趙曉燕

（常州市兒童醫(yī)院，江蘇常州 213000）

中心靜脈置管是經過皮膚直接自頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，延血管走向直至腔靜脈的插管。中心靜脈因其管徑粗、血流速度快、血流量大、插入導管長度相對短、穿刺成功率高，不受輸入液的濃度與pH值的限制、很快被血液稀釋，而不引起對血管壁的刺激，血管并發(fā)癥少等優(yōu)點，被應用于輸入靜脈營養(yǎng)，血管活性藥物，大量輸血補液及中心靜脈壓測定[1]。本組病例均為右頸內中心靜脈置管，術后入監(jiān)護室進行應用及護理現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

選取本院2016年1月至2017年10月收治的先天性心臟病手術患兒95例，其中，男51例，女44例，年齡4個月～7歲6個月，平均年齡1歲3個月，體重5.5～26 kg，平均體重10.2 kg，平均留置時間3 d。95例患兒均為手術前在氣靜全麻后，即刻經右頸內中心靜脈置管，采用的是聚酯纖維的雙腔硅膠管，一次穿刺置管兩條靜脈通路，主通道端口出口，主要用于測量中心靜脈壓，副通道為側孔出口，主要使用藥物，血管活性藥物（多巴胺，腎上腺素，去甲腎上腺素，硝普鈉等）。根據(jù)出現(xiàn)的不同癥狀采取針對性的精心護理，均無不良后果發(fā)生。

2 護理

2.1 一般護理

（1）導管固定：置管后均用縫線固定導管，3M透明敷料覆蓋穿刺部位，并將導管外露的其中一端距接口2～3 cm處用膠布高舉平臺固定與右側耳廓，進行二次固定。

（2）敷料的選擇和更換：采用3M透明敷料覆蓋穿刺部位，透明敷料至少七天換一次。穿刺部位出現(xiàn)出血或滲血，采用無菌小紗布或可吸收明膠海綿覆蓋穿刺點，外面覆蓋3M透明敷料，每48 h更換一次。當敷料出現(xiàn)松動、潮濕、污染時及時更換。[2]

（3）皮膚消毒液的選擇：本組患兒均選擇安多福0.5%PVP—Ⅰ消毒液。

（4）沖、封管：沖管液為生理鹽水，封管液為肝素鹽水，肝素液濃度（兒科患者建議1～10 U/mL）[3]，本組患兒均采用的肝素濃度為1 U/mL，進行沖封管。

2.2 針對性護理

（1）穿刺處滲血：發(fā)生滲血8例，手術當天即穿刺當日發(fā)生滲血，患兒躁動后滲血較多，根據(jù)醫(yī)囑適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理后，于更換敷料。更換敷料時在穿刺點皮膚出口處外敷可吸收明膠海綿壓迫，外面覆蓋3M透明敷料。可吸收明膠海綿干燥，有滲血外觀干燥，于48 h后再予更換敷料。如仍有較多的滲血則隨時更換。本組患兒有1例滲血較多，經上述方法處理效果不佳，評估后于拔管處理。

（2）腫脹：本組患兒中發(fā)生2例，分析原因：2例均為置管困難的患兒，在穿刺過程中有損傷，入科后發(fā)現(xiàn)患兒兩側頸部不對稱，穿刺側鎖骨上窩明顯高出，皮膚發(fā)白，觸診感覺局部組織緊繃感。發(fā)現(xiàn)后立即拔管處理。持續(xù)觀察與評估穿刺腫脹部位，包括皮膚顏色，溫度，感覺，腫脹范圍，并做好記錄。24 h后于50%硫酸鎂濕敷，經處理，在拔管后72 h腫脹完全消退。

（3）脫管：本組患兒發(fā)生2例脫管，分析原因：患兒躁動，使用約束不到位，在躁動的過程中導致中心靜脈導管部分滑出脫管；另一例，在更換敷料，患兒突然躁動，消毒皮膚的過程中導管滑脫。2例拔管按壓后予安多福消毒穿刺點處理。護理措施，置管期間，做好術后患兒的疼痛，鎮(zhèn)靜評分，及時與醫(yī)生溝通遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜處理，其次，在更換敷料時評估患兒配合度，必要時和醫(yī)生溝通更換敷料前適當鎮(zhèn)靜。高危風險導管，根據(jù)病情評估治療要求是否需要繼續(xù)保留，及早拔除。

（4）堵管：堵管原因，堵管為副通道側孔堵塞，單位時間內輸注液量過少，＜1 mL/h 患兒過度活動引起靜脈壓力過高導致，血液返流，在深靜脈置管內形成血栓，造成堵塞，因抽吸不能復通而拔管。護理措施，輸液過程中要隨時觀察導管是否通暢，輸液速度可根據(jù)用藥及病情調整，微量注射泵液量＜1 mL/h時適當增加液體量，發(fā)現(xiàn)血液反流及時沖管。本組患兒1例發(fā)生堵管，因抽吸不能復通而拔管。

（5）皮下氣腫，本組3例患兒于留置第二日發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，在胸骨上窩及鎖骨附近觸診皮下捻發(fā)感，本組患兒頸部相對粗短，合作性差，易哭鬧，導致至穿刺點周圍皮下氣腫，3例患兒行床邊胸部X片檢查，均無氣胸，縱隔氣腫，處理給予拔除導管，加強觀察處理，每班交接記錄，3例患兒三天后皮下氣腫消失。

3 結論與討論

經右頸內中心靜脈置管在術后應用的過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，每班交接，必須加強巡視，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，對保證安全的靜脈通路，特別是對于先心術后患兒的監(jiān)護尤為重要，護理質量提高能夠進一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，要求臨床工作者平時注重培養(yǎng)自己的慎獨精神和嚴肅認真、一絲不茍的工作作風，使護理新技術更好的應用于臨床[4]。

[1] 于衛(wèi)華.中心靜脈置管的臨床應用與護理進展.護理研究，2004，18（1）：21-23.

[2] 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：28.

[3] 鄭顯蘭.兒科危重癥護理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：409.

[4] 常艷琴，王志紅.小兒留置中心靜脈導管并發(fā)癥的護理體會，護士進修雜志，2009，24（16）：1525-1526.