凌偉明，李鴻飛，黃慶錄，莫 毓

（河池市人民醫(yī)院普通外科，廣西 河池 547000）

低位直腸癌是臨床上常見的一種消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率約占直腸癌總發(fā)病率的70%[1]。低位直腸癌是指腹膜返折以下的直腸出現(xiàn)的惡性腫瘤。進行手術(shù)治療是臨床上治療低位直腸癌的常用方法。但因低位直腸癌患者的病灶常侵入其盆腔，其病灶部位的解剖關(guān)系復雜，進行手術(shù)時難以徹底清除其病灶組織，從而容易導致其術(shù)后病情復發(fā)。由于低位直腸鄰近肛門括約肌，在對低位直腸癌患者進行手術(shù)治療時易損傷其肛門括約肌，從而可影響其控便、排便的功能。近年來，用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的方法在臨床上得到了廣泛的應用。此手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復快等優(yōu)點[2]。筆者通過查閱相關(guān)的文獻資料，對腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進展進行以下綜述。

1 手術(shù)理論依據(jù)

直腸癌轉(zhuǎn)移以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部浸潤為主。多項研究指出，在癌栓將直腸癌患者腫瘤上方的淋巴管道堵塞后，癌細胞會向腫瘤的下方轉(zhuǎn)移[3-6]。直腸惡性腫瘤遠端浸潤的距離與腫瘤的直徑、所在部位、臨床分期及病理類型等多種因素有關(guān)。目前臨床上對切除直腸惡性腫瘤遠端腸管的長度尚無定論。有學者認為，切除腫瘤的同時切除腫瘤下方2.5cm的腸管可使約94%的直腸癌患者得到根治性治療[7]。大量的臨床研究證實，在切除直腸癌患者直腸腫瘤的同時切除其腫瘤下方2cm的腸管可有效地降低其病情的復發(fā)率[8-10]。

2 手術(shù)的適應證及禁忌證

進行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的適應證包括：1）患者腫瘤的活動度較大。2）患者腫瘤下緣至肛緣的距離≥5 cm。3）患者腫瘤的直徑≤2 cm。4）患者腫瘤的分化程度較高，且惡性程度較低。進行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的禁忌證包括：1）患者存在肛門功能異常、腫瘤侵犯肛提肌等情況。2）患者合并有肛管鱗癌。3）患者合并有嚴重的心肝腎疾病、腹腔粘連或凝血功能障礙。

3 術(shù)式選擇

臨床醫(yī)生應根據(jù)低位直腸癌患者的實際情況為其選擇治療術(shù)式。目前臨床上常用的腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)主要包括：

3.1 腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)

腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)適合對腫瘤與齒狀線的距離＞5 cm、且無腫瘤浸潤情況的低位直腸癌患者進行治療。此術(shù)式具有不易損傷患者的肛門括約肌、不影響其排便功能等優(yōu)點。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，用腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)治療低位直腸癌的方法在臨床上得到了廣泛的應用。沈薦等[11]研究發(fā)現(xiàn)，使用弧形切割吻合器對低位直腸癌患者進行腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)可取得令人滿意的效果。

3.2 腹腔鏡低位直腸癌前切除+經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)

腹腔鏡低位直腸癌前切除+經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)適合對腫瘤中、高度分化、腫瘤直徑≤1/2腸管周徑或腫瘤直徑≤2 cm的低位直腸癌患者進行治療。腫瘤遠端腸管的處理是進行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的難點之一。在對部分骨盆狹窄低位直腸癌患者的腫瘤進行切除時，由于其盆底放置吻合器的空間不足，可導致其遠端腸管切除的距離不足，甚至可導致其直腸遠端破裂。在對低位直腸癌患者進行腹腔鏡低位直腸癌前切除+經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)時，施術(shù)者會將直腸游離至肛提肌平面，用切割閉合器切斷腫瘤近端的腸管，并將腸管及腸系膜經(jīng)肛門拖出，然后對腫瘤進行切除、對直腸和結(jié)腸進行吻合處理[12]。

3.3 腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)

腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)適合對腫瘤未侵及肛門外括約肌、年齡≤65歲、無肛門功能異常的低位直腸癌患者進行治療。在對低位直腸癌患者進行腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)時，施術(shù)者會將其直腸游離至盆底水平面，在其腫瘤下緣的合適位置切開其肛管內(nèi)括約肌至肛門外括約肌。在將其直腸從肛門括約肌間向上游離至提肛肌后，對其腫瘤進行常規(guī)的低位直腸前切除處理。有研究指出，采用腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)對低位直腸癌患者進行治療的效果良好，能夠有效地保留其肛門的功能。

3.4 腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)

腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)保肛手術(shù)。此手術(shù)具有操作簡單、切除精度高、安全性高等優(yōu)點。蒙家興等[13]的研究結(jié)果顯示，用腹腔鏡低位直腸前切除+經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)對低位直腸癌患者進行治療可有效地縮短其住院的時間，緩解其術(shù)后疼痛的癥狀，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的療效及安全性

張永康等[14]研究指出，用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的效果顯著，患者術(shù)后病情的復發(fā)率較低。谷軍保等[15]研究指出，與采用傳統(tǒng)的開腹低位直腸癌根治術(shù)相比，用腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復快、不易影響患者的肛門功能、安全性高等優(yōu)點。劉彥[15]、田衍[17]、許輝[18]等的研究結(jié)果表明，用腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)治療低位直腸癌的效果顯著，可有效地降低患者術(shù)后肛門功能障礙的發(fā)生率，縮短其住院的時間。舒杰等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，用腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)對低位直腸癌患者進行治療的效果顯著，能夠減少其術(shù)中的出血量，降低其術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，促進其胃腸功能的恢復。王道榮等[20]研究指出，在采用腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)對低位直腸癌患者進行治療后，需對其進行“補胎試驗”，以確保其直腸吻合口處無張力，防止其發(fā)生術(shù)后吻合口瘺；對于存在發(fā)生術(shù)后吻合口瘺危險因素的患者，應對其進行預防性造口。

5 小結(jié)

用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療低位直腸癌的效果良好，能夠有效地降低患者術(shù)后肛門功能障礙的發(fā)生率。筆者認為，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)在臨床上的應用前景將越來越廣闊。

參考文獻

[1] 李薇,于威,劉銅軍,等.臨時回腸造口在預防低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺中的應用價值[J].中華普通外科雜志,2016,31(1):64-65.

[2] 謝莉,朱平.全直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌的療效[J].中國老年學雜志,2014,34(7):1844-1845.

[3] Chi P,Huang S H,Lin H M,et al.Laparoscopic Transabdominal App roach Partial Inter-phincteric Resection for Low Rectal Cance r:Surgical Feasibility and Intermediate-Term Out-come[J].Annals of Surgical Oncology,2015,22(3):944.

[4] 周彤,張廣軍,劉作良,等.腹腔鏡與開腹經(jīng)括約肌間超低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床對照研究[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(6):565-569.

[5] 黃慶錄,李鴻飛.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(1):80-82.

[6] 劉剛,彭瑛,孫維佳,等.腹腔鏡全直腸系膜切除低位直腸癌保肛手術(shù)臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(9):935-938.

[7] 汪劉華,王道榮,魚海峰,等.腹腔鏡與開腹TME保肛術(shù)治療中低位直腸癌的對照研究[J].國際外科學雜志,2012,39(1):16-19.

[8] 應敏剛,葉青,黃峰.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)新進展[J].中國腫瘤臨床,2014,41(14):881-884.

[9] 李正剛,朱志強,張善家,等.經(jīng)肛門拖出式吻合技術(shù)在腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)中的應用[J].安徽醫(yī)科大學學報,2012,47(5):5 88-590.

[10] 池畔,陳致奮.低位直腸癌的腹腔鏡手術(shù)--內(nèi)括約肌切除術(shù)、Miles手術(shù)還是肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(8):750-754.

[11] 沈薦,李敏哲,杜燕夫,等.弧形切割吻合器在腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中的臨床應用[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(3):284-286.

[12] 朱軍,丁健華,趙克,等.腹腔鏡超低位直腸癌經(jīng)肛門外翻拖出切除吻合術(shù)的臨床分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(5):530-533.

[13] 蒙家興,林宏城.經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)在直腸肛門疾病中的應用[J].中華胃腸外科雜志,2015,35(5):423-426.

[14] 張永康,劉韻.腹腔鏡下直腸癌超低位保肛手術(shù)108例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(4):294-296.

[15] 谷軍保,鮑學斌,馬釗.腹腔鏡與開腹低位直腸癌根治術(shù)臨床療效對比研究[J].中國醫(yī)藥,2015,10(12):1789-1791.

[16] 劉彥,盧曉明,牛彥鋒,等.腹腔鏡經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應用[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(8):727-729.

[17] 田衍,羅華友.腹腔鏡下低位直腸癌手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的臨床療效[J].中國老年學雜志,2013,33(2):308-309.

[18] 許輝,周赤龍,李裕標,等.完全腹腔鏡下超低位直腸癌保肛根治術(shù)后直腸肛管功能對比分析[J].腫瘤研究與臨床,2014,26(3):175-177.

[19] 舒杰,吳雪松,王華,等.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)120例臨床分析[J].昆明醫(yī)科大學學報,2015,36(5):85-87.

[20] 王道榮,陳杰.腹腔鏡超低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的預防策略[J].國際外科學雜志,2013,40(7):437-439.