周逸雪，林 英（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶402160）

子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）是一種有效且微創(chuàng)的血管性介入技術(shù)，其已普遍應(yīng)用于產(chǎn)后出血、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、子宮瘢痕部位妊娠、子宮肌瘤等婦產(chǎn)科疾病的治療，但栓塞子宮動(dòng)脈的同時(shí)是否會(huì)出現(xiàn)非靶向栓塞卵巢動(dòng)脈，從而使卵巢功能受影響尚不明確[1-2]。本研究采用Cochrane Meta分析的方法，對(duì)建庫(kù)至2017年5月31日關(guān)于UAE對(duì)子宮肌瘤患者卵巢功能影響的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和評(píng)價(jià)，以期根據(jù)現(xiàn)有的研究資料回答UAE是否會(huì)影響卵巢功能，為其臨床應(yīng)用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Conchrane Library、Embase、OVID、CNKI、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于UAE治療子宮肌瘤的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、前瞻性研究、病例對(duì)照研究。中文檢索詞包括“Meta分析”“子宮動(dòng)脈栓塞”“子宮肌瘤”“卵巢功能”“卵巢儲(chǔ)備”“卵巢衰竭”等。英文檢索詞包括“hysteromyoma”“uterine fibroids”“uterine myoma”“uterine leiomyomas”“myoma of uterus”“uterine artery embolization”“artery embolization，uterine”“artery embolizations，Uterine”“Embolizations，Uterine artery”“uterine artery embolizations”“ovarian function”“ovary function”“ovarian fuction”“ovarian reserve”“ovarian failure”等。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年5月31日。對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索以提高查全率。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有關(guān)于UAE術(shù)治療子宮肌瘤的前瞻性研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照研究，語(yǔ)種不限，地域不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期的子宮肌瘤患者。

1.3 療效判定指標(biāo) 主要指標(biāo)：UAE術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)后及子宮切除術(shù)后3、6個(gè)月的血清卵泡刺激素（FSH）水平。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究人員對(duì)收集到的文獻(xiàn)各自進(jìn)行挑選。瀏覽文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要及全文，選出符合制定標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，雙方核查，遇到分歧進(jìn)行討論解決，若不能達(dá)成一致則求助第3名研究人員。采用“Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、紐卡斯?fàn)?渥太華量表”對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 數(shù)據(jù)提取 2名研究者分別提取納入研究的數(shù)據(jù)，然后核對(duì)，若數(shù)據(jù)不完整，盡量與該研究的通信作者聯(lián)系取得相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Review Mannager 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先進(jìn)行數(shù)據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)（Q檢驗(yàn)），檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.10。固定效應(yīng)模型用于納入研究具有同質(zhì)性（P≥0.10，I2≤50%），隨機(jī)效應(yīng)模型用于納入研究具有異質(zhì)性（P＞0.10，I2＞50%）。若納入研究出現(xiàn)異質(zhì)性，先要分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，若經(jīng)處理仍存在異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)連續(xù)性變量可選擇均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%可信區(qū)間（95%CI）作為合并統(tǒng)計(jì)量。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索出文獻(xiàn)257篇，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)10篇，通過(guò)閱讀題目和摘要，剔除非相關(guān)文獻(xiàn)、綜述、Meta分析和個(gè)案報(bào)道189篇，進(jìn)一步閱讀全文，剔除中文文獻(xiàn)、回顧性研究、提取不出數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)52篇，最終納入6篇文獻(xiàn)，共522例患者。所納入的6篇文獻(xiàn)中，有3篇存在報(bào)告偏倚高風(fēng)險(xiǎn)，3篇存在隨訪偏倚高風(fēng)險(xiǎn)；5篇為高質(zhì)量，1篇為低質(zhì)量。納入文獻(xiàn)基本資料見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料（±s）

表1 納入文獻(xiàn)基本資料（±s）

納入研究HEALEY等[3]HOVSEPIAN等[4]HEHENKAMP等[5]MARA等[6]羅紅艷等[7]楊黛蒂[8]年份2004 2006 2007 2008 2014 2017研究設(shè)計(jì)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隨機(jī)對(duì)照隨機(jī)對(duì)照病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究病例數(shù)（n/n）68/16 31/21 75/81 58/62 66/40 16/16年齡（歲）44.9±3.8/43.7±5.6 41.8±4.8/37.7±4.9 44.6±4.8/45.4±4.2 32.4/32.0 37.8±4.2/37.8±4.2 38.8±3.0/39.1±3.3術(shù)前FSH（U/L）8.9±0.7/10.4±1.8 5.8±9.6/5.2±4.0 6.0/8.5 6.98±2.90/6.73±1.90 6.98±1.23/7.05±1.53 6.95±1.50/5.00±1.49

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后3個(gè)月 被納入的研究中有3篇測(cè)量了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后及子宮切除術(shù)后3個(gè)月患者的FSH水平，共142例患者。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明納入研究具異質(zhì)性（P=0.02，I2=74%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.01，95%CI-2.56～2.58，P=0.99）。見(jiàn)圖 1。

圖1 UAE組與子宮切除組術(shù)后3個(gè)月FSH水平比較森林圖

2.2.2 術(shù)后6個(gè)月

2.2.2.1 子宮切除術(shù)后6個(gè)月 被納入研究的文獻(xiàn)中有4篇測(cè)量了UAE術(shù)后及子宮切除術(shù)后6個(gè)月的FSH水平，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，共402例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明納入研究存在異質(zhì)性（P＞0.01，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-2.34，95%CI-3.08～1.82，P=0.12）。見(jiàn)圖 2。

圖2 UAE組與子宮切除組術(shù)后6個(gè)月FSH水平比較的循證醫(yī)學(xué)森林圖

2.2.2.2 子宮肌瘤剔除術(shù)后6個(gè)月 被納入的研究中有2篇測(cè)量了UAE術(shù)后及子宮肌瘤剔除術(shù)后6個(gè)月的FSH值。對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，共143例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明納入研究無(wú)異質(zhì)性（P=0.24，I2=27%），固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=2.01，95%CI-0.10～4.12，P=0.06）。見(jiàn)圖 3。

圖3 UAE組與子宮肌瘤剔除組術(shù)后6個(gè)月FSH水平比較森林圖

3 討 論

本Meta分析納入研究6篇，共522例子宮肌瘤患者。從UAE術(shù)后3、6個(gè)月的FSH水平評(píng)價(jià)UAE對(duì)卵巢功能的影響，認(rèn)為UAE會(huì)使子宮肌瘤患者血清FSH在短期內(nèi)略微升高，但與子宮肌瘤剔除、子宮切除術(shù)對(duì)患者血清FSH水平的影響相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此認(rèn)為，UAE在短期內(nèi)對(duì)卵巢功能的影響甚微，是一種有效且安全的治療方式，在產(chǎn)后出血、子宮瘢痕部位妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、子宮肌瘤、子宮腺肌病等婦產(chǎn)科疾病的治療中值得推廣。這也與RASHID等[9]、楊文亮等[10]的研究結(jié)果相符。

UAE是指經(jīng)影像設(shè)備的引導(dǎo)，將導(dǎo)管導(dǎo)絲經(jīng)股動(dòng)脈插至子宮動(dòng)脈后注入栓塞劑，靶向栓塞子宮動(dòng)脈，從而治療某些疾病的一種微創(chuàng)技術(shù)。有研究表明，因存在子宮動(dòng)脈-卵巢動(dòng)脈吻合支[11-12]，從理論上來(lái)講，卵巢動(dòng)脈的非靶向栓塞可能是UAE術(shù)中子宮動(dòng)脈內(nèi)的栓塞劑通過(guò)子宮動(dòng)脈-卵巢動(dòng)脈吻合支進(jìn)入了卵巢動(dòng)脈。這在一定程度上解釋了本Meta分析的結(jié)果。有文獻(xiàn)報(bào)道，7%的女性在UAE術(shù)后1年內(nèi)閉經(jīng)，這些女性絕大部分均在45歲以上[13]。有研究認(rèn)為，對(duì)于生育年齡的女性來(lái)說(shuō)，UAE術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能降低，對(duì)于具有生育要求的子宮肌瘤患者選擇UAE術(shù)需慎重[14]。但也有研究認(rèn)為，UAE術(shù)后大多數(shù)患者的血清FSH水平無(wú)明顯變動(dòng)，但這種現(xiàn)象多見(jiàn)于40歲以下的女性[15]。

本Meta結(jié)果結(jié)果顯示，UAE術(shù)后3個(gè)月子宮肌瘤患者的FSH水平較子宮切除術(shù)后3個(gè)月升高，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.99）。這些納入研究存在顯著的異質(zhì)性（P=0.02，I2=74%）。在 HEALEY 等[3]的研究中，選擇子宮切除的患者術(shù)前FSH為（10.4±1.8）U/L，由此不能排除此研究中混入了卵巢功能減退的子宮肌瘤患者，因此認(rèn)為異質(zhì)性的產(chǎn)生可能是由這篇研究造成的。

本Meta分析結(jié)果顯示，UAE術(shù)后6個(gè)月子宮肌瘤患者的FSH水平較子宮切除術(shù)后6個(gè)月升高，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.12）。這些研究存在顯著異質(zhì)性（P＞0.10，I2=97%）。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HEHENKAMP等[5]、羅紅艷等[7]、楊黛蒂[8]的研究數(shù)據(jù)與其他研究差異較大，通過(guò)敏感性分析，去除這3篇研究，對(duì)其他的研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并并無(wú)異質(zhì)性產(chǎn)生。因此，本研究認(rèn)為該異質(zhì)性的產(chǎn)生是由這3篇研究造成的，而造成異質(zhì)性的原因可能是納入研究存在測(cè)量偏倚。

本Meta分析結(jié)果還顯示，UAE術(shù)后6個(gè)月子宮肌瘤患者的FSH水平較子宮肌瘤剔除術(shù)后6個(gè)月升高，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。這些研究無(wú)異質(zhì)性產(chǎn)生（P=0.24，I2=27%）。

本Meta分析所納入的6篇文獻(xiàn)中，3篇為病例對(duì)照研究，2篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1篇為隊(duì)列研究。因此，這些研究存在選擇性偏倚的可能，所以本研究并不能排除患者年齡等基本情況對(duì)研究結(jié)果造成的影響。因患者及家屬具有知情同意權(quán)，需了解治療方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，因此，所有的研究均不能做到盲法，存在實(shí)施偏倚，但本研究的結(jié)局指標(biāo)是客觀的，判定結(jié)局不受盲法缺失的影響。因血清FSH水平受卵巢周期的影響，在卵巢周期的不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)血清FSH水平會(huì)有明顯差異，但6篇研究均未明確指出血清FSH水平測(cè)定在卵巢周期的第幾天，因此，這些研究可能存在較大的測(cè)量偏倚。另外，6篇研究均未對(duì)UAE術(shù)后血清FSH水平進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪、報(bào)道，因此可能存在隨訪偏倚及報(bào)道偏倚。本研究均采用已發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)（如未發(fā)表的文獻(xiàn)等），使該研究結(jié)果存在一定程度的發(fā)表偏倚。目前，國(guó)外對(duì)于UAE對(duì)卵巢功能影響的研究主要以病例報(bào)道、回顧性及前瞻性研究為主，關(guān)于UAE對(duì)卵巢功能影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，本研究能夠納入研究的樣本量及質(zhì)量較低，對(duì)結(jié)果可能存在一定的影響。

本Meta分析納入文獻(xiàn)的時(shí)間跨度為2004—2017年，受試者均為子宮肌瘤患者，出現(xiàn)這種偏倚的主要原因可能是UAE雖已用于產(chǎn)后出血、子宮瘢痕部位妊娠、前置胎盤(pán)、子宮肌瘤等婦產(chǎn)科疾病，但有關(guān)UAE對(duì)卵巢功能影響的研究及報(bào)道較少。由于受納入研究數(shù)量、質(zhì)量及隨訪時(shí)限所限，UAE對(duì)子宮肌瘤患者卵巢功能的影響需更多設(shè)計(jì)良好、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

[1]BERKANE N，MOUTAFOFF-BORIE C.Impact of previous uterine artery embolization on fertility[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2010，22（3）：242-247.

[2]李從青，張慶龍.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（11）：1973-1974.

[3]HEALEY S，BUZAGLO K，SETI L，et al.Ovarian function after uterine artery embolization and hysterectomy[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11（3）：348-352.

[4]HOVSEPIAN DM，RATTS VS，RODRIGUEZ M，et al.A prospective comparison of the impact of uterine artery embolization，myomectomy，and hysterectomy on ovarian function[J].J Vasc Interv Radiol，2006，17（7）：1111-1115.

[5]HEHENKAMP WJ，VOLKERS NA，BROEKMANS FJ，et al.Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization：a randomized comparison with hysterectomy[J].Hum Reprod，2007，22（7）：1996-2005.

[6]MARA M，MASKOVA J，F(xiàn)UCIKOVA ZK，et al.Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31（1）：73-85.

[7]羅紅艷，張艷珍.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和子宮切除術(shù)對(duì)子宮肌瘤患者卵巢功能的影響研究[J].腫瘤學(xué)雜志，2014，20（5）：432-434.

[8]楊黛蒂.超選擇子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤對(duì)卵巢功能的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（14）：32-33.

[9]RASHID S，KHAUND A，MURRAY LS，et al.The effects of uterine artery embolisation and surgical treatment on ovarian function in women with uterine fibroids[J].BJOG，2010，117（8）：985-989.

[10]楊文亮，左坤.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的Meta分析[J].腫瘤，2015，35：895-904.

[11]歐陽(yáng)振波，劉曉宇.卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞療效及預(yù)后的影響[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（10）：929-932.

[12]KIM HS，TSAI J，LEE JM，et al.Effects of utero-ovarian anastomoses on basal follicle-stimulating hormone level change after uterine artery embolization with tris-acryl gelatin microspheres[J].J Vasc Interv Radiol，2006，17（6）：965-971.

[13]CZUCZWAR P，STEPNIAK A，WRONA W，et al.The influence of uterine artery embolisation on ovarian reserve，fertility，and pregnancy outcomes：a review of literature[J].Prz Menopauzalny，2016，15（4）：205-209.

[14]ARTHUR R，KACHURA J，LIU G，et al.Laparoscopic myomectomy versus uterine artery embolization：long-term impact on markers of ovarian reserve[J].J Obstet Gynaecol Can，2014，36（3）：240-247.

[15]TROPEANO G，DI STASI C，AMOROSO S，et al.Long-term effects of uterine fibroid embolization on ovarian reserve：a prospective cohort study[J].Fertil Steril，2010，94（6）：2296-2300.