菌ATCC6258。

1.3 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布情況2012—2016年本院共分離菌株18 636株，每年居首位的均為大腸埃希菌。菌株分布情況見表1。

表1 2012—2016年臨床分離病原菌分布情況[株（%）]

2.2 主要病原菌耐藥情況

2.2.1 2012—2016年大腸埃希菌耐藥情況2012—2016年居首位的耐藥菌為大腸埃希菌，其對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率幾乎都在50.0%以上，對大部分頭孢類抗菌藥物耐藥率達(dá)到50.0%以上，而對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率均在10.0%以下。見表2。

表2 2012—2016年大腸埃希菌耐藥情況（%）

2.2.2 2012—2016年肺炎克雷伯菌耐藥情況 肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物哌拉西林耐藥率較氨芐西林較低，而對氨芐西林近5年耐藥率均達(dá)80.0%以上，對碳青霉烯類抗菌藥物2016年耐藥率達(dá)20.0%。見表3。

表3 2012-2016年肺炎克雷伯菌耐藥情況（%）

2.2.3 2012—2016年金黃色葡萄球菌耐藥情況 金黃色葡萄球菌對青霉素G、紅霉素耐藥率均在67.4%以上，對苯唑西林耐藥率在13.5%～26.8%，對萬古霉素和利奈唑胺只在2014年出現(xiàn)0.3%和0.6%的耐藥率。見表4。

表4 2012—2016年金黃色葡萄球菌耐藥情況（%）

2.2.4 2012—2016年屎腸球菌耐藥情況 未收集到2012年屎腸球菌數(shù)據(jù)，因而只比對2013—2016年4年的耐藥情況。屎腸球菌對青霉素和紅霉素G耐藥率在87.0%～95.7%，對萬古霉素耐藥率在0.8%～1.6%，而對利奈唑胺耐藥率在0.4%～2.1%。見表5。

表5 2012—2016年屎腸球菌耐藥情況（%）

2.2.5 2012—2016年肺炎鏈球菌耐藥情況 肺炎鏈球菌對第二代頭孢類抗菌藥物的頭孢呋辛耐藥率在79.1%以上，對第三代頭孢類抗菌藥物的頭孢噻肟耐藥率則在20.4%～27.7%，對紅霉素和克林霉素耐藥均達(dá)95.6%以上，5年未出現(xiàn)對萬古霉素耐藥的肺炎鏈球菌。見表6。

表6 2012—2016年肺炎鏈球菌耐藥情況（%）

3 討 論

本研究數(shù)據(jù)顯示，近5年來，分離病原菌中革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，與有關(guān)報道中的革蘭陰性菌為主且對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率逐年升高相一致[1-2]。而革蘭陽性菌以屎腸球菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主，其中屎腸球菌居革蘭陽性球菌占比的第一位，與張春等[3]報道的金黃色葡萄球菌為第一位有所不同。

大腸埃希菌是本院患兒社區(qū)獲得性感染的主要病原菌，與相關(guān)報道結(jié)果一致[4]。該菌為重要的條件致病菌，主要分布在尿液和痰液中[5]。本研究結(jié)果中，分離的大腸埃希菌對頭孢唑啉、頭孢曲松和頭孢呋辛的耐藥率均在50.0%以上，對比5年的數(shù)據(jù)，2012—2015年呈下降趨勢，但2016年又有上升跡象。大腸埃希菌對頭孢他啶和氨曲南的耐藥率在2012—2015呈逐年下降趨勢，但2016年有輕微回升。大腸埃希菌對作為三線用藥的頭孢吡肟的耐藥率則逐年下降，在2016年下降到15.0%；與沈繼錄等[6]的研究中大腸埃希菌對頭孢類抗菌藥物耐藥率逐年上升不一致，說明本院在頭孢類抗菌藥物的使用上已經(jīng)有所警惕。而大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均在10.0%以下，但5年來耐藥率呈上升的趨勢，且耐藥率已高于相關(guān)報道[7]，應(yīng)引起臨床注意。

肺炎克雷伯菌是革蘭陰性桿菌中僅次于大腸埃希菌的主要病原菌，分析本院5年的數(shù)據(jù)顯示，該菌對頭孢類和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥率雖然仍大部分在25.0%以上，但總體呈下降趨勢，耐藥率逐步得到控制。但該菌對碳青霉烯類的美羅培南和亞胺培南耐藥率則逐年上升，并且在2016年均達(dá)到了20.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于相關(guān)報道[8]，如此高比例的肺炎克雷伯菌的耐碳青霉烯類腸桿菌是以往報道[9]中所沒有的，提示臨床碳青霉烯類藥物的使用應(yīng)得到嚴(yán)格控制。

肺炎鏈球菌是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原菌，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的病原體主要是肺炎鏈球菌，在東亞及太平洋地區(qū)的病死率大約為24%[10]，同時國內(nèi)相關(guān)報道也指出肺炎鏈球菌為兒童下呼吸道感染的主要病原菌[11]。而臨床上分離出的肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類等常規(guī)抗菌藥物的耐藥性不斷增強，成為現(xiàn)今世界范圍內(nèi)的難題[12]。分析本院肺炎鏈球菌的耐藥情況，其對頭孢類的耐藥性與其他地區(qū)報道相符[13]，5年數(shù)據(jù)基本持平；該菌對大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素及克林霉素、四環(huán)素耐藥率均超過90.0%，說明臨床已不能將這3種藥作為經(jīng)驗用藥來治療肺炎鏈球菌感染。而在相關(guān)報道中，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率呈逐年下降趨勢，在2015年達(dá)到10.0%以下[11]，但2016年又有所回升，應(yīng)引起重視。

本研究數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌耐藥性目前有所控制，其對萬古霉素和利奈咗胺僅在2014年出現(xiàn)0.6%和0.3%的耐藥率，對替加環(huán)素5年無一耐藥，對青霉素的耐藥也有所控制。但值得引起注意的是，該菌對苯唑西林耐藥率在2012—2015年逐年上升，2015年達(dá)到28.0%，已高于其他地區(qū)兒童檢出情況（23.2%）[8]，但較胡付品等[14]研究中該菌對苯唑西林的耐藥率（44.6%）要低。

本院分離的屎腸球菌主要來源于尿路感染和菌群失調(diào)患者的糞便中。由于2012年屎腸球菌數(shù)據(jù)的缺如，對比近4年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其對氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，以及青霉素的耐藥率逐年上升，耐萬古霉素腸球菌已得到控制，呈下降趨勢。

抗菌藥物的不斷使用是造成耐藥菌出現(xiàn)的主要原因。因此，臨床上要嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇最有效、經(jīng)濟(jì)的抗菌藥物，在有效治療的同時減少耐藥菌株的產(chǎn)生。不同地區(qū)和年齡層次的患兒常見菌的耐藥情況有一定的差異，因而了解和掌握本地區(qū)同層次患者常見病原菌感染與耐藥情況，合理分析，對臨床醫(yī)生合理、規(guī)范使用抗菌藥物具有重要意義。

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