凌偉明，李鴻飛，黃慶錄，莫 毓

（河池市人民醫(yī)院普通外科，廣西 河池 547000）

低位直腸癌是臨床上常見的一種消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率約占直腸癌總發(fā)病率的70%[1]。低位直腸癌是指腹膜返折以下的直腸出現(xiàn)的惡性腫瘤。進(jìn)行手術(shù)治療是臨床上治療低位直腸癌的常用方法。但因低位直腸癌患者的病灶常侵入其盆腔，其病灶部位的解剖關(guān)系復(fù)雜，進(jìn)行手術(shù)時難以徹底清除其病灶組織，從而容易導(dǎo)致其術(shù)后病情復(fù)發(fā)。由于低位直腸鄰近肛門括約肌，在對低位直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療時易損傷其肛門括約肌，從而可影響其控便、排便的功能。近年來，用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。此手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。筆者通過查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，對腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行以下綜述。

1 手術(shù)理論依據(jù)

直腸癌轉(zhuǎn)移以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部浸潤為主。多項研究指出，在癌栓將直腸癌患者腫瘤上方的淋巴管道堵塞后，癌細(xì)胞會向腫瘤的下方轉(zhuǎn)移[3-6]。直腸惡性腫瘤遠(yuǎn)端浸潤的距離與腫瘤的直徑、所在部位、臨床分期及病理類型等多種因素有關(guān)。目前臨床上對切除直腸惡性腫瘤遠(yuǎn)端腸管的長度尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為，切除腫瘤的同時切除腫瘤下方2.5cm的腸管可使約94%的直腸癌患者得到根治性治療[7]。大量的臨床研究證實，在切除直腸癌患者直腸腫瘤的同時切除其腫瘤下方2cm的腸管可有效地降低其病情的復(fù)發(fā)率[8-10]。

2 手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

進(jìn)行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證包括：1）患者腫瘤的活動度較大。2）患者腫瘤下緣至肛緣的距離≥5 cm。3）患者腫瘤的直徑≤2 cm。4）患者腫瘤的分化程度較高，且惡性程度較低。進(jìn)行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的禁忌證包括：1）患者存在肛門功能異常、腫瘤侵犯肛提肌等情況。2）患者合并有肛管鱗癌。3）患者合并有嚴(yán)重的心肝腎疾病、腹腔粘連或凝血功能障礙。

3 術(shù)式選擇

臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)低位直腸癌患者的實際情況為其選擇治療術(shù)式。目前臨床上常用的腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)主要包括：

3.1 腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)

腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)適合對腫瘤與齒狀線的距離＞5 cm、且無腫瘤浸潤情況的低位直腸癌患者進(jìn)行治療。此術(shù)式具有不易損傷患者的肛門括約肌、不影響其排便功能等優(yōu)點。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，用腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌的方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。沈薦等[11]研究發(fā)現(xiàn)，使用弧形切割吻合器對低位直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)可取得令人滿意的效果。

3.2 腹腔鏡低位直腸癌前切除+經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)

腹腔鏡低位直腸癌前切除+經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)適合對腫瘤中、高度分化、腫瘤直徑≤1/2腸管周徑或腫瘤直徑≤2 cm的低位直腸癌患者進(jìn)行治療。腫瘤遠(yuǎn)端腸管的處理是進(jìn)行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的難點之一。在對部分骨盆狹窄低位直腸癌患者的腫瘤進(jìn)行切除時，由于其盆底放置吻合器的空間不足，可導(dǎo)致其遠(yuǎn)端腸管切除的距離不足，甚至可導(dǎo)致其直腸遠(yuǎn)端破裂。在對低位直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡低位直腸癌前切除+經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)時，施術(shù)者會將直腸游離至肛提肌平面，用切割閉合器切斷腫瘤近端的腸管，并將腸管及腸系膜經(jīng)肛門拖出，然后對腫瘤進(jìn)行切除、對直腸和結(jié)腸進(jìn)行吻合處理[12]。

3.3 腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)

腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)適合對腫瘤未侵及肛門外括約肌、年齡≤65歲、無肛門功能異常的低位直腸癌患者進(jìn)行治療。在對低位直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)時，施術(shù)者會將其直腸游離至盆底水平面，在其腫瘤下緣的合適位置切開其肛管內(nèi)括約肌至肛門外括約肌。在將其直腸從肛門括約肌間向上游離至提肛肌后，對其腫瘤進(jìn)行常規(guī)的低位直腸前切除處理。有研究指出，采用腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)對低位直腸癌患者進(jìn)行治療的效果良好，能夠有效地保留其肛門的功能。

3.4 腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)

腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)保肛手術(shù)。此手術(shù)具有操作簡單、切除精度高、安全性高等優(yōu)點。蒙家興等[13]的研究結(jié)果顯示，用腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)對低位直腸癌患者進(jìn)行治療可有效地縮短其住院的時間，緩解其術(shù)后疼痛的癥狀，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的療效及安全性

張永康等[14]研究指出，用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的效果顯著，患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率較低。谷軍保等[15]研究指出，與采用傳統(tǒng)的開腹低位直腸癌根治術(shù)相比，用腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、不易影響患者的肛門功能、安全性高等優(yōu)點。劉彥[15]、田衍[17]、許輝[18]等的研究結(jié)果表明，用腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)治療低位直腸癌的效果顯著，可有效地降低患者術(shù)后肛門功能障礙的發(fā)生率，縮短其住院的時間。舒杰等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，用腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)對低位直腸癌患者進(jìn)行治療的效果顯著，能夠減少其術(shù)中的出血量，降低其術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)。王道榮等[20]研究指出，在采用腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)對低位直腸癌患者進(jìn)行治療后，需對其進(jìn)行“補胎試驗”，以確保其直腸吻合口處無張力，防止其發(fā)生術(shù)后吻合口瘺；對于存在發(fā)生術(shù)后吻合口瘺危險因素的患者，應(yīng)對其進(jìn)行預(yù)防性造口。

5 小結(jié)

用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的效果良好，能夠有效地降低患者術(shù)后肛門功能障礙的發(fā)生率。筆者認(rèn)為，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)在臨床上的應(yīng)用前景將越來越廣闊。

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