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        對腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進(jìn)展

        2018-04-12 19:24:12凌偉明李鴻飛黃慶錄
        當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2018年5期
        關(guān)鍵詞:保肛低位肛門

        凌偉明,李鴻飛,黃慶錄,莫 毓

        (河池市人民醫(yī)院普通外科,廣西 河池 547000)

        低位直腸癌是臨床上常見的一種消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率約占直腸癌總發(fā)病率的70%[1]。低位直腸癌是指腹膜返折以下的直腸出現(xiàn)的惡性腫瘤。進(jìn)行手術(shù)治療是臨床上治療低位直腸癌的常用方法。但因低位直腸癌患者的病灶常侵入其盆腔,其病灶部位的解剖關(guān)系復(fù)雜,進(jìn)行手術(shù)時難以徹底清除其病灶組織,從而容易導(dǎo)致其術(shù)后病情復(fù)發(fā)。由于低位直腸鄰近肛門括約肌,在對低位直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療時易損傷其肛門括約肌,從而可影響其控便、排便的功能。近年來,用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。此手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。筆者通過查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料,對腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行以下綜述。

        1 手術(shù)理論依據(jù)

        直腸癌轉(zhuǎn)移以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部浸潤為主。多項研究指出,在癌栓將直腸癌患者腫瘤上方的淋巴管道堵塞后,癌細(xì)胞會向腫瘤的下方轉(zhuǎn)移[3-6]。直腸惡性腫瘤遠(yuǎn)端浸潤的距離與腫瘤的直徑、所在部位、臨床分期及病理類型等多種因素有關(guān)。目前臨床上對切除直腸惡性腫瘤遠(yuǎn)端腸管的長度尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為,切除腫瘤的同時切除腫瘤下方2.5cm的腸管可使約94%的直腸癌患者得到根治性治療[7]。大量的臨床研究證實,在切除直腸癌患者直腸腫瘤的同時切除其腫瘤下方2cm的腸管可有效地降低其病情的復(fù)發(fā)率[8-10]。

        2 手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

        進(jìn)行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證包括:1)患者腫瘤的活動度較大。2)患者腫瘤下緣至肛緣的距離≥5 cm。3)患者腫瘤的直徑≤2 cm。4)患者腫瘤的分化程度較高,且惡性程度較低。進(jìn)行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的禁忌證包括:1)患者存在肛門功能異常、腫瘤侵犯肛提肌等情況。2)患者合并有肛管鱗癌。3)患者合并有嚴(yán)重的心肝腎疾病、腹腔粘連或凝血功能障礙。

        3 術(shù)式選擇

        臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)低位直腸癌患者的實際情況為其選擇治療術(shù)式。目前臨床上常用的腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)主要包括:

        3.1 腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)

        腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)適合對腫瘤與齒狀線的距離>5 cm、且無腫瘤浸潤情況的低位直腸癌患者進(jìn)行治療。此術(shù)式具有不易損傷患者的肛門括約肌、不影響其排便功能等優(yōu)點。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,用腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌的方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。沈薦等[11]研究發(fā)現(xiàn),使用弧形切割吻合器對低位直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)可取得令人滿意的效果。

        3.2 腹腔鏡低位直腸癌前切除+經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)

        腹腔鏡低位直腸癌前切除+經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)適合對腫瘤中、高度分化、腫瘤直徑≤1/2腸管周徑或腫瘤直徑≤2 cm的低位直腸癌患者進(jìn)行治療。腫瘤遠(yuǎn)端腸管的處理是進(jìn)行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的難點之一。在對部分骨盆狹窄低位直腸癌患者的腫瘤進(jìn)行切除時,由于其盆底放置吻合器的空間不足,可導(dǎo)致其遠(yuǎn)端腸管切除的距離不足,甚至可導(dǎo)致其直腸遠(yuǎn)端破裂。在對低位直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡低位直腸癌前切除+經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)時,施術(shù)者會將直腸游離至肛提肌平面,用切割閉合器切斷腫瘤近端的腸管,并將腸管及腸系膜經(jīng)肛門拖出,然后對腫瘤進(jìn)行切除、對直腸和結(jié)腸進(jìn)行吻合處理[12]。

        3.3 腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)

        腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)適合對腫瘤未侵及肛門外括約肌、年齡≤65歲、無肛門功能異常的低位直腸癌患者進(jìn)行治療。在對低位直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)時,施術(shù)者會將其直腸游離至盆底水平面,在其腫瘤下緣的合適位置切開其肛管內(nèi)括約肌至肛門外括約肌。在將其直腸從肛門括約肌間向上游離至提肛肌后,對其腫瘤進(jìn)行常規(guī)的低位直腸前切除處理。有研究指出,采用腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)對低位直腸癌患者進(jìn)行治療的效果良好,能夠有效地保留其肛門的功能。

        3.4 腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)

        腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)保肛手術(shù)。此手術(shù)具有操作簡單、切除精度高、安全性高等優(yōu)點。蒙家興等[13]的研究結(jié)果顯示,用腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)對低位直腸癌患者進(jìn)行治療可有效地縮短其住院的時間,緩解其術(shù)后疼痛的癥狀,降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

        4 用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的療效及安全性

        張永康等[14]研究指出,用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的效果顯著,患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率較低。谷軍保等[15]研究指出,與采用傳統(tǒng)的開腹低位直腸癌根治術(shù)相比,用腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、不易影響患者的肛門功能、安全性高等優(yōu)點。劉彥[15]、田衍[17]、許輝[18]等的研究結(jié)果表明,用腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)治療低位直腸癌的效果顯著,可有效地降低患者術(shù)后肛門功能障礙的發(fā)生率,縮短其住院的時間。舒杰等[19]研究發(fā)現(xiàn),與采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,用腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)對低位直腸癌患者進(jìn)行治療的效果顯著,能夠減少其術(shù)中的出血量,降低其術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率,促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)。王道榮等[20]研究指出,在采用腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)對低位直腸癌患者進(jìn)行治療后,需對其進(jìn)行“補胎試驗”,以確保其直腸吻合口處無張力,防止其發(fā)生術(shù)后吻合口瘺;對于存在發(fā)生術(shù)后吻合口瘺危險因素的患者,應(yīng)對其進(jìn)行預(yù)防性造口。

        5 小結(jié)

        用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的效果良好,能夠有效地降低患者術(shù)后肛門功能障礙的發(fā)生率。筆者認(rèn)為,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)在臨床上的應(yīng)用前景將越來越廣闊。

        參考文獻(xiàn)

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