周逸雪，林 英（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶402160）

子宮動脈栓塞（UAE）是一種有效且微創(chuàng)的血管性介入技術(shù)，其已普遍應用于產(chǎn)后出血、兇險性前置胎盤、子宮瘢痕部位妊娠、子宮肌瘤等婦產(chǎn)科疾病的治療，但栓塞子宮動脈的同時是否會出現(xiàn)非靶向栓塞卵巢動脈，從而使卵巢功能受影響尚不明確[1-2]。本研究采用Cochrane Meta分析的方法，對建庫至2017年5月31日關(guān)于UAE對子宮肌瘤患者卵巢功能影響的文獻進行檢索和評價，以期根據(jù)現(xiàn)有的研究資料回答UAE是否會影響卵巢功能，為其臨床應用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索PubMed、Conchrane Library、Embase、OVID、CNKI、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于UAE治療子宮肌瘤的隨機對照試驗、前瞻性研究、病例對照研究。中文檢索詞包括“Meta分析”“子宮動脈栓塞”“子宮肌瘤”“卵巢功能”“卵巢儲備”“卵巢衰竭”等。英文檢索詞包括“hysteromyoma”“uterine fibroids”“uterine myoma”“uterine leiomyomas”“myoma of uterus”“uterine artery embolization”“artery embolization，uterine”“artery embolizations，Uterine”“Embolizations，Uterine artery”“uterine artery embolizations”“ovarian function”“ovary function”“ovarian fuction”“ovarian reserve”“ovarian failure”等。檢索時間為建庫至2017年5月31日。對有關(guān)文獻的參考文獻進行進一步檢索以提高查全率。

1.2 文獻納入及排除標準 納入標準：所有關(guān)于UAE術(shù)治療子宮肌瘤的前瞻性研究、隨機對照試驗、病例對照研究，語種不限，地域不限。排除標準：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期的子宮肌瘤患者。

1.3 療效判定指標 主要指標：UAE術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)后及子宮切除術(shù)后3、6個月的血清卵泡刺激素（FSH）水平。

1.4 質(zhì)量評價 2名研究人員對收集到的文獻各自進行挑選。瀏覽文獻的標題、摘要及全文，選出符合制定標準的文獻，雙方核查，遇到分歧進行討論解決，若不能達成一致則求助第3名研究人員。采用“Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚評價標準、紐卡斯爾-渥太華量表”對納入文獻進行質(zhì)量評價。

1.5 數(shù)據(jù)提取 2名研究者分別提取納入研究的數(shù)據(jù)，然后核對，若數(shù)據(jù)不完整，盡量與該研究的通信作者聯(lián)系取得相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用Review Mannager 5.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。首先進行數(shù)據(jù)異質(zhì)性檢驗（Q檢驗），檢驗水準P=0.10。固定效應模型用于納入研究具有同質(zhì)性（P≥0.10，I2≤50%），隨機效應模型用于納入研究具有異質(zhì)性（P＞0.10，I2＞50%）。若納入研究出現(xiàn)異質(zhì)性，先要分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，若經(jīng)處理仍存在異質(zhì)性，可采用隨機效應模型。對連續(xù)性變量可選擇均數(shù)差（MD）或標準化均數(shù)差（SMD）及其95%可信區(qū)間（95%CI）作為合并統(tǒng)計量。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索出文獻257篇，剔除重復發(fā)表文獻10篇，通過閱讀題目和摘要，剔除非相關(guān)文獻、綜述、Meta分析和個案報道189篇，進一步閱讀全文，剔除中文文獻、回顧性研究、提取不出數(shù)據(jù)的文獻52篇，最終納入6篇文獻，共522例患者。所納入的6篇文獻中，有3篇存在報告偏倚高風險，3篇存在隨訪偏倚高風險；5篇為高質(zhì)量，1篇為低質(zhì)量。納入文獻基本資料見表1。

表1 納入文獻基本資料（±s）

表1 納入文獻基本資料（±s）

納入研究HEALEY等[3]HOVSEPIAN等[4]HEHENKAMP等[5]MARA等[6]羅紅艷等[7]楊黛蒂[8]年份2004 2006 2007 2008 2014 2017研究設(shè)計病例對照研究隊列研究隨機對照隨機對照病例對照研究病例對照研究病例數(shù)（n/n）68/16 31/21 75/81 58/62 66/40 16/16年齡（歲）44.9±3.8/43.7±5.6 41.8±4.8/37.7±4.9 44.6±4.8/45.4±4.2 32.4/32.0 37.8±4.2/37.8±4.2 38.8±3.0/39.1±3.3術(shù)前FSH（U/L）8.9±0.7/10.4±1.8 5.8±9.6/5.2±4.0 6.0/8.5 6.98±2.90/6.73±1.90 6.98±1.23/7.05±1.53 6.95±1.50/5.00±1.49

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后3個月 被納入的研究中有3篇測量了子宮動脈栓塞術(shù)后及子宮切除術(shù)后3個月患者的FSH水平，共142例患者。進行統(tǒng)計量合并，異質(zhì)性檢驗表明納入研究具異質(zhì)性（P=0.02，I2=74%），采用隨機效應模型進行統(tǒng)計量合并，差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.01，95%CI-2.56～2.58，P=0.99）。見圖 1。

圖1 UAE組與子宮切除組術(shù)后3個月FSH水平比較森林圖

2.2.2 術(shù)后6個月

2.2.2.1 子宮切除術(shù)后6個月 被納入研究的文獻中有4篇測量了UAE術(shù)后及子宮切除術(shù)后6個月的FSH水平，對其進行統(tǒng)計量合并，共402例患者，異質(zhì)性檢驗表明納入研究存在異質(zhì)性（P＞0.01，I2=97%），采用隨機效應模型進行統(tǒng)計量合并，差異無統(tǒng)計學意義（MD=-2.34，95%CI-3.08～1.82，P=0.12）。見圖 2。

圖2 UAE組與子宮切除組術(shù)后6個月FSH水平比較的循證醫(yī)學森林圖

2.2.2.2 子宮肌瘤剔除術(shù)后6個月 被納入的研究中有2篇測量了UAE術(shù)后及子宮肌瘤剔除術(shù)后6個月的FSH值。對其進行統(tǒng)計量合并，共143例患者，異質(zhì)性檢驗表明納入研究無異質(zhì)性（P=0.24，I2=27%），固定效應模型進行統(tǒng)計量合并，差異無統(tǒng)計學意義（MD=2.01，95%CI-0.10～4.12，P=0.06）。見圖 3。

圖3 UAE組與子宮肌瘤剔除組術(shù)后6個月FSH水平比較森林圖

3 討 論

本Meta分析納入研究6篇，共522例子宮肌瘤患者。從UAE術(shù)后3、6個月的FSH水平評價UAE對卵巢功能的影響，認為UAE會使子宮肌瘤患者血清FSH在短期內(nèi)略微升高，但與子宮肌瘤剔除、子宮切除術(shù)對患者血清FSH水平的影響相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因此認為，UAE在短期內(nèi)對卵巢功能的影響甚微，是一種有效且安全的治療方式，在產(chǎn)后出血、子宮瘢痕部位妊娠、兇險性前置胎盤、子宮肌瘤、子宮腺肌病等婦產(chǎn)科疾病的治療中值得推廣。這也與RASHID等[9]、楊文亮等[10]的研究結(jié)果相符。

UAE是指經(jīng)影像設(shè)備的引導，將導管導絲經(jīng)股動脈插至子宮動脈后注入栓塞劑，靶向栓塞子宮動脈，從而治療某些疾病的一種微創(chuàng)技術(shù)。有研究表明，因存在子宮動脈-卵巢動脈吻合支[11-12]，從理論上來講，卵巢動脈的非靶向栓塞可能是UAE術(shù)中子宮動脈內(nèi)的栓塞劑通過子宮動脈-卵巢動脈吻合支進入了卵巢動脈。這在一定程度上解釋了本Meta分析的結(jié)果。有文獻報道，7%的女性在UAE術(shù)后1年內(nèi)閉經(jīng)，這些女性絕大部分均在45歲以上[13]。有研究認為，對于生育年齡的女性來說，UAE術(shù)后卵巢儲備功能降低，對于具有生育要求的子宮肌瘤患者選擇UAE術(shù)需慎重[14]。但也有研究認為，UAE術(shù)后大多數(shù)患者的血清FSH水平無明顯變動，但這種現(xiàn)象多見于40歲以下的女性[15]。

本Meta結(jié)果結(jié)果顯示，UAE術(shù)后3個月子宮肌瘤患者的FSH水平較子宮切除術(shù)后3個月升高，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.99）。這些納入研究存在顯著的異質(zhì)性（P=0.02，I2=74%）。在 HEALEY 等[3]的研究中，選擇子宮切除的患者術(shù)前FSH為（10.4±1.8）U/L，由此不能排除此研究中混入了卵巢功能減退的子宮肌瘤患者，因此認為異質(zhì)性的產(chǎn)生可能是由這篇研究造成的。

本Meta分析結(jié)果顯示，UAE術(shù)后6個月子宮肌瘤患者的FSH水平較子宮切除術(shù)后6個月升高，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.12）。這些研究存在顯著異質(zhì)性（P＞0.10，I2=97%）。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HEHENKAMP等[5]、羅紅艷等[7]、楊黛蒂[8]的研究數(shù)據(jù)與其他研究差異較大，通過敏感性分析，去除這3篇研究，對其他的研究進行統(tǒng)計量合并并無異質(zhì)性產(chǎn)生。因此，本研究認為該異質(zhì)性的產(chǎn)生是由這3篇研究造成的，而造成異質(zhì)性的原因可能是納入研究存在測量偏倚。

本Meta分析結(jié)果還顯示，UAE術(shù)后6個月子宮肌瘤患者的FSH水平較子宮肌瘤剔除術(shù)后6個月升高，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.06）。這些研究無異質(zhì)性產(chǎn)生（P=0.24，I2=27%）。

本Meta分析所納入的6篇文獻中，3篇為病例對照研究，2篇為隨機對照試驗，1篇為隊列研究。因此，這些研究存在選擇性偏倚的可能，所以本研究并不能排除患者年齡等基本情況對研究結(jié)果造成的影響。因患者及家屬具有知情同意權(quán)，需了解治療方案及相關(guān)風險，簽署相關(guān)醫(yī)療文書，因此，所有的研究均不能做到盲法，存在實施偏倚，但本研究的結(jié)局指標是客觀的，判定結(jié)局不受盲法缺失的影響。因血清FSH水平受卵巢周期的影響，在卵巢周期的不同時間點檢測血清FSH水平會有明顯差異，但6篇研究均未明確指出血清FSH水平測定在卵巢周期的第幾天，因此，這些研究可能存在較大的測量偏倚。另外，6篇研究均未對UAE術(shù)后血清FSH水平進行長時間隨訪、報道，因此可能存在隨訪偏倚及報道偏倚。本研究均采用已發(fā)表的文獻，缺乏灰色文獻（如未發(fā)表的文獻等），使該研究結(jié)果存在一定程度的發(fā)表偏倚。目前，國外對于UAE對卵巢功能影響的研究主要以病例報道、回顧性及前瞻性研究為主，關(guān)于UAE對卵巢功能影響的隨機對照試驗較少，本研究能夠納入研究的樣本量及質(zhì)量較低，對結(jié)果可能存在一定的影響。

本Meta分析納入文獻的時間跨度為2004—2017年，受試者均為子宮肌瘤患者，出現(xiàn)這種偏倚的主要原因可能是UAE雖已用于產(chǎn)后出血、子宮瘢痕部位妊娠、前置胎盤、子宮肌瘤等婦產(chǎn)科疾病，但有關(guān)UAE對卵巢功能影響的研究及報道較少。由于受納入研究數(shù)量、質(zhì)量及隨訪時限所限，UAE對子宮肌瘤患者卵巢功能的影響需更多設(shè)計良好、多中心、大樣本的隨機對照試驗來證實。

[1]BERKANE N，MOUTAFOFF-BORIE C.Impact of previous uterine artery embolization on fertility[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2010，22（3）：242-247.

[2]李從青，張慶龍.子宮動脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科中的應用現(xiàn)狀及進展[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（11）：1973-1974.

[3]HEALEY S，BUZAGLO K，SETI L，et al.Ovarian function after uterine artery embolization and hysterectomy[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11（3）：348-352.

[4]HOVSEPIAN DM，RATTS VS，RODRIGUEZ M，et al.A prospective comparison of the impact of uterine artery embolization，myomectomy，and hysterectomy on ovarian function[J].J Vasc Interv Radiol，2006，17（7）：1111-1115.

[5]HEHENKAMP WJ，VOLKERS NA，BROEKMANS FJ，et al.Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization：a randomized comparison with hysterectomy[J].Hum Reprod，2007，22（7）：1996-2005.

[6]MARA M，MASKOVA J，F(xiàn)UCIKOVA ZK，et al.Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31（1）：73-85.

[7]羅紅艷，張艷珍.子宮動脈栓塞術(shù)和子宮切除術(shù)對子宮肌瘤患者卵巢功能的影響研究[J].腫瘤學雜志，2014，20（5）：432-434.

[8]楊黛蒂.超選擇子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤對卵巢功能的影響[J].中外醫(yī)學研究，2017，15（14）：32-33.

[9]RASHID S，KHAUND A，MURRAY LS，et al.The effects of uterine artery embolisation and surgical treatment on ovarian function in women with uterine fibroids[J].BJOG，2010，117（8）：985-989.

[10]楊文亮，左坤.子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的Meta分析[J].腫瘤，2015，35：895-904.

[11]歐陽振波，劉曉宇.卵巢動脈對子宮肌瘤動脈栓塞療效及預后的影響[J].介入放射學雜志，2014，23（10）：929-932.

[12]KIM HS，TSAI J，LEE JM，et al.Effects of utero-ovarian anastomoses on basal follicle-stimulating hormone level change after uterine artery embolization with tris-acryl gelatin microspheres[J].J Vasc Interv Radiol，2006，17（6）：965-971.

[13]CZUCZWAR P，STEPNIAK A，WRONA W，et al.The influence of uterine artery embolisation on ovarian reserve，fertility，and pregnancy outcomes：a review of literature[J].Prz Menopauzalny，2016，15（4）：205-209.

[14]ARTHUR R，KACHURA J，LIU G，et al.Laparoscopic myomectomy versus uterine artery embolization：long-term impact on markers of ovarian reserve[J].J Obstet Gynaecol Can，2014，36（3）：240-247.

[15]TROPEANO G，DI STASI C，AMOROSO S，et al.Long-term effects of uterine fibroid embolization on ovarian reserve：a prospective cohort study[J].Fertil Steril，2010，94（6）：2296-2300.