班潔虹

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化一科，廣西 欽州 535000）

胃靜脈曲張（Gastric vareces，GV）出血是肝硬化常見的并發(fā)癥，主要由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所致[1]。肝硬化患者發(fā)生急性GV出血的幾率較低，但在發(fā)病后其出血量較大，其病情難以得到控制。研究發(fā)現(xiàn)，與食管靜脈曲張出血患者相比，GV出血患者的病情更嚴重，病死率更高。對于存在GV出血高危因素的患者及已經(jīng)發(fā)生GV出血的患者，應及早對其進行積極的治療，以控制其病情的進展，提高其生存率[2]。近年來，內鏡療法在防治GV出血方面得到了推廣應用。但是，關于對GV出血患者進行內鏡治療的效果，目前尚缺乏充足的臨床研究數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學證據(jù)。本文主要就采用內鏡療法治療GV出血的臨床研究進展進行綜述。

1 GV的內鏡分型標準

GV可分為孤立性胃靜脈曲張（Isolated gastric varices，IGV）和胃食管靜脈曲張（Gastroesophageal varices，GOV）。IGV包括IGV1和IGV2。IGV1位于胃底，是胃底孤立性靜脈曲張。IGV2是位于十二指腸第一段任何部位及胃的異位靜脈曲張。GOV包括GOV1和GOV2。GOV1是指沿胃小彎分布、一直延伸至食管胃交界處以下的GOV。GOV2是指自胃食管交界處上方延伸至胃底的GOV。在臨床上，診斷GV的主要方法是進行胃鏡檢查。進行胃鏡檢查可對GV進行分級，明確患者病情的進展程度、病灶的面積、是否存在活動性出血、血栓、黏膜糜爛及紅色征等危險因素，為制定該病的治療方案提供參考依據(jù)。

2 GV出血的常規(guī)內鏡療法

在治療急性GV出血時可首選內鏡下注射組織黏合劑（主要為N-丁基-2氰基丙烯酸鹽、α-氰基丙烯酸酯等氰基丙烯酸酯）的方法。臨床實踐證實，采用內鏡下注射組織黏合劑法治療急性GV出血具有止血率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。曾慶貴等[3]為67例GV出血患者采用內鏡下注射組織黏合劑法進行治療，結果顯示，這些患者在術中均未出現(xiàn)出血難以控制的情況，在術后1周內均未發(fā)生再出血，其中有1例患者在術后3個月再次出現(xiàn)活動性出血。在這些患者中，有55.22%的患者在術后出現(xiàn)劍突下和上腹部不適的癥狀?？梢姡捎脙如R下注射組織黏合劑法對GV出血患者進行治療的安全性尚不能確定。張孝興等[4]在5年內為35例急性食管-胃底靜脈曲張破裂出血患兒采用內鏡下注射氰基丙烯酸酯法進行治療，結果顯示，這些患兒治療的總有效率高達95.6%，其中有1例患兒在術后出現(xiàn)腹部疼痛的癥狀，有4例患兒在術后再次發(fā)生食管-胃底靜脈曲張破裂出血，有2例患兒在術后病死（其死因分別為再次發(fā)生大出血、發(fā)生肝衰竭合并過敏性休克）。總的來說，采用內鏡下注射氰基丙烯酸酯法治療急性GV出血的效果較好，安全性較高。黃田葵[5]的研究證實，為胃底靜脈曲張患者采用內鏡下注射組織黏合劑法進行治療后的3個月內其止血的成功率為100%。與采用內鏡下注射硬化劑法或食管靜脈曲張?zhí)自g進行治療相比，為急性GV出血患者采用內鏡下注射組織黏合劑法進行治療后其止血的成功率較高。

在治療GOV出血時，可根據(jù)患者的病情為其選用以下的療法：1）內鏡下注射組織黏合劑法。2）內鏡下注射硬化劑法。3）內鏡下藥物注射法結合食管靜脈曲張?zhí)自g的序貫療法，治療方案是：先為患者采用內鏡下注射組織黏合劑法進行治療，再為其采用內鏡下注射硬化劑法或食管靜脈曲張?zhí)自g進行治療。在治療IGV出血時，可首選內鏡下注射組織黏合劑法或“三明治夾心法”。在實施“三明治夾心法”時向患者的靶靜脈中注入的介質包括高滲葡萄糖、碘化油及聚桂醇等。

在對GV出血患者進行內鏡治療失敗后，可酌情為其選用經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術（Percutaneous transhepiec varicesl embolization，PTVE）、逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞術（ballon occluded retrograde transvenouse obliteration，BRTO）或經(jīng)頸靜脈肝內門-體靜脈分流術（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）進行治療。

3 GV出血的其他內鏡療法

為GV出血患者采用內鏡下注射組織黏合劑法進行治療不會引起局部炎癥及血管纖維化等并發(fā)癥，可取得理想的止血效果，但不能治愈GV。在內鏡下為患者注射組織黏合劑的劑量若較小可引起心、腦、肺等器官栓塞，若在術后發(fā)生脫膠可導致大出血。因此，臨床醫(yī)師應積極探索治療GOV出血的新方法。

3.1 內鏡下曲張靜脈套扎術

內鏡下曲張靜脈套扎術是治療GV出血的重要方法。在對GV出血患者施行該手術時，可利用橡皮圈機械性結扎其曲張的靜脈，使其局部的胃黏膜發(fā)生缺血性壞死，并在其靜脈中形成血栓而使靜脈閉塞，進而可取得止血的效果。此療法具有操作簡單、安全性高、在術后遠期GV出血的復發(fā)率低等特點[6]。

3.2 內鏡下注射組織黏合劑聯(lián)合硬化劑法

GV出血具有發(fā)病血管的直徑大、出血迅速、出血量大等特點。研究發(fā)現(xiàn)，單獨應用內鏡下注射硬化劑法治療GV出血往往不能取得理想的止血效果，而且術后患者的再出血率較高。采用內鏡下注射組織黏合劑聯(lián)合硬化劑法治療GV出血則能取得理想的止血效果，并可消除GV。其原因在于，在曲張的靜脈中注射硬化劑對其產生的閉塞、致潰作用較弱，但可引發(fā)靜脈內炎癥反應、靜脈壁潰瘍、纖維化及血栓形成，進而可促進靜脈曲張的消退[7]。

3.3 內鏡下圈套結扎術

研究發(fā)現(xiàn)，采用內鏡下圈套結扎術（可配合使用內鏡下注射組織黏合劑及聚桂醇法）治療IGV1和GOV2能有效降低曲張靜脈的壓力，減少曲張靜脈中的血流量，降低術后異位栓塞的發(fā)生率[8]。

3.4 內鏡下注射凝血酶法

為GV出血患者采用內鏡下注射凝血酶法進行治療能將其曲張靜脈中的纖維蛋白原轉化為纖維凝塊，進而有效地阻斷局部的血流。目前，此療法的有效性和安全性尚有待進一步的臨床研究加以證實[9]。

3.5 內鏡下注射組織黏合劑（或硬化劑）聯(lián)合超聲內鏡引導下纖維線圈置入術

研究發(fā)現(xiàn)，對GV出血患者施行超聲內鏡引導下纖維線圈置入術后若在其曲張靜脈中注射硬化劑或組織膠，能有效提高其曲張靜脈的閉塞率，防止其再次發(fā)生GV出血。目前，此療法在臨床上尚未得到推廣應用[10]。

4 小結

對于存在出血高危因素的GV患者，應積極為其采取預防出血的藥物療法。對于GV出血患者，應在為其采取藥物療法的同時對其進行內鏡治療。內鏡療法在防治GV出血方面具有重要的臨床價值。臨床實踐證實，對GV出血患者進行內鏡治療后其病死率可顯著下降。內鏡下藥物注射法、內鏡曲張靜脈套扎術等均是臨床上常用的內鏡療法。在對GV出血患者進行治療的過程中應根據(jù)導致其出血的原因等情況為其制定個體化的治療方案，并應盡早對其實施內鏡治療。在對此病患者進行內鏡治療后應對其進行長期的藥物治療及隨訪，以防止其再次發(fā)生GV出血。將來，我們應積極研發(fā)新型的止血藥物，并改良在內鏡下為GV出血患者進行藥物治療的方案及控制其基礎疾病的方案，以提高治療GV出血的有效性和安全性。

參考文獻

[1] 鄭鸞鸞,柏明,韓國宏,等.肝硬化急性靜脈曲張出血的治療現(xiàn)狀[J].中華消化雜志,2015,35(2):136-137.

[2] 陳思如,何夕昆,李永仙,等.內鏡下組織膠治療胃靜脈曲張進展的評述[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2014,19(1):33-36.

[3] 曾慶貴,彭鵬,劉茂霞,等.內鏡下注射組織黏合劑治療胃靜脈曲張破裂出血67例分析[J].重慶醫(yī)學,2015,44(27):3853-3855.

[4] 張孝興,李倩,楊凱龍,等.經(jīng)內鏡注射氰基丙烯酸酯治療兒童急性食管-胃底靜脈曲張破裂出血的效果觀察[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(5):925-927.

[5] 黃田葵.內鏡下注射組織黏合劑治療64例胃底靜脈曲張的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(24):97-98.

[6] 張暉,進軍,左凡,等.內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g治療肝硬化食管靜脈曲張56例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,55(2):63-65.

[7] 謝雪.內鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療食道胃底靜脈曲張破裂出血的療效分析[J].醫(yī)學理論與實踐,2016,29(20):3492-3493.

[8] 郭召平,黃天生.食管靜脈曲張按需治療[C].全國中西醫(yī)結合消化系統(tǒng)疾病學術會議.2015.

[9] 馮凱祥,黃曉麗,楊培,等.魚肝油酸鈉、纖維蛋白原、凝血酶序貫治療胃底靜脈曲張出血[J].西南國防醫(yī)藥,2013,23(7):703-705.

[10] 牛桂軍,黃杰安.胃靜脈曲張出血內鏡治療進展[J].醫(yī)學研究雜志,2017,46(2):173-175.