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        子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)子宮肌瘤患者卵巢功能影響的Meta分析

        2018-04-13 02:28:30周逸雪重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦產(chǎn)科重慶402160
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2018年7期
        關(guān)鍵詞:肌瘤異質(zhì)性栓塞

        周逸雪,林 英(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶402160)

        子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)是一種有效且微創(chuàng)的血管性介入技術(shù),其已普遍應(yīng)用于產(chǎn)后出血、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮瘢痕部位妊娠、子宮肌瘤等婦產(chǎn)科疾病的治療,但栓塞子宮動(dòng)脈的同時(shí)是否會(huì)出現(xiàn)非靶向栓塞卵巢動(dòng)脈,從而使卵巢功能受影響尚不明確[1-2]。本研究采用Cochrane Meta分析的方法,對(duì)建庫(kù)至2017年5月31日關(guān)于UAE對(duì)子宮肌瘤患者卵巢功能影響的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和評(píng)價(jià),以期根據(jù)現(xiàn)有的研究資料回答UAE是否會(huì)影響卵巢功能,為其臨床應(yīng)用提供證據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Conchrane Library、Embase、OVID、CNKI、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于UAE治療子宮肌瘤的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、前瞻性研究、病例對(duì)照研究。中文檢索詞包括“Meta分析”“子宮動(dòng)脈栓塞”“子宮肌瘤”“卵巢功能”“卵巢儲(chǔ)備”“卵巢衰竭”等。英文檢索詞包括“hysteromyoma”“uterine fibroids”“uterine myoma”“uterine leiomyomas”“myoma of uterus”“uterine artery embolization”“artery embolization,uterine”“artery embolizations,Uterine”“Embolizations,Uterine artery”“uterine artery embolizations”“ovarian function”“ovary function”“ovarian fuction”“ovarian reserve”“ovarian failure”等。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年5月31日。對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索以提高查全率。

        1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):所有關(guān)于UAE術(shù)治療子宮肌瘤的前瞻性研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照研究,語(yǔ)種不限,地域不限。排除標(biāo)準(zhǔn):圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期的子宮肌瘤患者。

        1.3 療效判定指標(biāo) 主要指標(biāo):UAE術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)后及子宮切除術(shù)后3、6個(gè)月的血清卵泡刺激素(FSH)水平。

        1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究人員對(duì)收集到的文獻(xiàn)各自進(jìn)行挑選。瀏覽文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要及全文,選出符合制定標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),雙方核查,遇到分歧進(jìn)行討論解決,若不能達(dá)成一致則求助第3名研究人員。采用“Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、紐卡斯?fàn)?渥太華量表”對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

        1.5 數(shù)據(jù)提取 2名研究者分別提取納入研究的數(shù)據(jù),然后核對(duì),若數(shù)據(jù)不完整,盡量與該研究的通信作者聯(lián)系取得相關(guān)數(shù)據(jù)。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Review Mannager 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先進(jìn)行數(shù)據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)(Q檢驗(yàn)),檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.10。固定效應(yīng)模型用于納入研究具有同質(zhì)性(P≥0.10,I2≤50%),隨機(jī)效應(yīng)模型用于納入研究具有異質(zhì)性(P>0.10,I2>50%)。若納入研究出現(xiàn)異質(zhì)性,先要分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因,若經(jīng)處理仍存在異質(zhì)性,可采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)連續(xù)性變量可選擇均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)作為合并統(tǒng)計(jì)量。

        2 結(jié) 果

        2.1 檢索結(jié)果 共檢索出文獻(xiàn)257篇,剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)10篇,通過(guò)閱讀題目和摘要,剔除非相關(guān)文獻(xiàn)、綜述、Meta分析和個(gè)案報(bào)道189篇,進(jìn)一步閱讀全文,剔除中文文獻(xiàn)、回顧性研究、提取不出數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)52篇,最終納入6篇文獻(xiàn),共522例患者。所納入的6篇文獻(xiàn)中,有3篇存在報(bào)告偏倚高風(fēng)險(xiǎn),3篇存在隨訪偏倚高風(fēng)險(xiǎn);5篇為高質(zhì)量,1篇為低質(zhì)量。納入文獻(xiàn)基本資料見(jiàn)表1。

        表1 納入文獻(xiàn)基本資料(±s)

        表1 納入文獻(xiàn)基本資料(±s)

        納入研究HEALEY等[3]HOVSEPIAN等[4]HEHENKAMP等[5]MARA等[6]羅紅艷等[7]楊黛蒂[8]年份2004 2006 2007 2008 2014 2017研究設(shè)計(jì)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隨機(jī)對(duì)照隨機(jī)對(duì)照病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究病例數(shù)(n/n)68/16 31/21 75/81 58/62 66/40 16/16年齡(歲)44.9±3.8/43.7±5.6 41.8±4.8/37.7±4.9 44.6±4.8/45.4±4.2 32.4/32.0 37.8±4.2/37.8±4.2 38.8±3.0/39.1±3.3術(shù)前FSH(U/L)8.9±0.7/10.4±1.8 5.8±9.6/5.2±4.0 6.0/8.5 6.98±2.90/6.73±1.90 6.98±1.23/7.05±1.53 6.95±1.50/5.00±1.49

        2.2 Meta分析結(jié)果

        2.2.1 術(shù)后3個(gè)月 被納入的研究中有3篇測(cè)量了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后及子宮切除術(shù)后3個(gè)月患者的FSH水平,共142例患者。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明納入研究具異質(zhì)性(P=0.02,I2=74%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.01,95%CI-2.56~2.58,P=0.99)。見(jiàn)圖 1。

        圖1 UAE組與子宮切除組術(shù)后3個(gè)月FSH水平比較森林圖

        2.2.2 術(shù)后6個(gè)月

        2.2.2.1 子宮切除術(shù)后6個(gè)月 被納入研究的文獻(xiàn)中有4篇測(cè)量了UAE術(shù)后及子宮切除術(shù)后6個(gè)月的FSH水平,對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并,共402例患者,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明納入研究存在異質(zhì)性(P>0.01,I2=97%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.34,95%CI-3.08~1.82,P=0.12)。見(jiàn)圖 2。

        圖2 UAE組與子宮切除組術(shù)后6個(gè)月FSH水平比較的循證醫(yī)學(xué)森林圖

        2.2.2.2 子宮肌瘤剔除術(shù)后6個(gè)月 被納入的研究中有2篇測(cè)量了UAE術(shù)后及子宮肌瘤剔除術(shù)后6個(gè)月的FSH值。對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并,共143例患者,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明納入研究無(wú)異質(zhì)性(P=0.24,I2=27%),固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=2.01,95%CI-0.10~4.12,P=0.06)。見(jiàn)圖 3。

        圖3 UAE組與子宮肌瘤剔除組術(shù)后6個(gè)月FSH水平比較森林圖

        3 討 論

        本Meta分析納入研究6篇,共522例子宮肌瘤患者。從UAE術(shù)后3、6個(gè)月的FSH水平評(píng)價(jià)UAE對(duì)卵巢功能的影響,認(rèn)為UAE會(huì)使子宮肌瘤患者血清FSH在短期內(nèi)略微升高,但與子宮肌瘤剔除、子宮切除術(shù)對(duì)患者血清FSH水平的影響相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此認(rèn)為,UAE在短期內(nèi)對(duì)卵巢功能的影響甚微,是一種有效且安全的治療方式,在產(chǎn)后出血、子宮瘢痕部位妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮肌瘤、子宮腺肌病等婦產(chǎn)科疾病的治療中值得推廣。這也與RASHID等[9]、楊文亮等[10]的研究結(jié)果相符。

        UAE是指經(jīng)影像設(shè)備的引導(dǎo),將導(dǎo)管導(dǎo)絲經(jīng)股動(dòng)脈插至子宮動(dòng)脈后注入栓塞劑,靶向栓塞子宮動(dòng)脈,從而治療某些疾病的一種微創(chuàng)技術(shù)。有研究表明,因存在子宮動(dòng)脈-卵巢動(dòng)脈吻合支[11-12],從理論上來(lái)講,卵巢動(dòng)脈的非靶向栓塞可能是UAE術(shù)中子宮動(dòng)脈內(nèi)的栓塞劑通過(guò)子宮動(dòng)脈-卵巢動(dòng)脈吻合支進(jìn)入了卵巢動(dòng)脈。這在一定程度上解釋了本Meta分析的結(jié)果。有文獻(xiàn)報(bào)道,7%的女性在UAE術(shù)后1年內(nèi)閉經(jīng),這些女性絕大部分均在45歲以上[13]。有研究認(rèn)為,對(duì)于生育年齡的女性來(lái)說(shuō),UAE術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能降低,對(duì)于具有生育要求的子宮肌瘤患者選擇UAE術(shù)需慎重[14]。但也有研究認(rèn)為,UAE術(shù)后大多數(shù)患者的血清FSH水平無(wú)明顯變動(dòng),但這種現(xiàn)象多見(jiàn)于40歲以下的女性[15]。

        本Meta結(jié)果結(jié)果顯示,UAE術(shù)后3個(gè)月子宮肌瘤患者的FSH水平較子宮切除術(shù)后3個(gè)月升高,但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.99)。這些納入研究存在顯著的異質(zhì)性(P=0.02,I2=74%)。在 HEALEY 等[3]的研究中,選擇子宮切除的患者術(shù)前FSH為(10.4±1.8)U/L,由此不能排除此研究中混入了卵巢功能減退的子宮肌瘤患者,因此認(rèn)為異質(zhì)性的產(chǎn)生可能是由這篇研究造成的。

        本Meta分析結(jié)果顯示,UAE術(shù)后6個(gè)月子宮肌瘤患者的FSH水平較子宮切除術(shù)后6個(gè)月升高,但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)。這些研究存在顯著異質(zhì)性(P>0.10,I2=97%)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),HEHENKAMP等[5]、羅紅艷等[7]、楊黛蒂[8]的研究數(shù)據(jù)與其他研究差異較大,通過(guò)敏感性分析,去除這3篇研究,對(duì)其他的研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并并無(wú)異質(zhì)性產(chǎn)生。因此,本研究認(rèn)為該異質(zhì)性的產(chǎn)生是由這3篇研究造成的,而造成異質(zhì)性的原因可能是納入研究存在測(cè)量偏倚。

        本Meta分析結(jié)果還顯示,UAE術(shù)后6個(gè)月子宮肌瘤患者的FSH水平較子宮肌瘤剔除術(shù)后6個(gè)月升高,但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。這些研究無(wú)異質(zhì)性產(chǎn)生(P=0.24,I2=27%)。

        本Meta分析所納入的6篇文獻(xiàn)中,3篇為病例對(duì)照研究,2篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),1篇為隊(duì)列研究。因此,這些研究存在選擇性偏倚的可能,所以本研究并不能排除患者年齡等基本情況對(duì)研究結(jié)果造成的影響。因患者及家屬具有知情同意權(quán),需了解治療方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū),因此,所有的研究均不能做到盲法,存在實(shí)施偏倚,但本研究的結(jié)局指標(biāo)是客觀的,判定結(jié)局不受盲法缺失的影響。因血清FSH水平受卵巢周期的影響,在卵巢周期的不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)血清FSH水平會(huì)有明顯差異,但6篇研究均未明確指出血清FSH水平測(cè)定在卵巢周期的第幾天,因此,這些研究可能存在較大的測(cè)量偏倚。另外,6篇研究均未對(duì)UAE術(shù)后血清FSH水平進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪、報(bào)道,因此可能存在隨訪偏倚及報(bào)道偏倚。本研究均采用已發(fā)表的文獻(xiàn),缺乏灰色文獻(xiàn)(如未發(fā)表的文獻(xiàn)等),使該研究結(jié)果存在一定程度的發(fā)表偏倚。目前,國(guó)外對(duì)于UAE對(duì)卵巢功能影響的研究主要以病例報(bào)道、回顧性及前瞻性研究為主,關(guān)于UAE對(duì)卵巢功能影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少,本研究能夠納入研究的樣本量及質(zhì)量較低,對(duì)結(jié)果可能存在一定的影響。

        本Meta分析納入文獻(xiàn)的時(shí)間跨度為2004—2017年,受試者均為子宮肌瘤患者,出現(xiàn)這種偏倚的主要原因可能是UAE雖已用于產(chǎn)后出血、子宮瘢痕部位妊娠、前置胎盤、子宮肌瘤等婦產(chǎn)科疾病,但有關(guān)UAE對(duì)卵巢功能影響的研究及報(bào)道較少。由于受納入研究數(shù)量、質(zhì)量及隨訪時(shí)限所限,UAE對(duì)子宮肌瘤患者卵巢功能的影響需更多設(shè)計(jì)良好、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

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